急性段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

急性段抬高型心肌梗死診斷和治療指南第1頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

(一)定義

二、心肌梗死的定義、診斷和分類

2007年ACC、AHA、ESC及世界心臟聯(lián)盟(WHF)專家組共同制定并發(fā)表了關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的專家聯(lián)合共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)專家組一致同意在我國(guó)推薦使用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”。

AMI可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個(gè)不同方面定義。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。第2頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。第3頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

1．心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：第4頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的sT段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有sT段抬高，分為急性sT段抬高型心肌梗死(ST—elevationmyocardialinfarction，STEMI)和非STEMI；(3)心電圖出現(xiàn)病理性O(shè)波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。第5頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

2．突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的sT段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)

生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。第6頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

3．在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常

上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。

第7頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4．基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。

第8頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5．有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。第9頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(三)臨床分類

l型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。

2型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。第10頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3型：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測(cè)為新的sT段抬高，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影和(或)病理上冠狀動(dòng)脈有新鮮血栓的證據(jù)，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前。

4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死。

4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。

5型：伴發(fā)于CABG的心肌梗死。

第11頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四本指南主要闡述“全球統(tǒng)一定義”l型，即自發(fā)性急性STEMI的診斷和治療，這些患者大多數(shù)出現(xiàn)典型的心肌壞死的生物標(biāo)志物升高，并進(jìn)展為Q波心肌梗死。第12頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、早期醫(yī)療與急診流程

(一)早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性STEMI死亡患者中，約50％在發(fā)病后lh內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常[如心室顫動(dòng)(室顫)]所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確(I，A)。而且，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間。院前延遲占總時(shí)間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識(shí)和院前急救醫(yī)療服務(wù)。第13頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大力開展有關(guān)STEMI早期典型和非典型癥狀的公眾教育，使患者在發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀后，盡早向急救中心呼救，避免因自行用藥和長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而導(dǎo)致就診延誤。急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)合理布局、規(guī)范管理，救護(hù)車人員應(yīng)根據(jù)患者的病史、體檢和心電圖結(jié)果做出初步診斷和分診(I，C)。對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。第14頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療(IIa，A)。對(duì)于不能急診PCI的醫(yī)院，應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運(yùn)的高危STEMI患者，溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高、癥狀發(fā)作4h后就診的患者，低危但溶栓后癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者，在靜脈溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院，必要時(shí)行PCI或采取相應(yīng)的藥物治療(IIa，B)。第15頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室之前，可進(jìn)行抗血小板和抗凝治療(IIb，C)。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院，進(jìn)行直接PCI(Ⅱb，C)。急救人員要掌握急救處理方法，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時(shí)給予除顫和心肺復(fù)蘇。在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)同意書時(shí)的猶豫和延誤(圖1)。第16頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第17頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(二)縮短院內(nèi)時(shí)間延遲

建立急診科與心血管專科的密切協(xié)作，配備24h待命的急診PCI團(tuán)隊(duì)，力爭(zhēng)在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min)。通過與接收醫(yī)院進(jìn)行密切配合，形成院前和院內(nèi)緊密銜接的綠色通道；提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線傳輸系統(tǒng)將12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi)，提前啟動(dòng)STEMI治療措施。不具備PCI條件且不能在90min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療(I，A)。對(duì)懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強(qiáng)化抗血小板藥物(水溶性阿司匹林150～300mg，氯吡格雷300mg)和抗凝藥物(普通肝素或低分子肝素)(I，C)。對(duì)計(jì)劃進(jìn)行CABG者，不用抗血小板藥物。第18頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層

(一)臨床評(píng)估

1．病史采集：病史采集應(yīng)迅速和有針對(duì)性，重點(diǎn)是胸痛和相關(guān)癥狀。STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射；胸痛持續(xù)>10～20min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。第19頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。既往史包括冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未控制的嚴(yán)重高血壓，糖尿病，外科手術(shù)或拔牙，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)，腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)，以及應(yīng)用抗血小板、抗凝和溶栓藥物。第20頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2．體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；神經(jīng)系統(tǒng)體征。采用Killip分級(jí)法評(píng)估心功能，I級(jí)：無明顯的心力衰竭；lI級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音<50％肺野，奔馬律，竇性心動(dòng)過速或其他心律失常，靜脈壓升高，

肺淤血的X線表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：肺部啰音>50％肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級(jí)：心原性休克，有不同階段和程度的血液動(dòng)力學(xué)障礙。第21頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

1．心電圖：對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10min內(nèi)完成心電圖檢查(下壁心肌梗死時(shí)需加做V3R—V5R和V7—V9)。如早期心電圖不能確診時(shí)，需5—10min重復(fù)測(cè)定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。第22頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2．血清生化標(biāo)志物：敏感的心臟標(biāo)志物測(cè)定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后2—4h開始升高，10～24h達(dá)到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。第23頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間(7—14d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測(cè)定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開通，此時(shí)CK—MB峰值前移(14h以內(nèi))。由于磷酸肌酸激酶(CK)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AMI。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同工酶對(duì)診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI。肌紅蛋白測(cè)定有助于早期診斷，但特異性較差。第24頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3．影像學(xué)檢查：二維超聲心動(dòng)圖有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死可有局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀和心電圖等作出綜合判斷。

必須指出，不應(yīng)該因等待血清心臟生化標(biāo)志物測(cè)定和影像學(xué)檢查結(jié)果，而延遲PCI和溶栓治療。第25頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(三)鑒別診斷

STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。后者也可延伸至心包，導(dǎo)致心臟壓塞或冠狀動(dòng)脈開口撕裂。急性肺栓塞常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咯血及嚴(yán)重低氧血癥，心電圖、D—二聚體檢測(cè)及螺旋CT有助于鑒別。急性心包炎表現(xiàn)胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)除aVR導(dǎo)聯(lián)外的其余導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。第26頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(四)危險(xiǎn)分層

