心力衰竭修改后

心力衰竭修改后第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四一、HF的定義二、類型三、病因四、病理生理第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四一、定義心力衰竭是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血流灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四二、類型（一）左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭（二）急性和慢性心力衰竭（三）收縮性和舒張性心力衰竭（四）心力衰竭的分期與分級第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四（一）左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭1、左心衰竭由左心室代償功能不全所致，以肺循環(huán)淤血為特征，臨床上較為常見。2、單純右心衰竭主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。3、左心衰竭后肺動脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，右心衰竭繼之出現(xiàn)，即為全心衰竭。第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四（二）急性和慢性心力衰竭1、急性心衰：因急性的嚴(yán)重心肌損害、心律失常或突然加重的心臟負(fù)荷，使心功能正常或處于代償期的心臟在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭或慢性心衰急劇惡化。2、慢性心衰：為一個緩慢發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚等情況。第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四（三）收縮性和舒張性心力衰竭1、收縮性心力衰竭：收縮功能障礙，心排血量下降并有循環(huán)淤血的表現(xiàn)，臨床上常見。2、舒張性心力衰竭：心室主動舒張功能障礙或心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙所導(dǎo)致。單純舒張心力衰竭少見，可見于冠心病和高血壓性心臟病心功能不全早期，嚴(yán)重者見于限制型心肌病、肥厚型心肌病等。第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四（四）心力衰竭的分期1、前心衰階段：存在心衰的高危因素，但目前無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（體征）。2、前臨床心衰階段：無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病。3、臨床心衰階段：既往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。4、難治性終末期心衰階段：患者雖經(jīng)嚴(yán)格優(yōu)化內(nèi)科治療，但休息時仍有癥狀，常伴有心源性惡液質(zhì)，需反復(fù)長期住院治療。第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四（五）心力衰竭的分級I級：心臟病患者日?；顒硬皇芟拗疲话慊顒硬灰鸱α?、呼吸困難等心衰癥狀。II級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀。III級：心臟病患者體力活動明顯受限，低于平時一般活動即引起心衰癥狀。IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也引起心衰癥狀，活動后加重。第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四6分鐘步行試驗要求患者在平直走廊里盡快行走，測定6分鐘的步行距離。<150m為重度心衰；150-450m為中度心衰；>450m為輕度心衰。第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四三、心力衰竭的病因（一）基本原因主要病因是原發(fā)性心肌損害和心臟長期容量和（或）壓力負(fù)荷過重導(dǎo)致心肌功能由代償最終發(fā)展為失代償。1、原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血、心肌梗死心肌炎和心肌?。翰《拘孕募⊙?、原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病心肌代謝障礙性疾病：糖尿病心肌病、心肌淀粉樣變、甲亢性心肌病等。第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四

2、心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。心肌代償性肥厚以克服增高的阻力，保證射血量，久之終致心肌結(jié)構(gòu)、功能改變發(fā)生改變而失代償。第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于心臟瓣膜關(guān)閉不全，血流反流及左、右心或動、靜脈分流性先天性心血管病。此外，伴有全身循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、圍生期心肌病等，心臟的容量負(fù)荷增加。早期心室腔代償性擴(kuò)大，心肌收縮功能尚能代償，但心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變超過一定限度后即出現(xiàn)失代償表現(xiàn)。第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四（二）誘因感染心律失常血容量增加過度體力消耗或情緒激動治療不當(dāng)原發(fā)心臟病變加重或并發(fā)其他疾病第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)慢性心力衰竭（CHF）

一、流行病學(xué)二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查四、診斷及鑒別診斷五、治療第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四一、流行病學(xué)

