病毒性肝炎分型和特點(diǎn)重慶治療肝病的醫(yī)院

（優(yōu)選）病毒性肝炎分型和特點(diǎn)重慶治療肝病的醫(yī)院現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四病毒性肝炎在我國(guó)危害極大我國(guó)乙肝病毒感染者逾1.2億～

10%乙型肝炎患者近3千萬(wàn)每年近30萬(wàn)人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國(guó)各類(lèi)傳染病中發(fā)病率最高概述2現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四病原學(xué)3現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四能引起肝功能損害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五種：⒈甲型肝炎病毒（HAV）⒉乙型肝炎病毒（HBV）⒊丙型肝炎病毒（HCV）⒋丁型肝炎病毒（HDV）⒌戊型肝炎病毒（HEV）最近還發(fā)現(xiàn)第6型和第7型肝炎病毒：⒍庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）⒎TT病毒（TTV）4現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)其他能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性5現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈RNA

病毒，歸類(lèi)于小RNA病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)：1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27nm，無(wú)囊膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學(xué)6現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四甲肝HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長(zhǎng)期存活HAV

傳染性高于HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象100℃加熱5分鐘可使病毒滅活●抵抗力：●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志7現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）8現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）乙肝9現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S110現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四乙肝3.HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后2～6個(gè)月（潛伏期）●持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性曾用名：HA、澳抗11現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四●HBsAg有抗原性而無(wú)傳染性HBVS基因整合肝細(xì)胞DNA持續(xù)表達(dá)“空心湯團(tuán)”HBsAg乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長(zhǎng)江以北長(zhǎng)江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等12現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期●抗-HBs對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對(duì)不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。13現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四乙肝（3）HBeAg●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽(yáng)性者中，HBVDNA陽(yáng)性率為92%左右14現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe陽(yáng)性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽(yáng)性可能與前C基因變異有關(guān)

易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差15現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S116現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或Dane顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過(guò)”HBV感染者均可陽(yáng)性HBcAg的免疫原性最強(qiáng)持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月可終身陽(yáng)性17現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四（6）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一乙肝（8）HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對(duì)宿主癌基因可能有激活作用。

18現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四乙肝●介紹三個(gè)概念：①“兩對(duì)半”②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe③“轉(zhuǎn)陰”常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換率

HBVDNA陰轉(zhuǎn)率19現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四乙肝4.HBV感染的常用研究模型●HBV人工培養(yǎng)尚未成功●HBV感染動(dòng)物模型：黑猩猩、樹(shù)鼩●HBV基因轉(zhuǎn)染細(xì)胞株：細(xì)胞●轉(zhuǎn)基因動(dòng)物：轉(zhuǎn)基因鼠●其他嗜肝DNA病毒感染的動(dòng)物模型20現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四三、丙型病毒性肝炎丙肝（一）病原學(xué)HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒原稱(chēng)“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”

1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補(bǔ)的cDNA。

血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。21現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四丙肝3.抗-HCV目前尚無(wú)法檢測(cè)HCV的抗原成份?？?HCV為非保護(hù)性抗體，陽(yáng)性為病毒感染標(biāo)志HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬22現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原學(xué)HDV，又稱(chēng)δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴(lài)嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。1.HDV形態(tài)：直徑：35～37nm表面包裹HBsAg核心為HDVRNA和HDAg23現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg:是HDV感染的直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志慢性HDV感染時(shí)，兩種抗體可長(zhǎng)期共存24現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四戊肝五、戊型病毒性肝炎●

戊肝，原稱(chēng)為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎●

HEV為單股線(xiàn)狀正鏈RNA病毒，現(xiàn)暫歸類(lèi)于嵌杯病毒科。●

其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類(lèi)似，不轉(zhuǎn)為慢性?！?/p>

抗-HEV：抗HEV-IgM和抗HEV-IgG兩者均可作為近期感染HEV的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值。25現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測(cè)抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG26現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四流行病學(xué)27現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四甲肝（一）傳染源●甲肝：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強(qiáng)急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)發(fā)病后3～4周，基本無(wú)傳染性28現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四乙肝●乙肝：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者