危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)(房顫)、前壁心肌梗死、肺部I羅音、血壓<100mmHg(1mmHg=0.133kPa)、心率>100次／min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高等獨(dú)立危險(xiǎn)因素使STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，溶栓治療失敗(胸痛不緩解、ST段持續(xù)抬高)或伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率高。STEMI新發(fā)生心臟雜音時(shí)，提示可能有室間隔穿孔或二尖瓣反流，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診，這些患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大，需盡早外科手術(shù)。第27頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、入院后初始處理和再灌注治療

(一)住院后初始處理

所有STEMI患者到院后應(yīng)立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥，糾正因肺淤血和肺通氣和(或)血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。嚴(yán)重左心功能衰竭、肺水腫或有機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者可根據(jù)病情臥床休息l～3d，一般第2天可允許患者坐在床旁大便，病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。第28頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四住院后初始處理STEMI時(shí)，劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速室性心律失常。因此，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，例如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。嗎啡的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次)拮抗。

急性STEMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時(shí)使用緩瀉劑，以防止便秘產(chǎn)生排便用力，導(dǎo)致心律失?；蛐牧λソ?，甚或心臟破裂。第29頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(二)溶栓治療

雖然近年來STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但由于能開展直接PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開通時(shí)間延長(zhǎng)致獲益降低時(shí)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。新型溶栓藥物的研發(fā)提高了血管開通率和安全性。應(yīng)積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高再灌注治療成功率。第30頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1．溶栓獲益：溶栓治療是通過溶解動(dòng)脈中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。STEMI時(shí)，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流。若能迅速完全恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈血流和梗死區(qū)心肌灌注，則溶栓治療獲益最大。第31頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3～12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12—24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(Ⅱa，B)。溶栓的生存獲益可維持長(zhǎng)達(dá)5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓獲益最大。STEMI發(fā)生后，血管開通時(shí)間越早，則挽救的心肌越多。第32頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四為此，一旦確診，在救護(hù)車上進(jìn)行溶栓治療能挽救更多的生命。但院前溶栓需要具備以下條件：急救車上有內(nèi)科醫(yī)生；良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員；有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)療指揮的醫(yī)生。目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的30min內(nèi)開始溶栓。目前國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)尚難以達(dá)到上述要求，溶栓治療多是在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。第33頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2．溶栓適應(yīng)證：(1)發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療(I，A)。(2)患者就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差>60min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。(3)對(duì)再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療(IIb，C)。(4)對(duì)發(fā)病12—24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0．1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療(1Ia，B)。(5)STEMI患者癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，C)第34頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3．禁忌證：(1)既往任何時(shí)間腦出血病史。(2)腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)。(3)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。(4)6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)。(5)可疑主動(dòng)脈夾層。(6)活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)。第35頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3．禁忌證：(7)3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。(8)慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg)。(9)癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。(10)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。(11)近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。(12)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。第36頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3．禁忌證：(13)感染性心內(nèi)膜炎。(14)5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)。(15)妊娠。(16)活動(dòng)性消化性潰瘍。(17)目前正在應(yīng)用抗凝劑[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風(fēng)險(xiǎn)／效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。由于流行病學(xué)調(diào)查顯示中國(guó)人群的出血性卒中發(fā)病率高，因此，年齡>=75歲患者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。第37頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4．溶栓劑選擇：(1)非特異性纖溶酶原激活劑：常用的有鏈激酶和尿激酶。鏈激酶進(jìn)入機(jī)體后與纖溶酶原按1：l的比例結(jié)合成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物而發(fā)揮纖溶活性，該復(fù)合物對(duì)纖維蛋白的降解無選擇性，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高。鏈激酶為異種蛋白，可引起過敏反應(yīng)，在2年內(nèi)應(yīng)避免再次應(yīng)用。尿激酶是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可以直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶。無抗原性和過敏反應(yīng)，與鏈激酶一樣對(duì)纖維蛋白無選擇性。第38頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(2)特異性纖溶酶原激活劑：最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活性影響較小，無抗原性。其半衰期短，需要同時(shí)使用肝素。其冠狀動(dòng)脈開通率優(yōu)于鏈激酶。其他特異性纖溶酶原激活劑還有采用基因工程改良的組織型纖溶酶原激活劑衍生物，溶栓治療的選擇性更高，半衰期延長(zhǎng)，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用方便。已用于臨床的有：瑞替普酶、蘭替普酶和替奈普酶等。彈丸式靜脈注射給藥更適合院前使用(表1)。3種纖維蛋白特異性溶栓劑均需要聯(lián)合肝素(48h)，以防止再閉塞。第39頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5．劑量和用法：明確STEMI診斷后應(yīng)當(dāng)盡早用藥(就診至溶栓開始時(shí)間<30min)，同時(shí)規(guī)范用藥方法和劑量，以獲得最佳療效。第40頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四表1不同溶栓藥物特征的比較第41頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四尿激酶：150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3—5d。第42頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四6．出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9％～1.0％)。65％---77％顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)突然改變、單或多部位神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、昏迷、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作，高血壓急癥，部分病例可迅速死亡。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)收縮壓和舒張壓升高是顱內(nèi)出血的明顯預(yù)測(cè)因子。第43頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四出血一旦發(fā)生，應(yīng)當(dāng)采取積極措施：(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。(2)影像學(xué)檢查(急診CT或磁共振)排除顱內(nèi)出血。(3)測(cè)定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D--二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血。第44頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(4)降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30。、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時(shí)外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)以及抽吸血腫等。(5)必要時(shí)使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物：24h內(nèi)每6小時(shí)給予新鮮冰凍血漿2U；4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白中和100U普通肝素)；如果出血時(shí)間異常，可輸入6—8U血小板。(6)適當(dāng)控制血壓。第45頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四7．療效評(píng)估：溶栓開始后60—180min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：(1)60—90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％。(2)TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)治療后的2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。第46頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四療效評(píng)估：

冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：TIMI2或3級(jí)血流表示再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI0--l級(jí))。第47頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(三)PCI治療

1．直接PCI：I類推薦：(1)如果即刻可行，且能及時(shí)進(jìn)行(就診·球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min)，對(duì)癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接PCI。急診PCI應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生(每年至少獨(dú)立完成50例PCI)，并在具備條件的導(dǎo)管室(每年至少完成100例PCI)進(jìn)行(證據(jù)水平A)。(2)年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療(證據(jù)水平A)。(3)癥狀發(fā)作<12h，伴有嚴(yán)重心功能不全和(或)肺水腫(KillipⅢ級(jí))的患者應(yīng)行直接PCI(證據(jù)水平B)。(4)常規(guī)支架置入(證據(jù)水平A)。第48頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1．直接PCI：IIa類推薦：(1)有選擇的年齡≥75歲、在發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心原性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行者，如果患者既往心功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介入治療，可考慮行直接PCI(證據(jù)水平B)。(2)如果患者在發(fā)病12—24h內(nèi)具備以下1個(gè)或多個(gè)條件時(shí)可行直接PCI治療：①嚴(yán)重心力衰竭，②血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定，③持續(xù)缺血的證據(jù)(證據(jù)水平C)。第49頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1．直接PCI：Ⅲ類推薦：無血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，在直接PCI時(shí)不應(yīng)該對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行PCI治療(證據(jù)水平C)。發(fā)病>12h、無癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療(證據(jù)水平C)。第50頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2．轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院(IIa，B)。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可盡快請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI(IIb，C)。第51頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3．溶栓后緊急PCI：I類推薦：接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng)，推薦其接受冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療：(1)年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心原性休克、適合接受再血管化治療(證據(jù)水平B)。(2)發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ級(jí))(證據(jù)水平B)。(3)有血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常(證據(jù)水平C)。第52頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3．溶栓后緊急PCI：

IIa類推薦：(1)年齡≥75歲、發(fā)病36h內(nèi)已接受溶栓治療的心原性休克、適合進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及PCI(證據(jù)水平B)。(2)溶栓治療后血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定和(或)有持續(xù)缺血表現(xiàn)者(證據(jù)水平c)。(3)溶栓45～60min后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高?；颊撸ㄓ兄械然虼竺娣e心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移)的患者急診PCI是合理的(證據(jù)水平B)。第53頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3．溶栓后緊急PCI：

IIb類推薦：對(duì)于不具備上述I類和IIa類適應(yīng)證的中、高?；颊?，溶栓后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和風(fēng)險(xiǎn)尚待進(jìn)一步確定(證據(jù)水平C)。

第54頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3．溶栓后緊急PCI：Ⅲ類推薦：對(duì)于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜PCI或不同意接受進(jìn)一步有創(chuàng)治療，不推薦進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療(證據(jù)水平C)。第55頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4．早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)PCI：在對(duì)此類患者詳細(xì)臨床評(píng)估后，擇期PCI的推薦指征為：病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)(I，C)；病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(I，B)；病變適宜PCI且有心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(I，B)；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<0.40、心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCI(IIa，c)；急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，盡管發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF>O．40)，也應(yīng)考慮行PCI治療(1Ia，C)；對(duì)無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24h后行PCI(IIb,C)。對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無癥狀的1—2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI(Ⅲ，B)。第56頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5．與STEMI患者PCI相關(guān)的問題