CHF是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因，是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一。據(jù)我國2003年的抽樣調(diào)查，成人心衰患病率為0.9%；發(fā)達(dá)國家心衰患病率約為1%-2%，每年發(fā)病率約為0.5%-1%。隨著年齡的增加，心衰患病率迅速增加，70歲以上人群患病率更上升至10%以上。心力衰竭患者4年死亡率達(dá)50%，嚴(yán)重心衰患者1年死亡率高達(dá)50%。第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四其主要病因為冠心病、高血壓病，據(jù)2005年對我國17個地區(qū)的CHF病因病因調(diào)查，冠心病占57.1%居首位，高血壓病占30.4%。風(fēng)濕性心臟病雖在病因構(gòu)成中的比例已趨下降，但瓣膜性心臟病仍不可忽視。同時，慢性肺心病和高原性心臟病在我國也具有一定的地域高發(fā)性。第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四二、臨床表現(xiàn)左心衰：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。右心衰：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征。第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四左心衰癥狀呼吸困難：

1）勞力性呼吸困難：①體力活動時機體需氧增加，但衰竭的左心不能提供相應(yīng)的心輸出量，機體缺氧加劇，CO2潴留，刺激呼吸中樞產(chǎn)生。②體力活動時，心率加快，舒張期縮短，一方面冠脈灌流不足，加劇心肌缺氧，另一方面左室充盈減少，加重肺淤血。氣急”癥狀。③體力活動時，回心血量增多，肺淤血加重。肺順應(yīng)性降低，通氣作功增大，病人感到呼吸困難。第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四2）端坐呼吸：心衰病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取端坐或半臥體位以減輕呼吸困難的狀態(tài)。臥位時回心血量增加，左心衰竭使左室舒張末期壓力增高，從而肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓進(jìn)一步升高，引起間質(zhì)性肺水腫，降低肺順應(yīng)性，增加呼吸阻力而加重呼吸困難。

第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：是心衰早期的表現(xiàn)。患者入睡后因突感氣悶被驚醒，在端坐咳嗽后緩解。其發(fā)生機制與臥床后間質(zhì)液體重吸收和回心血量增加、睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，使小支氣管痙攣及臥位時膈肌抬高，肺活量減少等因素有關(guān)。4）急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展。咳嗽、咳痰和咯血

體力下降、乏力和虛弱泌尿系統(tǒng)癥狀：少尿、腎功能損害癥狀。第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四左心衰體征原有心臟病的體征。左心室增大心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，其中奔馬律最有診斷價值。肺部濕性啰音：由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音。隨著病情的加重，肺部啰音可見從局限于肺底部直至全肺。側(cè)臥位時下垂的一側(cè)啰音較多。第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四右心衰癥狀慢性持續(xù)性淤血引起各臟器功能改變所致，如長期消化道淤血引起食欲不振、惡心、嘔吐等；腎淤血引起尿量減少、夜尿多、蛋白尿和腎功能減退；肝淤血引起上腹部飽脹、甚至劇烈腹痛，長期肝淤血可引起黃疸、心源性肝硬化。勞力性呼吸困難第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四右心衰體征原有心臟病的體征，右心室顯著增大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音肝大和壓痛下垂性水腫、胸腔積液頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張，肝頸靜脈回流征陽性具特征性

第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四三、輔助檢查實驗室檢查1、利鈉肽，臨床上常用BNP及NT-proBNP。未經(jīng)治療者若利鈉肽水平正?？苫境庑乃ピ\斷，但缺血狀態(tài)、腎功能不全、肝硬化、感染、敗血癥、高齡等均可引起利鈉肽升高，因此其特異性不高。2、肌鈣蛋白3、常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)甲功等心電圖第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)檢查1、X線檢查：是確診左心衰竭肺水腫的主要依據(jù)，并有助于心衰與肺部疾病的鑒別；2、超聲心電圖3、放射性核素檢查4、心臟磁共振5、冠狀動脈造影第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查右心漂浮導(dǎo)管（Swan-Canz導(dǎo)管）和脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）。第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四心-肺運動試驗：僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者，在評估心功能并判斷心臟移植的可行性方面切實有效。1、最大耗氧量2、無氧閾值第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四診斷

