急危重癥病人監(jiān)護進展

急危重癥病人監(jiān)護進展第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四重癥醫(yī)學及發(fā)展（CriticalCareMedicine，CCM）1952年的夏季，丹麥首都哥本哈根發(fā)生了脊髓灰白質(zhì)炎的流行20世紀60年代，專科ICU興起20世紀80年代末90年代初，中國ICU興起南丁格爾時代，戰(zhàn)爭造就術(shù)后恢復室成立20世紀90年代，ICU成為三級醫(yī)院評審的必備2005年4月北京召開中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會第一屆全國會議有關(guān)重癥醫(yī)學的10個指南2009年，重癥醫(yī)學科修成正果，成為獨立的二級學科第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/82危急重癥護理現(xiàn)狀護理設備、護理管理、護理技術(shù)、護理教育、護理科研、護理理念方面都得到了迅速發(fā)展。形成以人為本，以質(zhì)量為核心，以高科技為手段，以教育為階梯，以醫(yī)學發(fā)展為導向，向逐步完善的護理?？瓢l(fā)展的局面。

第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/83當今危急重癥監(jiān)護的重點課題

呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護與支持

CNS功能監(jiān)護與支持腎功能監(jiān)護與支持第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四呼吸監(jiān)護與支持RespiratoryCare第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四1呼吸頻率與節(jié)律（Respiratoryrateorrhythm）臨床觀察法多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測法測溫法呼吸監(jiān)測墊法

第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/862脈搏血氧飽和度的監(jiān)測（SpO2）監(jiān)測計算在測量位置的脈動成分對紅光和紅外光的不同的吸收量之間的比率來推測出脈搏血氧飽和度第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/87影響SpO2的因素血紅蛋白異常

靜脈內(nèi)染料

外周脈搏減弱運動偽差

靜脈搏動

半影效應

第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/88

溫度、血液pH值及PaCO2、2，3-DPG

高膽紅素血癥藍色指甲油外部光干擾肺泡彌散功能、心輸出量和通氣血流比影響SpO2的因素第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/89一種用來評估組織灌注是否足夠的一種臨床監(jiān)護一種簡單、無創(chuàng)并能提供實時參數(shù)的工具一種有效的預后的標記物，能夠用以協(xié)助調(diào)整治療3

SublingualCO2Monitoring第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/8104PETCO2監(jiān)測PaCO2

≈

PACO2≈PETCO2

正常值30～45mmHg肺泡通氣功能循環(huán)功能的變化氣道通暢情況重復吸入情況

評價第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/811異常的呼氣末CO2波型呼氣末C02波形突然降到零附近：呼氣末C02波形突然降低至非零濃度呼氣末C02波形指數(shù)降低第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/8125呼吸力學監(jiān)測指標正常值臨床意義護理重點胸肺順應性肺功能正常的患者通常為50～170ml/cmH2O，機械通氣患者為35～50ml/cmH2O。①評估肺疾患的嚴重性。②監(jiān)測病情變化，觀察治療效果。①維持氣道通暢。②監(jiān)測氣道壓力。③進行胸部物理治療。④盡可能半臥位促進呼吸。⑤合理進行氣道濕化補充治療，防止痰栓形成。⑥嚴密觀察患者呼吸循環(huán)等，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的氣壓傷。氣道阻力正常為1～3cmH2O/L/sec，①了解氣道功能的變化情況。②評估人工氣道、加熱濕化器和細菌濾網(wǎng)等對氣道阻力的影響。③評估支氣管擴張藥的療效和協(xié)助制定機械通氣策略。氣道壓力正常人為12～20cmH2O。①氣道內(nèi)壓力受潮氣量、氣道阻力和吸入氣流速的影響。增大潮氣量，加快呼吸頻率和吸入氣流速，以及使用PEEP時均使平均氣道壓升高。②監(jiān)測氣道壓力變化可以及時了解潮氣量、氣道阻力和胸肺順應性的變化。第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/813壓力-容積環(huán)(P-Vloop)

利用PV環(huán)去設定最適合的PEEP&PIP

用來監(jiān)護肺部順應性及氣道阻力第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/8146電阻抗斷層成像(ElectricalImpedanceTomography)

是根據(jù)人體內(nèi)不同組織具有不同的電阻抗這一物理原理，通過給人體注入小的安全電流,測量體表的電位來重建人體內(nèi)部的電阻抗分布圖像.