1)藥物洗脫支架(DES)在直接PCI中的應(yīng)用：雖然在大多數(shù)情況下，單純球囊擴(kuò)張可以使梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)TIMI3級(jí)血流，但冠狀動(dòng)脈夾層和殘余狹窄常導(dǎo)致血管再閉塞，術(shù)后再狹窄也較高，而冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入可明顯降低血管急性閉塞和靶血管重建率，因此，常規(guī)支架置入已列為I類適應(yīng)證。隨機(jī)對(duì)照研究和薈萃分析顯示，DES可較裸金屬支架(BMS)進(jìn)一步降低靶血管再次血運(yùn)重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與BMS無顯著差別。急性STEMI直接PCI時(shí)，DES作為BMS的替代治療是合理的(IIa，B)；但必須評(píng)價(jià)患者是否能耐受長(zhǎng)時(shí)間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性。在療效／安全比合理的臨床和解剖情況下考慮DES。其長(zhǎng)期療效和安全性還需要更多的臨床試驗(yàn)來證實(shí)。推薦DES有選擇地在再狹窄危險(xiǎn)性高、血栓負(fù)荷低的患者中應(yīng)用。第57頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四與STEMI患者PCI相關(guān)的問題2)無復(fù)流(no-reilow)防治：無復(fù)流是指急診PCI術(shù)后機(jī)械性阻塞已經(jīng)消除，冠狀動(dòng)脈造影顯示血管腔達(dá)到再通，無顯著殘余狹窄或夾層，仍然存在前向血流障礙(TIMI血流≤2級(jí))。約有10％～30％的STEMI患者在急診PCI術(shù)中發(fā)生慢復(fù)流(slow-rdlow)或無復(fù)流現(xiàn)象。其機(jī)制可能與血栓或斑塊碎片造成的微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管破損、內(nèi)皮功能障礙、炎癥及心肌水腫等有關(guān)。無復(fù)流可延長(zhǎng)缺血時(shí)間，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常和嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，從而明顯增加臨床并發(fā)癥。對(duì)于急診PCI中無復(fù)流現(xiàn)象，預(yù)防比治療更為重要。血小板糖蛋白(GP)IIb／IIIa受體拮抗劑：可通過抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，從而改善血流(IIa，B)。血栓抽吸裝置在血栓負(fù)荷重的病變可減少無復(fù)流發(fā)生(Ⅱa，B)。第58頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)慢復(fù)流或無復(fù)流現(xiàn)象的治療主要有：①血管擴(kuò)張劑：如鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾、硝普鈉冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，可部分逆轉(zhuǎn)無復(fù)流。鈣拮抗劑常用維拉帕米0.5一1.0mg冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射(IIb，C)。硝酸酯類作為一氧化氮的供體，主要擴(kuò)張內(nèi)徑大于300um的微血管，在無復(fù)流時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸酯類藥物對(duì)微血管作用很小，但可預(yù)防、治療無復(fù)流伴隨的冠狀動(dòng)脈痙攣。②腺苷：是一種嘌呤核苷，具有廣泛心血管效應(yīng)。通過導(dǎo)管內(nèi)彈丸注射腺苷(30---60ug)可使部分患者血流恢復(fù)至TIMI3級(jí)(Ⅱb，c)。③主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者可穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。第59頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四與STEMI患者PCI相關(guān)的問題3)遠(yuǎn)端保護(hù)及血栓抽吸裝置：血栓可栓塞遠(yuǎn)端血管或直接導(dǎo)致慢復(fù)流或無復(fù)流現(xiàn)象。遠(yuǎn)端保護(hù)裝置應(yīng)用于靜脈橋血管病變急診PCI(1，B)，但在STEMI患者隨機(jī)對(duì)照研究未能證明其可改善預(yù)后。TAPAS試驗(yàn)和EXPIRA研究以及薈萃分析表明，STEMI患者PCI中應(yīng)用血栓抽吸裝置可以有效減少死亡和再梗死風(fēng)險(xiǎn)，且這種獲益可持續(xù)至少達(dá)1年。因此，急診PCI時(shí)，實(shí)施血栓抽吸術(shù)是合理的(IIa，B)。第60頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四與STEMI患者PCI相關(guān)的問題4)靜脈橋血管閉塞的治療：靜脈橋血管閉塞的STEMI患者比自身血管閉塞者死亡危險(xiǎn)性更高，而靜脈橋血管PCI術(shù)后即刻和長(zhǎng)期療效均較自身血管差。急性閉塞的橋血管往往伴有大量血栓，從而使PCI術(shù)的難度加大，遠(yuǎn)端栓塞和無復(fù)流發(fā)生率高，需應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，大隱靜脈橋血管病變PCI時(shí)，支架的過度擴(kuò)張?jiān)黾幼≡浩诜荙波心肌梗死與1年全部心肌梗死，而且不降低1年靶血管再次血運(yùn)重建率。

第61頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四六、抗栓和抗心肌缺血治療(一)抗栓治療

1．抗血小板治療：冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成，是導(dǎo)致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為急性STEMI常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用(I，A)。

1)阿司匹林：通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。心肌梗死急性期，所有患者只要無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg(I，B)。繼以100mg／d長(zhǎng)期維持(I，A)。

第62頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2)噻吩并吡啶類：氯吡格雷主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，口服后起效快。在首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg)(I，C)。不論患者是否溶栓治療，若未服用過噻吩并吡啶類藥物，應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg(I，B)。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg／d(I，A)。新型抗血小板藥如普拉格雷和替格瑞洛等也有應(yīng)用前景。出院后，未置入支架患者，應(yīng)使用氯吡格雷75mg／d至少‘28d，條件允許者也可用至1年(1Ia，C)。因急性冠狀動(dòng)脈綜合征接受支架置入(BMS或DES)的患者，術(shù)后使用氯毗格雷75mg／d(I，B)至少12個(gè)月。置入DES患者可考慮氯吡格雷75mg／d(I，B)15個(gè)月以上(IIb，C)。若服用噻吩并吡啶類藥物治療時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期療效導(dǎo)致病死率增高時(shí)，則應(yīng)提前停藥(I，C)。對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷(I，B)。正在服用氯吡格雷而準(zhǔn)備擇期行CABG的患者，應(yīng)至少在術(shù)前5—7d停藥(I，B)。第63頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3)GPIIb／Ⅲa受體拮抗劑：靜脈溶栓聯(lián)合GPIIb／Ⅲa受體拮抗劑可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。在前壁心肌梗死、年齡<75歲而無出血危險(xiǎn)因素的患者，阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用，可能預(yù)防再梗死以及STEMI的其他并發(fā)癥。對(duì)>75歲的患者，因?yàn)轱B內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，不建議使用。在經(jīng)選擇的STEMI患者于直接PCI時(shí)(行或不行支架術(shù))，靜脈應(yīng)用阿昔單抗(IIa，A)、依替非巴肽(Ⅱa，B)和替羅非班(IIa，B)是合理的。阿昔單抗用法：靜脈推注0．25ms／kg，再以0．125ug/kg/min(最大10ug／min)維持靜脈滴注12h。依替非巴肽(epiifibatide)用法：先靜脈推注180ug，10min后再推注180ug，再以2.0ug/kg/min靜脈滴注12—24h。替羅非班(tirofiban)用法：靜脈推注負(fù)荷量25ug／kg，再以0.15ug/kg/min維持靜脈滴注24h。在當(dāng)前雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當(dāng)負(fù)荷量的患者，可能獲益更多。第64頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2．抗凝治療：凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療(I，A)。

1)普通肝素：已成為STEMI溶栓治療的最常用的輔助用藥，隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同。rt-PA為選擇性溶栓劑，故必須與充分抗凝治療相結(jié)合。溶栓前先靜脈注射肝素60U／kg(最大量4000U)，繼以12u/kg/h(最大1000U／h)，使APTT值維持在對(duì)照值1．5～2．0倍(約50---70s)，至少應(yīng)用48h。第65頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響很大，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6h開始測(cè)定APTT或活化凝血時(shí)間(ACT)，待其恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間2倍以內(nèi)時(shí)開始給予皮下肝素治療。對(duì)于因就診晚、已失去溶栓治療機(jī)會(huì)、臨床未顯示有自發(fā)再通情況，或雖經(jīng)溶栓治療但臨床判斷梗死相關(guān)血管未能再通的患者，靜脈滴注肝素治療是否有利并無充分證據(jù)。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。第66頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

