急性間質(zhì)性肺炎的診斷與鑒別診斷

急性間質(zhì)性肺炎的診斷與鑒別診斷第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五概述

1969年Liebow等首次提出了一組原因不明的彌漫性間質(zhì)性肺疾病(InterstitialLungDisease,ILD)的概念，ILD是以肺泡壁病變?yōu)橹骼奂胺闻葜車M織及其相鄰支持結(jié)構(gòu)的一組疾病群，病因近200種。由于多數(shù)ILD病變不僅局限于肺間質(zhì)，常伴有肺實質(zhì)受累如肺泡炎、肺泡腔內(nèi)蛋白滲出等改變,故也稱為彌漫性肺實質(zhì)疾病(DiffuseParenchymalLungDisease,DPLD)，因此ILD與DPLD所含的概念相同,是所有彌漫性間質(zhì)性肺病的總稱。第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD，如結(jié)節(jié)病，外源性過敏性肺泡炎其他類型的DPLD，如淋巴管肌瘤病，郎格罕組織細(xì)胞增生癥,肺泡蛋白質(zhì)沉積癥特發(fā)性肺纖維化（IPF）除IPF以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）隱源性機(jī)化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）DPLD的分類彌漫性實質(zhì)性肺疾病分類--2002年ATS/ERS分類第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五概述特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia，IIP)是彌漫性間質(zhì)性肺病中的一組有著多種肺部異常表現(xiàn)的非腫瘤、非感染性肺病。這類疾病并不限于間質(zhì)，病因也不完全是特發(fā)性的。該類疾病中大多數(shù)都有一定程度間質(zhì)細(xì)胞浸潤和／或膠原沉積，并能從臨床、放射及病理上和其它彌漫性肺病區(qū)別。第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五臨床-X線-病理診斷病理組織學(xué)類型特發(fā)性肺纖維化/隱源性致纖維化性肺泡炎（IPF/CFA）尋常性間質(zhì)性肺炎（UIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）隱源性機(jī)化性肺炎（COP）

