急性膽囊炎和膽道梗阻對括約肌的影響與胰疾病

急性膽囊炎和膽道梗阻對括約肌的影響與胰疾病1第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五1.Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)與功能2.急性膽囊炎對Oddi括約肌的影響3.膽道不全梗阻對Oddi括約肌的影響4.Oddi括約肌功能障礙與胰腺炎2第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五1.Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)與功能結(jié)構(gòu):Oddi括約肌組成:膽管括約肌:長12.1±3.5mm,厚0.7-0.8mm胰管括約肌:長9.5±3.3mm,厚0.2-0.4mm壺腹部括約肌:4.9±1.6mm縱形平滑肌束:在乳頭兩側(cè)壁之間Oddi括約肌內(nèi)層為散在的縱形平滑肌,外層為豐富的環(huán)形平滑肌3第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五4第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五

腹壺部以銳角插入十二指腸壁:防止十二指腸內(nèi)容返入膽管,膽管直徑從10mm降至5-6mm，在十二指腸壁內(nèi)為15mm。膽管壓力5-15mmHg，

Oddi括約肌壓力5-15mmHg,收縮時達(dá)50-150mmHg,4-5次/分,

當(dāng)膽管壓力達(dá)40-50cmH2O或

<8.5±3.2cmH2O時,Oddi括約肌收縮停止.5第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五

禁食期間,Oddi括約肌表現(xiàn)為周期性的電活動,間歇期80-120分鐘

進(jìn)食期間,Oddi括約肌表現(xiàn)為較高頻率的電活動峰,括約肌的近端是遠(yuǎn)端的起動點運動6第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五

Oddi括約肌功能的調(diào)節(jié):

交感神經(jīng):T7-T10-腹腔神經(jīng)節(jié)迷走神經(jīng):副交感神經(jīng),切斷迷走神經(jīng)不改變禁食期間Oddi括約肌的電活動.SO的受體主要有α.β腎上腺能受體及膽堿能受體。其中α腎上腺能受體介導(dǎo)收縮，β腎上腺能受體及膽堿能受體介導(dǎo)舒張P物質(zhì):興奮Oddi括約肌,并為阿托品阻斷神經(jīng)肽Y:刺激Oddi括約肌活動(劑量依賴)7第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五CCK：抑制Oddi括約肌活動免疫組化技術(shù)研究后發(fā)現(xiàn)SO中有血管活性腸肽、神經(jīng)肽Y、鈣調(diào)基因相關(guān)肽,P物質(zhì)、腦啡肽、蛙皮素和生長抑素等神經(jīng)肽。一氧化氮：使Oddi括約肌松弛8第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五9第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五（6）功能調(diào)控膽汁流向：調(diào)控膽汁從肝向十二指腸的排放

消化間期，SO收縮，膽管內(nèi)壓力升高，膽囊舒張，膽汁順壓力梯度進(jìn)人膽囊。此期內(nèi)仍有25%的肝源性膽汁排入十二指腸。膽囊的間歇性收縮和舒張使膽囊管內(nèi)的膽汁呈雙向流動。消化間期膽汁流的總趨勢是儲存于膽囊內(nèi)

消化期的總趨勢則是排入十二指腸。膽囊收縮運動推動膽汁排出，但部分非推進(jìn)性收縮只引起膽囊內(nèi)膽汁的攪動以防止膽汁成分凝結(jié)。10第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五調(diào)控胰液流動：

SO松弛使胰腺分泌物排入十二指腸。防止反流:防止腸內(nèi)容物向膽道和胰管反流，免受腸道細(xì)菌的侵入起重要作用。

上述協(xié)調(diào)運動機(jī)制中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會導(dǎo)致間斷性上腹部疼痛和短暫的肝胰酶升高，并常伴有膽管擴(kuò)張，甚至胰腺炎。11第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五膽源性胰腺炎Why?膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石之比:60年代為1:1.35,90年代為7.35:1黃志強(qiáng)主編膽道外科,286-28712第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五急性胰腺炎的發(fā)病率1986年至1990年間AP病例數(shù)占同期內(nèi)外科住院總?cè)藬?shù)的0．19％，1991年至1995年間上升為0．36％，1996年至2000年間升至0．54％，2001年至2005年間則高達(dá)0．71％，膽源性胰腺炎分別占65．97％黃開紅，等.廣東地區(qū)近20年急性胰腺炎的發(fā)病率.胰腺病學(xué),2007,7:140-14313第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五

