截骨術(shù)在不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用

截骨術(shù)在不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用第1頁/共43頁

有人說我們運(yùn)動醫(yī)學(xué)的醫(yī)生“欺軟怕硬”,

我們主要做韌帶？如果我們僅僅看到這張X片，我們需要補(bǔ)充檢查?第2頁/共43頁獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)功能是由多因素決定的，以往對膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的治療僅僅局限于軟組織的修復(fù)，因而導(dǎo)致了令人失望的結(jié)果。關(guān)節(jié)力線可能與保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更重要？脛骨截骨術(shù)：慢性后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定合并內(nèi)翻畸形，以及作為ACL/PCL損傷的補(bǔ)充治療。第3頁/共43頁

病例分享CASE151歲，男性，因“下肢畸形24年”入院。患者24年前發(fā)生車禍，左下肢行走輕度跛行。X片示：脛骨上端骨折不愈合。膝關(guān)節(jié)過伸內(nèi)翻畸形，膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷。WBC,CRP,血沉正常。局部皮膚環(huán)狀疤痕，24年前車禍直接外傷，70%小腿環(huán)狀軟組織傷，輕度貼骨疤痕。神經(jīng)功能良好，肌力良好。第4頁/共43頁

?？撇轶w：局部皮膚環(huán)狀疤痕；lachman試驗（+），外翻應(yīng)力試驗（+），前抽屜試驗（+），后抽屜試驗（+/-）；膝關(guān)節(jié)反屈（+）；左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻；膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)反屈第5頁/共43頁

下肢全長第6頁/共43頁

術(shù)前DR后外側(cè)韌帶損傷證據(jù)脛骨前傾

脛骨后傾角（脛骨矢狀位力線）：增加脛骨后傾角能夠減少脛骨后移，并增加膝關(guān)節(jié)PCL缺失膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。第7頁/共43頁MRI術(shù)后補(bǔ)拍MR：ACL損傷，PCL鈣化，迂曲，慢性松弛。PCL仍存。第8頁/共43頁三向膝內(nèi)翻ACL缺如的膝關(guān)節(jié)中，內(nèi)翻不良會在先前已存在的內(nèi)翻畸形，進(jìn)展性內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙骨關(guān)節(jié)炎或者內(nèi)側(cè)半月板損傷的基礎(chǔ)上逐漸加重。單向膝內(nèi)翻（最好的脛骨截骨術(shù)的指征，效果好）雙向膝內(nèi)翻：內(nèi)翻+后外側(cè)的軟組織韌帶變松弛；三向膝內(nèi)翻：內(nèi)翻+外側(cè)韌帶松弛+過伸反曲畸形三向膝內(nèi)翻，重建ACL會承受更大的應(yīng)力，需要糾正力線后才做韌帶。部分病例伴發(fā)的PCL損傷也會加重膝關(guān)節(jié)的過伸畸形。From:NoyesFR,Higntibialostestomyandligmentreconstructionforvarusangulatedanteriorcruciateligment-deficientKneeAmJSportsMed.2000;28(3):282-96.第9頁/共43頁術(shù)前討論：24年骨不連的原因（沒有流膿，沒有感染）？本次治療的幾個目的？分期完成？如何糾正內(nèi)翻畸形？膝關(guān)節(jié)脛骨平臺slope?同時解決骨不連？第10頁/共43頁SLOPE的測量第11頁/共43頁切口選擇，內(nèi)外翻畸形糾正：

總結(jié)是否需要截腓骨取決于：截骨方式；調(diào)整角度的大??；長度；上脛腓關(guān)系第12頁/共43頁術(shù)中過伸糾正，平臺slope矯正：第13頁/共43頁以對側(cè)為準(zhǔn)，糾正后傾角：

第14頁/共43頁內(nèi)側(cè)開放截骨同時改變slope第15頁/共43頁術(shù)后DR：矯正slope前方張口，改變Slope第16頁/共43頁術(shù)后DR：內(nèi)翻矯正腓骨截斷后移至骨不連處植骨第17頁/共43頁術(shù)前術(shù)后比較

1月隨訪，足背背伸輕度受限；術(shù)后一周正常。石膏托固定？腓總神經(jīng)輕度受損？流程？繼續(xù)隨訪….