排毒時(shí)間從起病前數(shù)周，持續(xù)于整個(gè)急性期。慢性乙型肝炎和病毒攜帶者：其傳染性貫穿整個(gè)病程。傳染性的大小與病毒復(fù)制指標(biāo)有關(guān)。（HBeAg，HBVDNA，DNAP），與轉(zhuǎn)氨酶水平高低無(wú)關(guān)系。在我國(guó)，攜帶HBV的母親是垂直傳播的主要傳染源。29現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四●丙肝：主要為急、慢性丙肝患者和HCV攜帶者。急性患者從起病前兩周起有傳染性。起病后血中HCVRNA陽(yáng)性代表有傳染性。由于HCV在血中的濃度很低，因次即使HCVRNA

陰性仍不能排除有傳染性。同樣，抗－HCV陰性，亦不能排除有傳染性。這就是為什么不能完全防止輸血后丙型肝炎的發(fā)生。丙肝30現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四●丁肝：發(fā)生于HBV感染的基礎(chǔ)上，也是以慢性患者和病毒攜帶者為主。

HDAg和抗－HD陽(yáng)性代表有傳染性?！裎旄危阂约毙曰颊邽橹鳎鋫魅拘詮钠鸩∏?天到發(fā)病后8天最強(qiáng)。，31現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四甲肝（二）傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見(jiàn)暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起甲肝暴發(fā)流行，飲用水污染主要引起戊肝暴發(fā)流行●甲肝和戊肝：32現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四乙肝●乙肝：水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV

的血液及分泌物性傳播：不少見(jiàn)。密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小。33現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四乙肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤(pán)及生殖細(xì)胞傳播：有可能醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格垂直傳播是我國(guó)HBV感染的主要模式34現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四●丙肝、丁肝和庚肝：丙肝主要通過(guò)血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等其他：性傳播、垂直傳播基本同乙肝35現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四（三）易感人群及免疫力●甲肝好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國(guó)40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽(yáng)性6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒母親抗體36現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四乙肝●乙肝：（1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)：20～40歲高發(fā)病區(qū)：4～8歲（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時(shí)年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久免疫力，但對(duì)不同亞型的保護(hù)力不完全。37現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四丙肝●丙肝人群普遍易感，而且不同株、不同型之間無(wú)交叉免疫。抗－

HCV抗體是非保護(hù)性抗體，HCV感染的母親所生嬰兒感染率高38現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四丁肝●丁肝：co-infection

未受HBV感染的人群super-infection

已受HBV感染的人群HBsAg陽(yáng)性患者或病原攜帶者。1972年，澳大利亞無(wú)一例HDV感染；1984年，澳大利亞在HBsAg陽(yáng)性患者中，占20%以上39現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四●戊肝：凡未感染過(guò)HEV的人均對(duì)HEV易感，各年齡組均可發(fā)病。兒童多為隱性感染，成人多為顯性感染。感染后免疫反應(yīng)不持久。40現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四病毒性肝炎的臨床類(lèi)型2000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無(wú)黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化41現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四肝衰竭的分類(lèi)急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性(亞急性)肝衰竭慢性肝衰竭

42現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四命名原則：病名+病原學(xué)分型+臨床分型診斷格式舉例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時(shí)感染），急性無(wú)黃疸型（或急性黃疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢性（中度）病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定43現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)44現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四（一）潛伏期

甲型肝炎 2－6W（平均4W）乙型肝炎 1－6M（平均3M）丙型肝炎 2W－6M（平均40日）丁型肝炎4－20W

戊型肝炎 2－9W（平均6W）45現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四（二）急性肝炎

病原體：HAV和HEV多見(jiàn)（發(fā)熱、黃疸亦多見(jiàn)）

HBV、HCV和HDV較少見(jiàn)急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個(gè)月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期46現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無(wú)力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開(kāi)始升高（數(shù)天～21天，平均7天）47現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個(gè)月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效48現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四49現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個(gè)月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效50現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四2.急性無(wú)黃疸型肝炎臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：●整個(gè)病程無(wú)黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；●

臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕51現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四

臨床上急性乙肝較少見(jiàn)，大多是慢性乙肝的急性發(fā)作。急性乙肝起病較慢，常無(wú)發(fā)熱，在黃疸前期免疫復(fù)合物病樣表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)痛較急性甲肝常見(jiàn)。丙型肝炎與乙型肝炎相似，但臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為黃疸發(fā)生率及轉(zhuǎn)氨酶升高程度較乙肝為低，但慢性化程度高，至少有50%患者轉(zhuǎn)為慢性。52現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四丁肝