左心衰的診斷依據(jù)為原有心臟病的體征和肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)。勞力性氣促和陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰早期癥狀。右心衰的診斷依據(jù)為原有心臟的體征和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，且患者大多有左心衰的病史。頸靜脈充盈和肝大是右心衰的早期癥狀。X線是確診左心衰肺間質(zhì)水腫的主要依據(jù)，還有助于心衰和肺部疾病的鑒別。超聲心動圖不能確診心衰，但是區(qū)分收縮或舒張功能不全的主要手段，還能準(zhǔn)確測得心腔大小，評估心瓣膜結(jié)構(gòu)和功能，幫助確立心衰病因。靜脈壓測定有助于確診早期右心衰。第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷左心衰的鑒別診斷：左心衰時以呼吸困難為主要表現(xiàn)，應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。右心衰的鑒別診斷：右心衰和（或）全心衰引起的肝大、水腫、腹水及胸水應(yīng)與心包炎或縮窄性心包炎、腎源性水腫、門脈性肝硬化引起者相鑒別。第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四治療心力衰竭一般治療

1）去除或緩解基本病因

2）消除心力衰竭的誘因

3）改善生活方式

4）密切觀察病情演變及定期隨訪

5）避免應(yīng)用某些藥物第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療

1、利尿劑：利尿劑是心力衰竭治療中改善癥狀的基石，是心衰治療中唯一能夠控制體液潴留的藥物，但不能作為單一治療。利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負(fù)荷，從而減輕肺淤血，提高運動耐量。常用的利尿劑有袢利尿劑和噻嗪類、保鉀利尿劑。在長期應(yīng)用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)、如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓、糖、脂代謝紊亂等。第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四RSSA抑制劑1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）2、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）3、醛固酮受體拮抗劑4、腎素抑制劑第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI是通過兩個機制治療心衰：1）抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。2）作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩解肽的降解而增強緩激肽活性及緩激肽介導(dǎo)的前列腺素生成，發(fā)揮擴(kuò)血管作用，改善血流動力學(xué)。3）通過降低心衰患者神經(jīng)-體液代償機制的不利因素，改善心室重構(gòu)。ACEI代表藥物有卡托普利、培垛普利、貝那普利、福辛普利等。

第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四ACEI適應(yīng)癥：所有慢性收縮性心衰患者，包括NYHAⅠ-Ⅳ級心功能患者都必須使用，且需終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受。ACEI副作用：低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳和血管性水腫等。血管性水腫和無尿性腎衰竭、妊娠期婦女及ACEI過敏者禁用。低血壓、雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐明顯升高（>265umol/l）、高血鉀(>5.5mmo/l）者慎用。非甾體類抗炎藥會阻斷ACEI的療效并加重其作用。第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四不良反應(yīng)：低血壓腎功能惡化高血鉀咳嗽血管性水腫第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四禁忌癥和須慎用ACEI的情況：1）對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如喉頭水腫）、無尿性腎功能衰竭或妊娠婦女絕對禁忌。2）以下情況須慎用：（1）雙側(cè)腎動脈狹窄，（2）血肌酐顯著升高（3）高鉀血癥(4)有癥狀性低血壓(5)左室流出的梗阻的患者.

第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ARB在理論上可阻斷所有經(jīng)過ACE途徑或非ACE途徑生成的AngⅡ與血管緊張素Ⅱ1型受體結(jié)合,阻斷RAS的效應(yīng)，但無抑制緩激肽降解作用，因此干咳和血管性水腫的副作用較少見。第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四ARB應(yīng)用要點：

1、可用于心衰各個階段患者，亦可用于不能耐受ACEI的患者，代替ACEI作為一線治療，以降低死亡率和合并發(fā)癥發(fā)生率。

2、ARB應(yīng)用注意事項同ACEI，需監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等。第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四醛固酮受體拮抗劑1、螺內(nèi)酯等能阻斷醛固酮效應(yīng)，抑制心血管重塑，改善心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后。2、依普利酮是一種新型選擇性醛固酮受體拮抗劑，可顯著降低輕度心衰患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險、減少住院率、降低心血管死亡率，尤使用于老齡、糖尿病和腎功能不全患者。第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四β受體拮抗劑