對(duì)靜脈滴注肝素過程中行PCI的患者，需給以一定附加劑量，以使APTT值達(dá)到要求，注意：若需用GPIIb／Ⅲa受體拮抗劑，肝素劑量需酌情減量(I，c)。第67頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2)低分子量肝素：由于其應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，建議可用低分子量肝素代替普通肝案。低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)按各自說明書使用，并避免交叉應(yīng)用。第68頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四EXTRACT-TIMI25為依諾肝素與多種溶栓藥物(鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)的聯(lián)合應(yīng)用提供了證據(jù)。依諾肝素用法：年齡<75歲，血肌酐≤221ummol／L(男)或≤177umol/L(女)者，先靜脈推注30mg，15min后開始1mg／kg皮下注射，1次／12h，直至出院，最長(zhǎng)使用8d；≥75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0．75mg／kg皮下注射，1次/12h，最長(zhǎng)使用8d。肌酐清除率<30ml／min者，給予1mg／kg皮下注射，1次／24h。

第69頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)已用適當(dāng)劑量依諾肝素治療而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次注射在8—12h之間，應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.5mg／kg(I，B)。第70頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3)磺達(dá)肝癸鈉：是間接Xa因子抑制劑。接受溶栓或不行再灌注治療的患者，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(I，B)。無嚴(yán)重腎功能不全的患者[血肌酐<265umol／L]，初始靜脈注射2．5mg，隨后每天皮下注射1次(2.5mg)，最長(zhǎng)8d。不主張磺達(dá)肝癸鈉單獨(dú)用于STEMI直接PCI時(shí)(Ⅲ，c)，需聯(lián)合普通肝素治療，以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成發(fā)生。第71頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4)比伐盧定，直接PCI時(shí)可考慮用比伐盧定，不論之前是否用肝素治療(I，B)。用法：先靜脈推注0.75mg／kg，再

靜脈滴注1.75mg/kg/h，不需監(jiān)測(cè)ACT，操作結(jié)束時(shí)停止使用。若STEMI患者PCI術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高，推薦應(yīng)用比伐盧定(IIa，B)。第72頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5)口服抗凝劑治療：STEMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療：超聲心動(dòng)圖提示心腔內(nèi)有活動(dòng)性血栓，口服華法林3—6個(gè)月；合并心房顫動(dòng)者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長(zhǎng)期服用華法林，維持INR2—3(Ⅱa，B)。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時(shí)。需注意出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，縮短監(jiān)測(cè)間隔。第73頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(二)抗心肌缺血和其他治療1．硝酸酯類：STEMI最初24—48h靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解持續(xù)缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫(I，B)；發(fā)病48h后，為控制心絞痛復(fù)發(fā)或心功能不全，如不妨礙B受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的使用，仍可靜脈或口服應(yīng)用(1，B)；如不存在復(fù)發(fā)性心絞痛或心功能不全，繼續(xù)使用硝酸酯類藥物可能對(duì)患者有幫助，但其價(jià)值尚需研究確定(Ⅱb，B)。如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>30％、嚴(yán)重心動(dòng)過緩(心率<50次／min)或心動(dòng)過速(心率>100次／min)、擬診右心室梗死，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物(Ⅲ，C)。第74頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雖然硝酸酯類藥物改善STEMI患者病死率的作用有限，但是其通過擴(kuò)張周圍血管降低心臟前、后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善血流，增加側(cè)支血管開放，提高心內(nèi)膜下與心外膜的血流比率，從而實(shí)現(xiàn)控制血壓、減輕肺水腫和緩解缺血性胸痛的作用。

常用硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝山梨醇酯。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(5—10ug/min)開始，酌情逐漸增加劑量(每5—10min增加5～10ug)，直至癥狀控制、收縮壓降低10rnmHg(血壓正常者)或30mmHg(高血壓患者)的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓(尤其大劑量應(yīng)用時(shí))，如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴速或暫停使用。第75頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100ug／min為宜，過高劑量可增加低血壓的危險(xiǎn)。最初24h靜脈滴注硝酸甘油一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，若24h后療效減弱或消失?？勺们樵黾拥巫┝?。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2—7mg／h，開始劑量30ug／min，觀察30min以上，如無不良反應(yīng)，可逐漸加量。靜脈用藥后可使用口服制劑(例如硝酸異山梨酯或5一單硝山梨醇酯等)維持治療。硝酸異山梨酯常用劑量為10--20mg，3--4次／d；5-單硝山梨醇酯為20--50mg，1—2次/d。第76頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過速和低血壓等。該藥的禁忌證為急性心肌梗死合并低血壓(收縮壓≤90mmHg)或心動(dòng)過速(心率>100次／min)；下壁伴右心室梗死時(shí)，即使無低血壓也應(yīng)禁用。應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑(治療勃起功能障礙)24h以內(nèi)，不能應(yīng)用硝酸酯類制劑，以免產(chǎn)生低血壓。當(dāng)該類藥物造成血壓下降而限制B受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會(huì)引起青光眼患者眼壓升高。第77頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2．B受體阻滯劑：通過降低交感神經(jīng)張力、減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力，以減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用(I，B)。建議口服美托洛爾25--50mg／次，1次／6～8h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑。第78頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四以下情況需暫緩使用B受體阻滯劑：(1)心力衰竭體征；(2)低心排血量的依據(jù)；(3)心原性休克高危因素(年齡>70歲、收縮壓<120mmHg、心率<60次／min或竇性心率>110次／min及STEMI發(fā)作較久者)；(4)其他B受體阻滯劑相對(duì)禁忌證(PR間期>0．24B、二或三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病)。對(duì)于最初24h內(nèi)有B受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在重新評(píng)價(jià)后盡量使用(I，C)；伴有中、重度左心衰竭的患者應(yīng)該使用B受體阻滯劑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療，應(yīng)該從小劑量開始并謹(jǐn)慎地進(jìn)行劑量調(diào)整(I，B)；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動(dòng)并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用B受體阻滯劑(I，C)；STEMI合并頑固性多形性室性心動(dòng)過速(室速)，同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)，可選擇靜脈使用B受體阻滯劑治療(I，B)。第79頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在較緊急的情況下[例如前壁心肌梗死伴劇烈胸痛和(或)高血壓者]，若無心力衰竭體征、無低心排血量的依據(jù)、無心原性休克高危因素(如前述)，亦無其他B受體阻滯劑相對(duì)禁忌證(如前述)，可靜脈注射B受體阻滯劑(IIa，B)，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/次，必要時(shí)可再給予l--2次，繼以口服維持。