/閉塞性細(xì)支氣管炎機(jī)化性肺炎（BOOP）機(jī)化性肺炎（OP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）彌漫性肺泡損傷（DAD）呼吸性細(xì)支氣管炎-間質(zhì)性肺病（RB-ILD)呼吸性細(xì)支氣管炎（RB）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）IIP的病理和臨床分類2002年美國胸科學(xué)會(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(ERS)共同制定的·ATS／ERS分類，按發(fā)生率多少排序第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五肺間質(zhì)中央間質(zhì)（間隙）----主要為圍繞于血管、神經(jīng)、淋巴管以及支氣管周圍的結(jié)締組織，形成了X線中的肺紋理，（肺門→外周放射）；周圍間質(zhì)（間隙）----包括小葉中心性間質(zhì)（小葉核）及小葉內(nèi)間質(zhì)：小葉中心動脈、細(xì)支氣管、次級肺小葉、小葉間隔（靜脈）、胸膜下；間隔間質(zhì)即第三間質(zhì)（間隙）----是指存在于肺泡上皮細(xì)胞基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜之間的結(jié)締組織。第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五肺間質(zhì)間隔間質(zhì)纖維系統(tǒng)正是人們通常所說的間質(zhì)性肺病的發(fā)生部位。針對“間質(zhì)性肺疾病”而言的肺實質(zhì)，主要指的是肺泡上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，而間質(zhì)則為二者之間的所有組織，包括結(jié)締組織、淋巴管、神經(jīng)等。需要指出的是：炎癥的浸潤和纖維的修復(fù)絕不僅限于間質(zhì)，在肺泡、肺泡管、呼吸性和終末性細(xì)支氣管氣道內(nèi)也可見到。第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五肺間質(zhì)纖維網(wǎng)（三大類）中軸間質(zhì)纖維系統(tǒng)：支氣管和肺動脈分支外結(jié)締組織（肺門－肺泡管和肺泡囊）；周圍間質(zhì)纖維系統(tǒng)：延伸于臟層胸膜下的肺表面；間隔間質(zhì)纖維系統(tǒng)：肺泡間隔內(nèi)的細(xì)纖維網(wǎng)第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五圖1圖2圖3圖1：周圍纖維病變小葉間隔增厚圖2：軸心纖維病變增厚圖3：周圍及軸心纖維均增厚肺纖維結(jié)構(gòu)病變第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五急性間質(zhì)性肺炎（AIP）急性間質(zhì)性肺炎(acuteinterstitialpneumonia，AIP)曾稱為Hamman—Rich綜合征。AIP主要是指無明確原因的、導(dǎo)致急性呼吸衰竭的間質(zhì)性肺炎。主要臨床病理特征表現(xiàn)為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎導(dǎo)致急進(jìn)性呼吸衰竭。既往無基礎(chǔ)肺疾病和迅速發(fā)展的呼吸功能衰竭是AIP區(qū)別于其他慢性間質(zhì)性肺炎的重要特征。第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五概述由于AIP臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理改變和病理生理學(xué)特點都與急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）無區(qū)別，而其發(fā)病時又無明確病因，因此，有人將AIP稱為原因不明的ARDS或特發(fā)性ARDS。第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五概述1944年，Hamman和Rich報道了一小組以暴發(fā)起病、快速進(jìn)展為呼吸功能衰竭并迅速死亡為特征的肺部疾病。雖然這類患者的胸片提示有廣泛的肺部彌漫性浸潤影，但病理檢查中并無類似于細(xì)菌性肺炎的肺泡腔中大量炎性細(xì)胞的浸潤；而是特異性地表現(xiàn)為肺間質(zhì)中結(jié)締組織的彌漫增生。故而，他們將這種新的疾病命名為“急性彌漫性間質(zhì)纖維化(acutediffuseinterstitialfibrosis)”，即人們所知的Hamman-Rich綜合征。第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五概述1986年，Katzenstein報道了8例與Hamman-Rich綜合征相似的病例：均有急性呼吸衰竭，并在癥狀出現(xiàn)的1～2周內(nèi)使用機(jī)械通氣；7例在半年內(nèi)死亡，1例康復(fù)。組織學(xué)上主要為肺泡間隔增厚水腫，炎癥細(xì)胞浸潤，活躍的成纖維細(xì)胞增生但不伴成熟的膠原沉積，廣泛的肺泡損傷和透明膜形成。所以，他正式提出以AIP取代已使用多年的Hamman-Rich綜合征等相關(guān)名詞，并納入特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(ⅡP)范疇。第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五概述AIP屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）中的一種類型，在2002年ATS/ERS發(fā)布的IIP分類的共識中，AIP的發(fā)病率位列IIP的第4位，并要求用彌漫性肺泡損傷(diffusealveolardamage，DAD)和急性間質(zhì)性肺炎（AIP）分別描述其病理和臨床特征。

第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五病因AIP發(fā)病時又無明確病因，其確切發(fā)病機(jī)制仍不清楚，有人認(rèn)為與下列因素相關(guān)：1、病毒：腺病毒和EB病毒2、免疫因素：3、遺傳因素。第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五病理肺大體標(biāo)本：暗紅色，重量增加，外觀飽滿，質(zhì)實變硬，觸壓不萎陷。肺切面為暗紅色斑點與灰白色相間，并有交錯分布的灰白纖維組織條索和小灶性疤痕組織。第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五病理組織病理學(xué)特點是彌漫性肺泡損傷（DAD）；DAD：非特異性，時間上的一致性；DAD表現(xiàn)為肺泡間隔增厚水腫，炎癥細(xì)胞浸潤，活躍的纖維母細(xì)胞增生但不伴成熟的膠原沉積，廣泛的肺泡上皮細(xì)胞損傷和透明膜形成。根據(jù)疾病的演變光鏡檢查分為相互關(guān)聯(lián)的、相互重疊的三個階段。第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五病理分期