β受體拮抗劑可抑制交感神經(jīng)激活對心力衰竭代償?shù)牟焕饔?。心力衰竭患者長期應(yīng)用β受體拮抗劑能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率，且在已接受ACEI治療的患者中仍能觀察到β受體拮抗劑的上述益處，說明這兩種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用具有疊加效應(yīng)。臨床常用藥物：美托洛爾、比索洛爾等第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四適應(yīng)癥：1、心功能Ⅰ-Ⅲ級患者。2、β受體阻滯劑應(yīng)盡早開始應(yīng)用。3、癥狀改善常在2-3個月后才開始出現(xiàn)，即使癥狀不改善也能防止疾病的進(jìn)展。4、一般應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。禁忌癥：1、支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度以及以上房室傳導(dǎo)阻滯者、嚴(yán)重周圍血管疾?。ㄈ缋字Z?。⒅囟燃毙孕乃?。第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)用時需注意監(jiān)測：

1、低血壓：一般在首劑或加量的24-48小時內(nèi)發(fā)生。首先停用不必要的擴(kuò)血管劑。

2、液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干體重狀態(tài)。如在3天內(nèi)體重增加>2kg，立即加大利尿劑用量。但應(yīng)避免突然停藥，減量過程也應(yīng)緩慢，每2-4天減一次量，2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后，必須再加量或繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑。

3、心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯，如心率<55分，伴有眩暈等癥狀或出現(xiàn)二至三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β受體減量。第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四正性肌力藥1、洋地黃類藥物2、非洋地黃類正性肌力藥物：1）β受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺；2）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四洋地黃類藥物1、洋地黃通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜鈉鉀-ATP酶發(fā)揮藥理作用：1）正性肌力作用：使細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高，促進(jìn)鈉-鈣交換，提高細(xì)胞內(nèi)鈣水平，從而發(fā)揮正性肌力作用。2）電生理作用：一般治療劑量下，可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑制最為明顯。3）迷走神經(jīng)興奮作用：作用于迷走神經(jīng)，可對抗心衰時交感神經(jīng)興奮的不利影響。4）作用于腎小管細(xì)胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四2、洋地黃的臨床應(yīng)用：1）伴有快速性心房顫動/心房撲動的收縮性心力衰竭是應(yīng)用洋地黃的最佳指征2）在利尿劑、ACEI/ARB和β受體拮抗劑治療過程中仍持續(xù)有心衰癥狀的患者3）對代謝異常引起的高排血量心衰4）肺源性心臟病常伴低氧血癥、心肌梗死、缺血性心肌病易發(fā)生洋地黃中毒，應(yīng)慎用第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四5）肥厚型心肌病、嚴(yán)重竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四洋地黃中毒表現(xiàn)：1）心電圖表現(xiàn)：各種類型心律失常，常見室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，房性期前收縮、心房顫動及房室傳導(dǎo)阻滯等?？焖傩苑啃孕穆墒С０閭鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)?？梢鹦碾妶DST-T改變（魚鉤樣），但不能據(jù)此診斷洋地黃診斷。第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四2）臨床癥狀：胃腸道表現(xiàn)，如惡心、嘔吐，以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如視力模糊、黃視、綠視、定向力障礙等第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四洋地黃中毒的處理：1）立即停藥；2）血鉀低者補鉀、如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉3）電復(fù)律禁用，易導(dǎo)致心室顫動4）有傳導(dǎo)阻滯劑緩慢性心律失常者可使用阿托品靜脈注射，異丙腎上腺素易誘發(fā)室性心動心律失常，不宜使用。第50頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四血管擴(kuò)張劑慢性心力衰竭的治療并不推薦血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用，僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯(lián)合治療，對存在心臟流出道或瓣膜狹窄的患者應(yīng)禁用。第51頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四抗心力衰竭藥物治療進(jìn)展1）人重組腦鈉肽2）左西孟旦3）伊伐布雷定4）AVP受體拮抗劑第52頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四非藥物治療1）心臟再同步化治療