急性丁肝表現(xiàn)為兩種形式：①與HBV同時(shí)感染，臨床表現(xiàn)與急性乙肝相似，＜5%轉(zhuǎn)為慢性。②在HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染，約70%轉(zhuǎn)為慢性。HBV感染者混合或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌53現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四戊肝

急性戊型肝炎臨床表現(xiàn)與甲肝相似，但黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。54現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四慢性肝炎（三）慢性肝炎活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：●乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●納差、腹脹、面色灰暗；慢性肝病面容●病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；●可有肝脾腫大；●少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽(yáng)性；●化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán)重者白蛋白減少（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型55現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度中度重度ALT和/或AST（IU/L）≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍膽紅素（umol/L)≤正常2倍＞正常2-5倍＞正常5倍白蛋白（A）(g/L)≥35＜35-＞32≤32A/G≥1.4＜1.4-＞1.0≤1.0電泳γ球蛋白（%）≤21＞21-＜26≥26凝血酶原活動(dòng)度（PTA，%）＞7070-60＜60-＞40膽堿酯酶（CHE，U/L）＞5400≤5400-＞4500≤450056現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四（三）淤膽型肝炎病原體：可見(jiàn)于各型肝炎病毒感染●起病類(lèi)似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點(diǎn)57現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四（四）重型肝炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱(chēng)為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱(chēng)為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝？58現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四重肝1.重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮小；⑧酶—膽分離；⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。59現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四重肝重型肝炎的常見(jiàn)并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病的發(fā)生機(jī)理①腦水腫②氨中毒學(xué)說(shuō)③γ-氨基丁酸（GABA）假說(shuō)④假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮60現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查61現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四一、血象急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對(duì)慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少二、肝功能檢查1.血清酶測(cè)定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助62現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四（2）門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT

胞漿內(nèi)；AST

線(xiàn)粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反映膽汁淤積的指標(biāo)γ-GT

肝細(xì)胞膜結(jié)合

ALP

肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中63現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四2.膽紅素測(cè)定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時(shí)，尿膽元可陰性64現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預(yù)后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能●球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)65現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四5.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度VitK依賴(lài)性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT

11～15秒PTA＝

對(duì)照PT×0.4病人PT—對(duì)照PT×0.6×100%

（80%～100%）PTA<20%時(shí)可自發(fā)性出血，<10%時(shí)預(yù)后惡劣淤膽66現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測(cè)及意義（一）甲肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測(cè)目前在臨床上均不能常規(guī)開(kāi)展●ELISA法檢測(cè)抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?！窨笻AV-IgG檢測(cè)：主要用于人群感染率的調(diào)查（二）乙肝1.“兩對(duì)半”的意義判定有無(wú)傳染性？●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽(yáng)性，但陽(yáng)性并不能肯定有傳染性。67現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四●抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)?！馠BeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽(yáng)性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。●抗-HBe：?jiǎn)慰雌潢?yáng)性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測(cè)?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍?！窨笻Bc-IgG（＋）：凡有過(guò)HBV感染者均可陽(yáng)性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（－）——提示病毒復(fù)制水平低或已清除68現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三陽(yáng)小三陽(yáng)69現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)70現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)?！按笕?yáng)”71現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有無(wú)傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)結(jié)果“小三陽(yáng)”72現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有過(guò)HBV感染，目前有無(wú)傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDAN結(jié)果73現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無(wú)傳染性74現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遙遠(yuǎn)的過(guò)去有過(guò)HBV感染75現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過(guò)76現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四（三）丙肝●抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽(yáng)性者有傳染性●抗HCV-IgM：無(wú)早期診斷價(jià)值，持續(xù)陽(yáng)性預(yù)示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)77現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接證據(jù)●抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性

HDV感染的敏感指標(biāo)。78現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷?！窨笻EV-IgG：由于其持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1年，可作為近期感染的標(biāo)志。四、病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)

普通HE染色、免疫組化染色五、其他檢查：B超、CT、MRI等79現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有93頁(yè)\編輯于星期四預(yù)