2.急性膽囊炎對Oddi括約肌的影響短毛種豚鼠20只，雌雄不限，體重400-500g；隨機(jī)分成兩組:對照組（A組，n=10），急性膽囊炎組（B組，n=10）14第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五方法對照組（A組）：開腹后輕輕翻動十二指腸，然后關(guān)腹急性膽囊炎組（B組）：開腹后尋及膽囊，5ml空針向膽囊內(nèi)注射大腸桿菌和菌石混合液，縫扎針孔，然后關(guān)腹。

兩組動物分別飼養(yǎng)十天后再次開腹，15第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五1.檢測Oddi括約肌肌電活動將實驗動物移入PBG一1型生理實驗屏蔽柜，下肢及屏蔽柜接地以排除外界干擾。直視下將雙極鉤狀金屬電極通過漿膜層刺入十二指腸乳頭，但不可刺入太深，防止刺透十二指腸腸壁。調(diào)整不銹鋼萬能支架使之保持一定張力和適當(dāng)?shù)慕嵌扔糜谟涗浭改c肌電變化。數(shù)據(jù)記錄：雙極金屬鉤狀電極采集到的肌電信號，傳入SWF-1微電極放大器，放大信號然后傳入RM6240型多通道生理儀，計算機(jī)上使用專門胃腸肌電信號采集處理的軟件系統(tǒng)處理后加以儲存。觀察指標(biāo)：用肌電簇(myoelectronicactivityofSO，MASO)及鋒電位(spikepotentialsofSO，SPSO)作為觀察指標(biāo)，分別記錄其發(fā)生的頻率和波幅，在變化顯著時做出標(biāo)記。每只動物記錄120-150分鐘。16第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2.Oddi括約肌和膽總管壓力測定調(diào)試測壓系統(tǒng)：將直徑為1.56mm硬尼龍導(dǎo)管尖端封閉，距尖端10mm處開一個直徑約1mm側(cè)孔，改制成單腔測壓導(dǎo)管。然后將測壓導(dǎo)管（導(dǎo)管內(nèi)充滿生理鹽水，驅(qū)趕測壓導(dǎo)管內(nèi)的全部氣泡）與MLA844生理學(xué)壓力換能器、ML110橋式放大器（BridgeAmplifier）、Powerlab（4/25

4通道）主機(jī)以及配有測壓軟件的計算機(jī)依次相連。將壓力曲線零點位定標(biāo)，定標(biāo)成功后待用。膽總管近端縱行切口置入測壓導(dǎo)管。采用ADInstrumentsPtyLtd公司PowerLab壓力轉(zhuǎn)換系統(tǒng)進(jìn)行測定。先將導(dǎo)管順行插入膽總管末端，分別于膽總管下段近Oddi括約肌處、膽總管中段記錄壓力曲線30min。實驗參數(shù)：經(jīng)測壓導(dǎo)管生理鹽水灌注速度為15ml/h，記錄走紙速度為60mm/min。測壓所得原始數(shù)據(jù)將自動保存。17第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五3.免疫組化和病理取oddi氏括約肌段用10%福爾馬林固定，石蠟包埋，切片后行肌動蛋白（Actin）、肌球蛋白（Myosin）SABC法染色，在Leica570c圖像分析儀上進(jìn)行定量分析，物鏡為×10取完整的膽管oddi氏括約肌段用2.5%戊二醛固定，再用1%鋨酸固定，95%酒精脫水后用環(huán)氧樹脂包埋，超薄切片用醋酸鈉枸櫞酸鉛染色，光鏡觀察。18第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)果

