急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎第1頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

定義AGN：簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，以浮腫、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血壓或腎功能不全。是兒科的一種常見病。占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病53.7%，以5-14歲多見，2歲以下少見。男女之比為2：1。

第2頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五分類急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（APSGN）

（今天學(xué)習(xí)的重點(diǎn)）非鏈球菌感染后腎小球腎炎（包括除鏈球菌以外的細(xì)菌、病毒、支原體、弓形蟲、瘧原蟲、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體等。第3頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎

Acutepost-streptococcalglomerulonephritis(APSGN)第4頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性鏈球菌感染后腎小球腎炎概述病因發(fā)病機(jī)理及病理生理病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷病程及預(yù)后治療第5頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性鏈球菌感染后腎小球腎炎概述病因發(fā)病機(jī)理及病理生理病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷病程及預(yù)后治療第6頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、概述1.定義

鏈球菌急性感染后引起的免疫復(fù)合性腎小球腎炎（絕大多數(shù)為A組β溶血性鏈球菌）。2.發(fā)病情況

發(fā)病季節(jié):四季散發(fā)，冬春季多見發(fā)病年齡：5-14歲多見，〈2歲罕見性別：男：女=2：1第7頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性鏈球菌感染后腎小球腎炎概述病因發(fā)病機(jī)理及病理生理病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷病程及預(yù)后治療第8頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

二、病因發(fā)病機(jī)理及病理生理

1.病因：A組β溶血性鏈球菌感染途徑：上呼吸道感染皮膚感染第9頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五不同感染途徑所致的APSGN的差異

呼吸道感染

皮膚感染

鏈球菌型別

地區(qū)

季節(jié)

年齡

前驅(qū)期

機(jī)體免疫反應(yīng)

12型最多見

49型最多見

溫帶

亞熱帶

冬季多見

夏秋季多見

常見于學(xué)齡兒童

常見于學(xué)齡前兒童

10天左右

一般2-3周,平均20天

ASO↑>80%ASO↑僅50%

二、病因發(fā)病機(jī)理及病理生理感染途徑第10頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

2.發(fā)病機(jī)理

目前尚不清楚免疫介導(dǎo)損傷

二、病因發(fā)病機(jī)理及病理生理第11頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五免疫介導(dǎo)的損傷

A.體液免疫

B.細(xì)胞免疫

C.其他循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）原位免疫復(fù)合物(植入)T淋巴細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞補(bǔ)體系統(tǒng)炎癥細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞二、病因發(fā)病機(jī)理及病理生理第12頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、病因發(fā)病機(jī)理及病理生理

3.病理生理第13頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎小球炎癥病變內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、系膜細(xì)胞增生

毛細(xì)血管管腔狹窄

腎小球?yàn)V過面積

腎小球?yàn)V過率

球管失衡

鈉、水潴留，血容量擴(kuò)張

腎小球基底膜破壞蛋白尿血尿管型尿

氮質(zhì)血癥

少尿、無尿

水腫高血壓循環(huán)充血

第14頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性鏈球菌感染后腎小球腎炎概述病因發(fā)病機(jī)理及病理生理病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷病程及預(yù)后治療第15頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

三、病理

特點(diǎn)：彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎

1.光鏡：彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎

第16頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第17頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第18頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.電鏡：電子致密物呈“駝峰”樣

沉積于上皮細(xì)胞下

三、病理

第19頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第20頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第21頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、病理3.免疫熒光

腎小球毛細(xì)血管袢和/或系膜區(qū)有彌漫性顆粒狀I(lǐng)gG、C3沉積第22頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第23頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性鏈球菌感染后腎小球腎炎概述病因發(fā)病機(jī)理及病理生理病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷病程及預(yù)后治療第24頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五四、

臨床表現(xiàn)輕重不一（一）前驅(qū)感染

90％病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。呼吸道6-12天（平均10天），發(fā)熱、頸淋巴結(jié)大、咽部滲出。皮膚感染14-28天（平均20天）。（二）典型表現(xiàn)全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐。第25頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1、浮腫、尿少（70%）（1）始于眼瞼，晨起明顯，2～3天，波及全身；（2）為輕～中度非凹陷性水腫；（3）水腫明顯時(shí)尿明顯減少甚至尿閉；（4）1～2周尿量增多浮腫消退；（5）尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預(yù)后密切相關(guān)。（二）典型表現(xiàn)第26頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五水腫

(Edema)第27頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五水腫

(Edema)第28頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2、血尿（1）起病時(shí)幾乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。（2）血尿的顏色與尿的酸堿度有關(guān)：

中性和堿性——呈鮮紅色或洗肉水樣酸性——呈濃茶樣和煙灰水樣。（3）肉眼血尿1～2周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個(gè)月。（4）血尿明顯并不影響預(yù)后。（5）與感染、活動(dòng)有關(guān)。

可伴不同程度的蛋白尿：有20%可達(dá)腎病水平。第29頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

normalhematuria

血尿

(Hematuria)第30頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

3、高血壓（1）30%-80%病例有血壓增高。

小兒高血壓標(biāo)準(zhǔn)：

學(xué)齡兒童≥130/90mmHg

學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg（2）一般在1～2周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復(fù)正常。（3）血壓過高或上升過快，要警惕高血壓腦病。（4）血壓升高程度與腎實(shí)質(zhì)損害輕重呈正比。

附：小兒血壓計(jì)算公式：收縮壓（㎜Hｇ）＝80+年齡×2；舒張壓為收縮壓的2/3。（1mmHg=7.5kPa）第31頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（三）嚴(yán)重表現(xiàn)

嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病

急性腎功能衰竭

見于疾病早期（2周內(nèi)）,病情危重，需及時(shí)搶救。第32頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

A.水鈉潴留，血漿容量增加；

B.毒素?fù)p害心肌，心肌間質(zhì)水腫；

C.高血壓加重心臟負(fù)擔(dān)。不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引起。

嚴(yán)重循環(huán)充血機(jī)理第33頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)重循環(huán)充血臨床表現(xiàn)a.心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細(xì)小濕羅音，嚴(yán)重者吐出粉紅泡沫痰；c.肝短時(shí)間內(nèi)增大、硬；d.煩躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。第34頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五高血壓腦?。?）機(jī)理：由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。（2）表現(xiàn)：血壓升高，BP≥140/90mmHg，伴視力障礙（復(fù)視或一過性失明）、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診斷。第35頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性腎功能衰竭

1、機(jī)理：腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害

2、表現(xiàn)

A.少尿：尿量<250ml/m2/d

無尿（尿閉）：尿量<50ml/m2/dB.氮質(zhì)血癥:血清肌酐≥176μmol/L,血尿素氮≥15mmol/L，或每日血肌酐增加≥44μmol/L,血尿素氮增加≥3.57mmol/L。

C.代謝性酸中毒

D.電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）E.持續(xù)時(shí)間：3-5天（＜10天）第36頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

（四）非典型表現(xiàn)

無癥狀性急性腎炎：為亞臨床病例，僅有鏡下血尿或僅有血C3降低而無其他臨床表現(xiàn)。腎外癥狀性急性腎炎：有水腫、高血壓，甚至有嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，但尿改變輕微或正常，但有鏈球菌前驅(qū)感染和血C3水平明顯降低。具有腎病表現(xiàn)急性腎炎第37頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性鏈球菌感染后腎小球腎炎概述病因發(fā)病機(jī)理及病理生理病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷病程及預(yù)后治療第38頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

尿常規(guī)

尿蛋白+～+++，鏡下見大量紅細(xì)胞++～++++、顆粒、透明和紅細(xì)胞管型。早期白細(xì)胞升高并非感染。尿常規(guī)4-8周恢復(fù)正常。五、實(shí)驗(yàn)室檢查第39頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

血常規(guī)

多數(shù)病例早期紅細(xì)胞和血紅蛋白下降（血容量增多、血液稀釋所致），尿量增多后恢復(fù)正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應(yīng)考慮慢性腎炎可能。白細(xì)胞一般輕度升高或正常。第40頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

Addis計(jì)數(shù)（12小時(shí)尿）

4～8月恢復(fù)正常血沉

增快僅表示疾病活動(dòng)，增高程度與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)。多在2～3月恢復(fù)正常。第41頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

ASO

陽(yáng)性率50%～80%（表示近期有過鏈球菌感染）。鏈球菌感染后

2～3周ASO開始升高

3～5周達(dá)高峰，以后逐漸下降

50%3～6個(gè)月恢復(fù)

75%于一年內(nèi)恢復(fù)

ASO不高可能有兩個(gè)原因：

a.早期使用青霉素

b.皮膚感染引起者陽(yáng)性率低第42頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

血補(bǔ)體Cз測(cè)定80～90%，于起病2周內(nèi)Cз下降6-8周恢復(fù)正常，如>8周Cз仍低，應(yīng)考慮為其它類型腎炎。Cз測(cè)定對(duì)急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。

腎功能檢查：

明顯少尿時(shí)BUN↑

、Cr↑

第43頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性鏈球菌感染后腎小球腎炎概述病因發(fā)病機(jī)理及病理生理病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷病程及預(yù)后治療第44頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五六、診斷與鑒別診斷

1.典型鏈感后腎炎診斷

鏈感史臨床癥狀：水腫、血尿、蛋白尿、高血壓實(shí)驗(yàn)室依據(jù)：ASO↑、C3↓（變化規(guī)律）第45頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五六、診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷其它病原體引起的感染后腎炎慢性腎炎急性發(fā)作(CGN)

腎病綜合征(NS)

急進(jìn)性腎炎(RGN)

繼發(fā)性腎炎(SGN)

第46頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性鏈球菌感染后腎小球腎炎概述病因發(fā)病機(jī)理及病理生理病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷病程及預(yù)后治療第47頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五七、病程與預(yù)后

2周±：臨床癥狀改善4-8周±：尿常規(guī)正常4-8月：Addis計(jì)數(shù)正常多數(shù)預(yù)后良好：

95%

完全恢復(fù)

<5%持續(xù)尿異常死亡病例<1%第48頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性鏈球菌感染后腎小球腎炎概述病因發(fā)病機(jī)理及病理生理病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷病程及預(yù)后治療第49頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五八、治療

自限性疾病，無特異治療。目的：對(duì)癥治療及重癥處理、防治并發(fā)癥、保護(hù)腎功能、促進(jìn)自然恢復(fù)

第50頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期五八、治療

1.

一般治療：

休息：起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息。水腫消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血壓降至正常可下床室內(nèi)活動(dòng)或戶外散步。血沉正?？苫謴?fù)上學(xué)，但避免劇烈活動(dòng)。尿沉渣紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常后方可恢復(fù)體力活動(dòng)。飲食：水腫、高血壓者：限鹽、限水。

食鹽：6omg/(kg.d)

水分：不顯性失水+尿量氮質(zhì)血癥者：限蛋白，優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白0.5g/（kg.d）

2.

清除殘余感染灶：抗生素的使用:青霉素、頭孢類