急性滲出期：透明膜、肺泡內(nèi)的水腫、滲出或出血；亞急性增殖期：

Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生、成纖維細(xì)胞在間質(zhì)及肺泡腔中增殖；慢性纖維化期：大量成纖維細(xì)胞和膠原結(jié)締組織增殖和肺內(nèi)蜂窩樣改變。第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五電鏡檢查Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞喪失，局部乃至大面積的肺泡上皮細(xì)胞基底膜剝脫，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的胞漿水腫和壞死脫落。散在的炎性細(xì)胞，尤其是巨噬、淋巴和漿細(xì)胞存在于肺泡腔中；間質(zhì)中水腫的基質(zhì)及不同數(shù)量的膠原和彈性纖維周圍分布著大量成纖維細(xì)胞、少量炎癥細(xì)胞及散在的原始實質(zhì)細(xì)胞。第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五AIP第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五AIP第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五AIP病理改變彌散性的肺泡損害(DAD)

第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)性別：無差異；年齡：7－83歲，平均49歲；既往史：大多數(shù)既往體健、發(fā)病突然；與吸煙無關(guān)。癥狀：絕大部分患者在起病初期有類似上呼吸道病毒感染的前驅(qū)癥狀—可持續(xù)1天至幾周；半數(shù)以上的病人突然發(fā)熱，干咳，伴進(jìn)行性加重的呼吸困難，迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭、多需要機(jī)械通氣維持?？砂橛杏倚乃ソ摺？股刂委煙o效，多于兩周→半年內(nèi)死于急性呼衰和右心衰竭。第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五影像學(xué)診斷CT在早期可無異常或為雙肺中下野散在或廣泛的點片狀、斑片狀陰影；隨后迅速發(fā)展為不對稱的彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及斑點狀浸潤性陰影，并逐漸擴(kuò)展至中上肺野，病變主要分布于外帶及胸膜下；可見支氣管擴(kuò)張征及細(xì)小蜂窩樣影像。偶見氣胸、胸腔積液及胸膜增厚。無肺容積縮小，肺門淋巴結(jié)不大。第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五急性間質(zhì)性肺炎是一種病因不明的暴發(fā)性疾病，通常發(fā)生在先前健康的人，病理組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷。HRCT表現(xiàn)性雙肺斑片狀毛玻璃影及網(wǎng)格影。AIP第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五AIPHRCT表現(xiàn)性雙肺斑片狀毛玻璃影及網(wǎng)格影，牽引型支氣管擴(kuò)張。第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五女，64歲。出現(xiàn)癥狀7天之后HRCT顯示充氣支氣管征和牽引支氣管擴(kuò)張（小箭頭）。亞段支氣管（大箭頭）和動脈扭曲，肺結(jié)構(gòu)扭曲變形。AIP第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五AIPHRCT示雙肺磨玻璃影第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五CT表現(xiàn)早期：下肺和低垂部位多發(fā)片狀磨玻璃影(地圖影)第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五AIP第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五AIP同一病例第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五CT表現(xiàn)AIP治療前后CT影像對比第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五AIP+SLEHRCT活躍的間質(zhì)性肺炎繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，出現(xiàn)毛玻璃樣陰影

雙肺彌漫性磨玻璃樣變。紅斑狼瘡患者，這種表現(xiàn)可見于肺水腫，肺出血，間質(zhì)性肺炎，或機(jī)會性感染（即肺肺炎，病毒性肺炎）。為非特異性的表現(xiàn)。肺活檢顯示細(xì)胞間質(zhì)性肺炎，符合紅斑狼瘡表現(xiàn)。環(huán)磷酰胺治療后，HRCT表現(xiàn)正常。第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五HRCT與病理分期相互關(guān)系