1.Oddi括約肌肌電活動的變化

.在沒有濾波的情況下，雙極鉤狀金屬電極可以記錄到3種肌電活動，即波幅較大、頻率較慢的胃腸道肌電活動，約6～8次/min；波幅較小、頻率較快的呼吸肌肌電活動，約25～35次/min；

圖1不加如何濾波的情況下，可見胃腸道及呼吸電活動與SPSO3種波形重疊在一起19第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五圖2將速度、靈敏度、時間參數(shù)做適當(dāng)調(diào)整，并經(jīng)高通10HZ數(shù)字濾波處理后，僅僅保留SPSO

規(guī)律、單發(fā)性的Oddi括約肌鋒電位(SPSO)或Oddi括約肌肌電簇（MASO），約16～20次/min。將濾波頻率降至10Hz并疊加高通10Hz數(shù)字濾波，再將掃描速度提高到500ms/div，前2種波形即可被濾過，同時基線變平，僅僅保留清晰的SPSO或MASO(圖1，2)。20第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五表12組動物oddi括約肌肌電的比較(X±s)

組別例數(shù)振幅（uv）肌電簇持續(xù)時間（ms）頻率（次/分）AB101030.08±12.0354.92±11.37﹡404.64±54.13728.70±162.56﹡17.03±1.5216.16±0.96注:﹡與A組比較P<0.01；21第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2.SO基礎(chǔ)壓、峰壓收縮頻率

和膽總管內(nèi)壓的變化

壓力測定中取波形相對平穩(wěn)的20-30min時間段數(shù)據(jù)來做統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)如表2。從中可見，B組的SO基礎(chǔ)壓、峰壓、收縮頻率和膽總管內(nèi)壓均顯著高于A組（P<0.01）。組別例數(shù)SO基礎(chǔ)壓（mmHg）SO峰壓（mmHg）SO收縮頻率（次/分）

膽總管內(nèi)壓（mmHg）

AB101018.54±4.3125.48±10.13﹡1.79±0.779.47±6.29﹡7.4±1.18.31±4.08﹡15.02±2.2118.07±4.29﹡注:﹡與A組比較P<0.01；22第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五3.Actin和Myosin從表3可以看出，SO平滑肌中主要與收縮功能相關(guān)的兩種蛋白質(zhì)在對照組和急性膽囊炎組中的含量無差別（P>0.05）,提示SO形態(tài)變化為功能性改變，而非器質(zhì)性改變的結(jié)果。項目對照組急性膽囊炎組P值A(chǔ)ctinMyosin160.24±2.04185.04±0.79163.97±2.13187.64±1.31P>0.05P>0.0523第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五4.病理變化光鏡下觀察急性膽囊炎組Oddi括約肌可見上皮細(xì)胞層和結(jié)締組織層內(nèi)充血，伴有大量中性白細(xì)胞侵潤；平滑肌層增生、肥大形成局灶性增厚（見附錄圖1-2）。對照組光鏡所見基本正常（見附錄圖3-4）。24第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五3.膽總管不全性梗阻

對Oddi括約肌的影響建立豚鼠不全性膽道梗阻模型A組：開服后單純觸壓膽總管，關(guān)腹。B組：于膽總管中斷用4-0絲線將直徑小于豚鼠膽總管的導(dǎo)管與豚鼠膽總管并行結(jié)扎后拔出導(dǎo)管，造成豚鼠膽總管不全性梗阻的動物模型，如上圖。C組：按B組的方法結(jié)扎膽總管，于術(shù)后第1天給予肌注丹參注射液0.1ml,一日一次，連用7天。