由于B受體阻滯劑能給心肌梗死患者帶來生存率改善的益處，因此，應(yīng)在出院前再次進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的評(píng)估。STEMI時(shí)，B受體阻滯劑使用應(yīng)在上述推薦建議的原則指導(dǎo)下，結(jié)合患者的臨床情況采取個(gè)體化方案。第80頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)：ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。對(duì)于合并LVEF≤0．40或肺淤血，以及高血壓、糖尿病和慢性腎病的STEMI患者，只要無使用此藥禁忌證，應(yīng)該盡早應(yīng)用(I，A)。發(fā)病24h后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療(I，A)。如果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或者LVEF≤0．40，可考慮給予ARB(I，A)。如果患者不能耐受ACEI，但存在高血壓可考慮給予ARB(I，B)。在STEMI最初24h內(nèi)，對(duì)前壁心肌梗死，如無低血壓(收縮壓<100mmHg)或明確使用此類藥物的禁忌證，應(yīng)盡早口服ACEI，對(duì)非前壁心肌梗死、低?；颊?LVEF正常，心血管危險(xiǎn)因素控制良好，已經(jīng)接受血運(yùn)重建治療)、無低血壓(收縮壓<100mmHg)和使用此藥禁忌證者，應(yīng)用ACEI也可能獲益(IIa，B)。第81頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四幾項(xiàng)大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)已明確，STEMI早期使用ACEI能降低病死率(尤其是前6周的病死率降低最顯著)，高?；颊邞?yīng)用ACEI臨床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI，但劑量和時(shí)限應(yīng)視病情而定。一般說，心肌梗死早期ACEI應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。若心肌梗死(特別是前壁心肌梗死)合并左心功能不全時(shí)，則ACEI治療期應(yīng)延長(zhǎng)。臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，ACEI應(yīng)是STEMI患者抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性的首選用藥。對(duì)不能耐受ACEI、同時(shí)存在心功能不全患者，用ARB替代。第82頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四STEMI患者不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；對(duì)能耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。

ACEI的禁忌證：STEMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHg、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭(血肌酐>265umol／L)、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI制劑過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及妊娠、哺乳婦女等。第83頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4．醛固酮受體拮抗劑：通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEM后LVEF<0．40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221umoL／L)，女性≤177umoL／L)、血鉀≤5．0mmol／L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑(I，A)。ACEI和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用較ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用有更好的價(jià)效比，一般不建議三者聯(lián)合應(yīng)用。第84頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

5．鈣拮抗劑：STEMI患者不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對(duì)無左心室收縮功能不全或AVB的STEMI患者，為了緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果B受體阻滯劑無效或禁忌使用(如支氣管哮喘)，則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拈抗劑(IIa，C)。STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓(Ⅱa，C)。STEMI合并難以控制的高血壓時(shí)，在使用ACEI和B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑(IIb，C)。第85頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四6．他汀類藥物：除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平(I，A)。他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升高患者，也見于膽固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平控制在2．60mmol／L以下。現(xiàn)有的資料證實(shí)，心肌梗死后及早開始強(qiáng)化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后。第86頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四七、CABG

對(duì)少數(shù)STEMI合并心原性休克不適宜PCI者，急診CABG可降低病死率。機(jī)械性并發(fā)癥(如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔)引起心原性休克時(shí)，在急性期需行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)治療。第87頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四八、干細(xì)胞治療

目前干細(xì)胞移植治療STEMI尚處于臨床試驗(yàn)階段，大多采用骨髓細(xì)胞或骨骼肌成肌細(xì)胞。薈萃分析表明可輕度提高LVEF。但由于樣本量較小，不同臨床試驗(yàn)結(jié)果存在較大差異，大部分臨床終點(diǎn)(例如死亡、靶血管血運(yùn)重建、因心力衰竭再次住院率等)均無顯著改善，因此，安全性和有效性尚需多中心、大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)，目前不宜作為常規(guī)治療選擇。第88頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四九、特殊類型STEMI

第89頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(一)右心室梗死

右心室梗死可導(dǎo)致低血壓、休克，其處理原則不同于嚴(yán)重左心室功能障礙引起的心原性休克，因此對(duì)其及時(shí)識(shí)別頗為重要。下壁STEMI患者出現(xiàn)低血壓、肺野清晰、頸靜脈壓升高臨床三聯(lián)征時(shí)，應(yīng)懷疑右心室梗死。此三聯(lián)癥特異性高，但敏感性低。臨床上，通常因血容量減低，而缺乏頸靜脈充盈體征，主要表現(xiàn)為低血壓。右胸前導(dǎo)聯(lián)(尤為V4r)ST段抬高≥0．1mV高度提示右心室梗死，因此，所有下壁STEMI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)。超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于其診斷。第90頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