我自己親手腓骨截骨20余例，3例暫時性受損?；謴?fù)。

總結(jié)如果必須截腓骨：腓骨頭下15cm以上（中下1/3交界；斜行截骨線；短縮截骨；斷端接觸；第18頁/共43頁術(shù)前/術(shù)后比較：

1.過伸糾正

2.內(nèi)翻畸形糾正

3.膝關(guān)節(jié)脛骨平臺slope糾正

4.膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性立即明顯改善術(shù)后處理1.預(yù)防傷口感染，DVT。2.8周內(nèi)患肢不負(fù)重，8周后可依據(jù)X片觀察骨折愈合情況，改部分負(fù)重。第19頁/共43頁

病例分享CASE2男性，47歲，俄羅斯人。退役滑雪運(yùn)動員主訴：右膝前交叉韌帶重建術(shù)后反復(fù)腫痛半年余現(xiàn)病史：2012年4月無明顯誘因下開始出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)不適感，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，12年12月遂到俄羅斯當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為前交叉韌帶斷裂，行自體肌腱前交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后佩戴支具6周，逐漸功能恢復(fù)鍛煉，后無明顯外傷情況下反復(fù)出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，久行后為甚，輕度跛行，自覺右膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，當(dāng)年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行關(guān)節(jié)穿刺抽液4次。20年前車禍膝關(guān)節(jié)外傷史，當(dāng)時無明顯相關(guān)膝關(guān)節(jié)癥狀，未予系統(tǒng)診治，每年冬季參加冰球運(yùn)動。第20頁/共43頁輕度跛行，右膝關(guān)節(jié)活動度0-135度，與對此相同，輕度內(nèi)翻畸形；右膝關(guān)節(jié)浮髕試驗（+）、前內(nèi)側(cè)間隙壓痛（+）、前抽屜試驗（+）、后抽屜試驗（+-）、Lachman試驗（+）、外翻應(yīng)力試驗0度（-）、30度（+）、內(nèi)翻應(yīng)力試驗（-）；左側(cè)膝關(guān)節(jié)無明顯陽性體征。第21頁/共43頁輔助檢查內(nèi)側(cè)副韌帶損傷第22頁/共43頁第23頁/共43頁MR第24頁/共43頁診斷1.右膝前十字韌帶重建術(shù)后再斷裂（全部）2.右膝后十字韌帶損傷（部分）3.右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4.右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷5.右膝內(nèi)翻畸形6.膝關(guān)節(jié)DOA治療一期韌帶重建？一期截骨矯形，二期韌帶重建？第25頁/共43頁治療方案(TheOperationMethod)一期膝關(guān)節(jié)鏡檢查，脛骨高位截骨矯形，內(nèi)側(cè)副韌帶異體韌帶重建Thearthroscopicexaminationandtreatment,hightibialopenosteotmy,reconstructtheMCLusingallograftligament.6monthslatedepenonthesituationdecidewhethertoACLreconstruction第26頁/共43頁Arthroscopic第27頁/共43頁Arthroscopic第28頁/共43頁11mm=10度？第29頁/共43頁術(shù)中診斷1.右膝前十字韌帶重建術(shù)后斷裂（ACLinjury）2.右膝后十字韌帶II度損傷（PCLinjury）3.右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（MCLinjury）4.右膝關(guān)節(jié)軟骨II-III度損傷（Cartilageinjury）5.右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷（大部分partial）（Medialmenisciinjury）第30頁/共43頁第31頁/共43頁術(shù)后6周隨訪6月，步態(tài)改善，疼痛明顯減輕。暫時不做韌帶重建了。第32頁/共43頁骨性膝內(nèi)翻此病人原先的ACI重建很快失敗，膝內(nèi)翻超過3度，會增加移植物的張力。在考慮韌帶重建之前，應(yīng)該先處理膝內(nèi)翻。推薦：通過開式截骨治療超過3度以上的膝內(nèi)翻，待骨愈合后，再行韌帶重建。一些患者特別是要求較低者，可能對截骨術(shù)后的治療滿意，而不再要求韌帶重建。

From：JonathanP.Marsh等。第19章。Page：262。膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷.李箭主譯第33頁/共43頁內(nèi)側(cè)開式截骨+ACL重建膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)+骨性關(guān)節(jié)炎+ACL重建的研究第34頁/共43頁慢性ACL功能不全+內(nèi)翻畸形+關(guān)節(jié)炎1-3級，脛骨高位開式截骨+TCP墊塊不要鋼板病人年齡30-55歲，關(guān)節(jié)鏡，清創(chuàng)，微骨折，髁間窩成型，取自體韌帶，隧道及固定，開式截骨…….第35頁/共43頁結(jié)果：平均內(nèi)翻糾正9度

脛骨隧道進(jìn)針點(diǎn)第36頁/共43頁術(shù)中及術(shù)后X片第37頁/共43頁慢性松弛：后外側(cè)角+ACL+內(nèi)翻畸形第38頁/共43頁開式截骨+ACL重建第39頁/共43頁記?。阂话銇碚f，超過5度的內(nèi)翻膝，需要截骨，然后再韌帶處理。第40頁/共43頁ACL+后外側(cè)結(jié)構(gòu)慢性不穩(wěn)流程第41頁