25第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五觀察指標(biāo)所有動物術(shù)后常規(guī)抗感染治療3天。按組分籠飼養(yǎng)，予維生素Ｃ0.2-0.4mg/L加入飲用水中，自由進(jìn)水。飼養(yǎng)一周后，再次開腹，觀察以下指標(biāo)。26第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五指標(biāo)1：膽總管變化一周后再次開腹，肉眼觀察豚鼠膽總管及SO變化；借助游標(biāo)卡尺、X10放大鏡測量各組豚鼠膽總管直徑，如下圖。27第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五指標(biāo)2：肝功能變化

心臟采血，離心，取上層血清檢測轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素變化。

28第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五指標(biāo)3：Oddi括約肌電活動

電極制作：取7-0帶線縫針兩枚，緊貼針尾剪掉帶線，鍍銀。針尖0.2cm彎曲120℃呈鉤狀。針尾焊接在銅芯線上，分別接ASB280U型多導(dǎo)電生理儀導(dǎo)線的兩極，如下圖。29第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五圖1豚鼠SO肌電信號采集示意圖

30第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五指標(biāo)4：Oddi括約肌壓力

制作測壓導(dǎo)管：將小兒三腔中心靜脈導(dǎo)管插管遠(yuǎn)端處理圓鈍。各頭端分別標(biāo)注測壓管腔(a1,a2)、注水管腔(b)，這樣就制成了SO動力學(xué)檢測導(dǎo)管，如圖3。測壓方法：采用多通導(dǎo)管道水灌注式測壓法，如圖4。分別于膽膽總管中段、壺腹部記錄壓力曲線。測壓指標(biāo)：SO基礎(chǔ)壓、峰壓、收縮頻率及膽總管內(nèi)壓。

31第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五圖3自制多通道測壓導(dǎo)管

32第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五圖4豚鼠SO壓力信號采集示意圖

33第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五

指標(biāo)5：測定轉(zhuǎn)移生長因子(TGF-β1)一：ELISA法測SO中TGF-β1的含量34第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五

指標(biāo)6：SO組織學(xué)變化

以下列7項為觀察指標(biāo)。未見下列指標(biāo)評分為0分，單項指標(biāo)累及范圍小于1/3評分1分，累及范圍小于1/3—2/3評分2分，累及范圍超過2/3評分3分。各項指標(biāo)分值相加即為該標(biāo)本的病理損傷程度表層炎性滲出粘膜糜爛間質(zhì)血管充血和出血

間質(zhì)水腫慢性炎癥細(xì)胞浸潤中性粒細(xì)胞

纖維組織增生

35第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)果

1.1膽總管變化

肉眼觀：B組和C組豚鼠膽總管明顯擴(kuò)張，膽囊腫大,膽管壁明顯充血水腫，增厚；膽汁呈黑色。B組和C組的膽總管直徑明顯大于A組(p＜0.01).如圖1。

圖1各組豚鼠膽總管直徑變化36第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五1.2肝功能的變化B組、C組豚鼠血清ALT和AKP均較A組豚鼠顯著升高(P＜0.01)，B組和C組比較無明顯差異(P＞0.05)，如圖2。

圖2各組豚鼠肝功能(酶學(xué))變化37第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2.豚鼠Oddi括約肌電活動

圖5

將速度、靈敏度、時間參數(shù)做適當(dāng)調(diào)整，并經(jīng)濾波處理后，僅僅保留SPSO38第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五圖6各組SO電活動變化

39第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五3.豚鼠Oddi括約肌壓力變化B組和C組豚鼠膽總管內(nèi)壓、SO基礎(chǔ)壓較A組顯著升高(P＜0.01)，SO峰壓明顯減弱(P＜0.05)；C組的SO基礎(chǔ)壓和峰壓比B組有明顯恢復(fù)。三組頻率無明顯差異(P＞0.05)，如表2。

40第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五4.SO轉(zhuǎn)化生長因子的表達(dá)

B組豚鼠SO轉(zhuǎn)化生長因子-β1的表達(dá)較A組、C組顯著升高(P＜0.05)，A組和C組無明顯差異(P＞0.05)，如圖10

圖10各組SO中TGF-β1變化41第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五5.SO病理