一旦右心室梗死合并低血壓或休克，主要處理原則是維持右心室前負(fù)荷。應(yīng)避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑(例如阿片類、硝酸酯類和ACEI／ARB)。積極經(jīng)靜脈擴(kuò)容治療對(duì)多數(shù)患者有效，此時(shí)，最好進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。若補(bǔ)液1000～2000ml血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥(例如多巴胺)。合并房顫時(shí)，應(yīng)迅速?gòu)?fù)律，以保證心房收縮，加強(qiáng)右心室的充盈。合并高度AVB時(shí)，應(yīng)予以起搏。盡早施行直接PCI，迅速改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。如無條件行PCI，可行溶栓治療。第91頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(二)合并糖尿病或腎功能不全

20％以上STEMI患者合并糖尿病。這些患者癥狀可不典型，常合并心力衰竭，病死率是非糖尿病患者的2倍。溶栓(即使有視網(wǎng)膜病變)、他汀類、B受體阻滯劑和ACEI等藥物治療至少與非糖尿病患者一樣安全有效。第92頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

STEMI急性期，血糖常應(yīng)激性增高。無論有無并發(fā)癥，均建議應(yīng)用胰島素為基礎(chǔ)的治療方案，使血糖達(dá)到并維持在10．0mmol／L以下，同時(shí)避免低血糖(IIa，B)。低血糖可誘發(fā)心肌缺血，影響急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的預(yù)后，因此血糖不應(yīng)低于4.4—5.0mmol/L。

第93頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四STEMI合并腎功能不全時(shí)由于顧忌出血風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)比劑加重腎功能衰竭，再灌注治療率較低，加上此類患者常合并更多的心血管危險(xiǎn)因素，因此總體預(yù)后較差。合并終末期腎病(肌酐清除率<30ml／min)的STEMI患者，2年病死率顯著高于普通人群。合并腎功能不全的STEMI的治療原則和腎功能正常者相同，但必須考慮到對(duì)比劑、ACEI、ARB和利尿劑等進(jìn)一步惡化腎功能的風(fēng)險(xiǎn)。建議對(duì)未接受透析治療的慢性腎病患者，在血管造影時(shí)推薦等滲對(duì)比劑(I，A)，或低滲對(duì)比劑碘普羅胺(I，B)。第94頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四十、并發(fā)癥及處理

(一)心力衰竭和心原性休克1．臨床估價(jià)：STEMI急性期心力衰竭通常由心肌損害、心律失常或機(jī)械性并發(fā)癥引起，并使這些患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。由于STEMI的病理生理改變程度不同，臨床表現(xiàn)差異較大?？杀憩F(xiàn)為輕度肺淤血，左心衰竭或肺水腫(每搏心輸量和心排血量下降、左心室充盈壓升高)，心原性休克(血壓下降、嚴(yán)重組織灌注不足)。合并左心衰竭時(shí)，患者臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難(嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰)、竇性心動(dòng)過速、第三心音、肺底部或全肺野濕羅音及末梢灌注不良表現(xiàn)。第95頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)STEMI合并心力衰竭和心原性休克患者必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心排血量和動(dòng)脈血壓(常用無創(chuàng)性血壓測(cè)定，危重患者監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓)。漂浮導(dǎo)管血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)證：嚴(yán)重或進(jìn)行性心力衰竭或肺水腫、心原性休克或進(jìn)行性低血壓，可疑的機(jī)械并發(fā)癥(例如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或心包填塞)，以及低血壓而無肺淤血、擴(kuò)容治療無效的患者。當(dāng)PCWP>18mmHg、心臟指數(shù)(CI)<2．5L/min/m2“(>1．8L/min/m2)時(shí)表現(xiàn)為左心功能不全。PCWP>18—20mmHg、CI<1．8L/min/m2、收縮壓<90mmHg時(shí)，為心原性休克。第96頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2．心力衰竭的處理：一般處理措施包括：吸氧、連續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度及定時(shí)血?dú)鉁y(cè)定、心電圖監(jiān)護(hù)。x線胸片可估價(jià)肺淤血情況。超聲心動(dòng)圖除有助于診斷外，還可了解心肌損害的范圍和可能存在的并發(fā)癥(例如二尖瓣反流或室間隔穿孔)。

第97頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四輕度心力衰竭(KillipII級(jí))時(shí)，利尿劑治療(例如緩慢靜脈注射呋塞米20--40mg，必要時(shí)1—4h重復(fù)1次)有迅速反應(yīng)(I，C)。合并腎功能衰竭或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者，可能需較大的劑量。如無低血壓，可靜脈應(yīng)用硝酸酯(I，c)，但需避免低血壓產(chǎn)生。如無低血壓、低血容量或明顯的腎功能衰竭，則應(yīng)在24h內(nèi)開始應(yīng)用ACEI(I，A)，如不能耐受ACEI，則改為ARB(I，B)。第98頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四嚴(yán)重心力衰竭(KillipⅢ級(jí))或急性肺水腫患者，盡早使用機(jī)械輔助通氣治療(I，C)。除非合并低血壓，均應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類，例如硝酸甘油初始劑量為0.25ug/kg/min，每5min增加1次劑量，并根據(jù)收縮壓調(diào)整劑量(I，c)。肺水腫合并高血壓是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證，常從小劑量(10ug／min)開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。利尿劑需適量(I，C)；當(dāng)血壓明顯降低時(shí)，可靜脈滴注多巴胺(5～15ug/kg/min)(IIb，C)和(或)多巴酚丁胺(IIa，B)。如存在腎灌注不良時(shí)，可使用小劑量多巴胺(<3ug/kg/min。)?？紤]早期血運(yùn)重建治療(I，C)。第99頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

在STEMI發(fā)病的24h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，不主張使用。在合并快速房顫時(shí)，可選用胺碘酮治療(參見心律失常并發(fā)癥及處理)。第100頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3．心原性休克的診斷和治療。