第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/8157經(jīng)皮氣管切開第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/8168氣管內(nèi)吸引是一種具有潛在損害的操作不應該把吸引作為一個常規(guī)吸引的臨床指征盡量鼓勵病人自己把分泌物咳出第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/817封閉式氣管內(nèi)吸引提高了工作效率維持較好的氧合相對穩(wěn)定的血流動力學降低交叉污染第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/818９呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預防呼吸機管道更換（建議每周、每人）口腔護理（物理方法+化學方法）管喂時抬高床頭至少30-45度，至少維持2h30-45度半臥位促進呼吸，減少返流和誤吸聲門下分泌物吸引影響與ＶＡＰ有關(guān)呼吸機序貫治療第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/81910俯臥位通氣(Proneventilation)研究證明俯臥位通氣能有效提高SpO2,但對死亡率沒有改變第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/820不建議吸痰前常規(guī)起到內(nèi)滴入NS深淺吸引對氧合、循環(huán)和粘膜損傷的影響采用呼吸機較大PEEP復張肺延長顱腦損傷病人吸痰間隔至10分鐘以上套囊壓力監(jiān)測，避免氣管粘膜缺血壞死11其它第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/821循環(huán)功能監(jiān)測與支持第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四1

ECG監(jiān)測(Electrocardiogram)第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/8232動脈壓監(jiān)測(Arterialbloodpressure)無創(chuàng)ABP測量（NoninvasiveBP)方法有創(chuàng)ABP測量（InvasiveBP)方法第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/8243

中心靜脈壓（Centralvenouspressure,CVP）第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/8254心輸出量監(jiān)測(CO）-1漂浮導管法PICCO法經(jīng)食管多普勒超聲連續(xù)心排量測定胸電阻抗無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/8265微循環(huán)灌注評估混合靜脈血氧飽和度

(mixedvenousoxygensaturation,SVO2)

血乳酸水平

第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/8276心肺復蘇CPR(CPR–2005Guideline)第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/828CPR–2005Guideline主要改變之處心搏驟停的判斷按壓：人工呼吸比例30：2盡量不中斷按壓防止吹氣過多除顫-單次,除顫后繼續(xù)CPR2min才檢查小劑量反復使用腎上腺素第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/8297DVT預防危重病者出現(xiàn)DVT的風險非常高,并可并發(fā)至出現(xiàn)肺栓塞,并會惡化VAP第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/830CNS功能監(jiān)護與支持NeuroCare第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四ICP監(jiān)護是處理嚴重頭部外傷的標準術(shù)后監(jiān)護1顱內(nèi)壓監(jiān)護

ICPMonitoring視網(wǎng)膜靜脈壓閃光視覺誘發(fā)電位flashvisualevokedpotentials,f-VEP鼓膜移位法(tympanicmembranedisplacement,TMD)經(jīng)顱多普勒(transcranialdoppler,TCD)近紅外光譜技術(shù)ICP監(jiān)測第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/8322連續(xù)性床邊腦電波監(jiān)護EEGmonitoring利用床邊EEG監(jiān)測可以預早發(fā)現(xiàn)及治療連續(xù)性痙攣第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/8333BIS監(jiān)測

BIS是將EEG的功率和頻率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息，用0～100分度表示。成人而言，BIS值85～100代表正常狀態(tài)，65～85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65代表麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。

第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/8344頸靜脈血氧飽和度監(jiān)護JugularvenousoxygensaturationSjvO2監(jiān)護是用來量度整體大腦代謝的一種臨床工具幫助提早監(jiān)測到大腦缺血，反映全腦氧供需平衡第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/835SjvO2=SaO2-CEO270%:正常(Keep>50-70%)<50%:大腦缺血>75%:大腦充血或腦死亡頸靜脈血氧飽和度監(jiān)護Jugularvenousoxygensaturation第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/836腎功能監(jiān)護與支持第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四1關(guān)于急性腎衰竭的診斷依據(jù)血清肌酐血清尿素氮CystatinC:半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

Neutrophilgelatinase-associatedlipocalin

中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)

KidneyInjuryMolecule-1腎損傷分子1(Kim-1)

傳統(tǒng)ARF的診斷依據(jù)第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/8382腎臟替代治療第39頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/839CRRT是ICU最常用作治療急性腎衰的一種血液凈化技術(shù)CRRTmaintainsamores