1)診斷：心原性休克的臨床表現(xiàn)為四肢濕冷、尿量減少和(或)精神狀態(tài)改變。其血液動(dòng)力學(xué)特征為嚴(yán)重持續(xù)低血壓(收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg)伴心室充盈壓增高(PCWP>18—20mmHg，右心室舒張末期壓>10mmHg)，CI明顯降低(無循環(huán)支持時(shí)<1．8L/min/m2，輔助循環(huán)支持時(shí)<2．0—2．2L/min/m2)。血液動(dòng)力學(xué)異?？稍谂R床上表現(xiàn)為輕度低灌注狀態(tài)至嚴(yán)重休克，其嚴(yán)重程度與短期預(yù)后有直接的關(guān)系。第101頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四STEMI合并心原性休克通常由于大面積心肌壞死(占左心室心肌≥35％-40％)、合并右心室梗死或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥(例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂致嚴(yán)重急性二尖瓣關(guān)閉不全等)所致。應(yīng)在排除其他原因引起低血壓(例如低血容量、血管迷走反應(yīng)、電介質(zhì)紊亂、藥物不良反應(yīng)、心臟壓塞、心律失常等)和升主動(dòng)脈夾層伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全后，方可診斷心原性休克。心原性休克可突然發(fā)生，作為STEMI發(fā)病時(shí)的主要表現(xiàn)，但也可在入院后逐漸發(fā)生。遲發(fā)性心原性休克時(shí)，血壓下降前可有心排血量降低和外周阻力增高的臨床證據(jù)，例如竇性心動(dòng)過速、尿量減少和一過性血壓升高、脈壓減小等。臨床上當(dāng)肺淤血和低血壓同時(shí)存在時(shí)，可診斷心原性休克。第102頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雖然肺動(dòng)脈插管有助于診斷，但用多普勒超聲心動(dòng)圖也能測(cè)定左心室充盈壓增高。近期預(yù)后與血液動(dòng)力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。第103頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2)治療：心原性休克的處理原則見表2。下壁心肌梗死合并右心室梗死時(shí)，常出現(xiàn)低血壓，擴(kuò)容治療是關(guān)鍵。若補(bǔ)液1000—2000ml后心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥(例如多巴酚丁胺3—5ug/kg/min)。并進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)治療。對(duì)大面積心肌梗死或高齡患者應(yīng)避免過度擴(kuò)容誘發(fā)左心衰竭。靜脈滴注正性肌力藥物可穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。多巴胺<3ug/kg/min可增加腎血流量。嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5--15ug/kg/min，必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺(3～10ug/kg/min)。大劑量多巴胺無效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2—8ug／min。第104頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四STEMI合并心原性休克時(shí)，IABP能有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，但需聯(lián)合冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，迅速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)心肌再灌注，以降低病死率。STEMI合并心原性休克時(shí)，溶栓治療的血管開通率明顯降低，住院期病死率增高，因此提倡行機(jī)械性再灌注治療。非隨機(jī)和回顧性研究表明，PCI或CABG再灌注治療可提高STEMI合并心原性休克的生存率。若PCI失敗或不適用者(例如多支病變或左主干病變)，應(yīng)急診CABG。無條件行血管重建術(shù)的醫(yī)院應(yīng)在積極升壓后，迅速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的醫(yī)院作進(jìn)一步治療。在升壓藥和IABP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎、少量應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(如硝普鈉)對(duì)減輕心臟前后負(fù)荷可能有益。第105頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3)輔助循環(huán)裝置：包括IABP和左心室輔助裝置。IABP是目前STEMI并發(fā)心原性休克治療時(shí)最常用的輔助循環(huán)裝置。IABP使左心室收縮期后負(fù)荷降低，減少心肌需氧量；同時(shí)，心臟舒張壓增高，增加冠狀動(dòng)脈血流灌注和微循環(huán)功能，減輕心肌缺血。IABP阻斷和延緩血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步惡化，為STEMI合并心原性休克患者接受冠狀動(dòng)脈造影和機(jī)械性再灌注治療(PCI或CABG)提供重要的時(shí)間過渡和機(jī)會(huì)。第106頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四IABP是STEMI合并低血壓、低心排血量及對(duì)藥物治療無效的心原性休克患者的I類推薦指征。對(duì)大面積STEMI或高?；颊邞?yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用IABP。年齡>75歲、以往有心力衰竭史、左主干或三支血管病變、持續(xù)低血壓、KillipⅢ一Ⅳ級(jí)、收縮壓<120mmHg且持續(xù)性心動(dòng)過速等STEMI患者，應(yīng)用IABP對(duì)改善預(yù)后有重要的臨床意義。對(duì)入院時(shí)已處于心原性休克狀態(tài)的STEMI患者，應(yīng)用IABP越早越好，聯(lián)合快速血運(yùn)重建治療有望改善其預(yù)后。第107頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四STEMI并發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥(例如乳頭肌斷裂或室間隔穿孔)時(shí)，IABP已成為冠狀動(dòng)脈造影和修補(bǔ)手術(shù)及血管重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定性治療手段。IABP也是頑固性室速伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、梗死后難治性心絞痛患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建前的一種治療措施。但是，IABP對(duì)血壓及冠狀動(dòng)脈血流的影響依賴于左心室功能狀態(tài)，對(duì)完全血液動(dòng)力學(xué)“崩潰”的患者，僅能提供很小的循環(huán)支持。

第108頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20日，星期四經(jīng)皮左心室輔助裝置通過輔助泵將左心房或左心室的氧合血液引流至泵內(nèi)，然后再注入主動(dòng)脈系統(tǒng)，部分或完全替代心臟的泵血功能，從而減輕左心室負(fù)擔(dān)，保證全身組織、器官的血液供應(yīng)?？捎糜贗ABP無效的嚴(yán)重患者。第109頁(yè)，共139頁(yè)，2023年，2月20