①在滲出期，會有部分殘存的正常肺組織影像接近陰影區(qū)（指毛玻璃樣變和(或)實變區(qū)）或存在于陰影區(qū)之中；不論是何種陰影表現(xiàn)，均不伴有支氣管擴(kuò)張影像的出現(xiàn)。②在增殖期，毛玻璃樣變和實變區(qū)內(nèi)支氣管擴(kuò)張影像的出現(xiàn)幾率近乎相同。③在纖維化期，近乎全部肺陰影區(qū)均伴有支氣管擴(kuò)張影像的出現(xiàn)。第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五AIP和IIP急性加重期的CT比較AIP：無胸膜下玻璃樣變的影像學(xué)表現(xiàn)，只有在7天后才會逐漸出現(xiàn)牽拉性支氣管擴(kuò)張和蜂窩肺；IIP的急性加重期：雙側(cè)的彌散或多發(fā)灶性玻璃樣變和胸膜下的蜂窩樣變同時存在。支牽拉性氣管擴(kuò)張影像的出現(xiàn)預(yù)示著滲出期將盡而某種程度的機(jī)化業(yè)已出現(xiàn)。第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五典型病例1女，29歲，因“發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難3天”入院。既往體健。3天前無明顯誘因出現(xiàn)低熱、干咳，伴乏力、胸悶，迅速出現(xiàn)呼吸困難，且進(jìn)行性加重。第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五X線胸片示雙肺彌漫滲出性病變CT示雙肺間質(zhì)性改變第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五治療經(jīng)過入院后在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下，經(jīng)泰能、左氧氟沙星抗感染治療，但病情進(jìn)行性惡化，呼吸窘迫加重，口唇紫紺，血氧飽和度下降至78％。改經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，PEEP逐漸上調(diào)至14厘米水柱，PSV：20厘米水柱，F(xiàn)iO2：60％，最高達(dá)80％。但SpaO2，只能維持于84％一92％。第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五治療經(jīng)過經(jīng)與患者家屬溝通并取得同意后，在右腋前線第4肋間行經(jīng)皮盲穿肺活檢術(shù)。病理診斷：急性間質(zhì)性肺炎。治療上在頭孢美唑抗感染基礎(chǔ)上，加用甲基強(qiáng)的松龍160mg，12h一次。經(jīng)用藥5d后呼吸困難明顯緩解，呼吸機(jī)PEEP、FiO，逐漸下調(diào)，復(fù)查胸片提示雙肺滲出性病變較前明顯吸收。第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五復(fù)查胸片第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五治療經(jīng)過第12天脫離呼吸機(jī)并順利拔除氣管插管。后激素逐漸減量，并改為潑尼松50mg，每日早晨頓服。步行出院。出院后1個月隨訪無呼吸困難，無咳嗽、發(fā)熱，復(fù)查胸部CT提示雙肺間質(zhì)性改變較前明顯減少。第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五典型病例2男，21歲?？人浴舛贪殚g斷發(fā)熱3月余，加重1月。伴氣短、胸悶、乏力，無咳痰、咯血、盜汗、發(fā)熱、胸痛等其他不適感覺，未診治，病情進(jìn)行性加重，動脈血氣：PO258.1mmHg、PCO232.6mmHg;查體：雙肺呼吸音低，未及爆裂音，肝脾稍大，余未見異常。ANA(-)、ENA(-)、ANCA（-），肺功能：限制及彌散性功能障礙；甲基強(qiáng)的松龍應(yīng)用21天改為強(qiáng)地松龍50mg,qd，第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五AIP復(fù)查第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五活檢病理結(jié)果胸腔鏡下肺活檢病理報告：肺泡腔蛋白性滲出，紅細(xì)胞、中性白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，肺泡Ⅱ型上皮增生，肺間隔增厚，輕度纖維組織增生及慢性炎細(xì)胞浸潤。考慮急性間質(zhì)性肺炎。第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五診斷AIP的診斷需要：特發(fā)性ARDS的臨床表現(xiàn)病理證實為機(jī)化性彌漫性肺泡損傷（DAD）第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷

能夠產(chǎn)生DAD表現(xiàn)的疾病很多，諸如各種類型的感染、藥物性DAD、吸入有毒氣體、急性放射性肺炎、結(jié)締組織病和血管炎等。所以，除了臨床鑒別之外，病理的鑒別診斷也是必須的。第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷（一）、慢性間質(zhì)性肺炎：包括UIP、DIP和NSIP。它們的共同特點是起病隱匿、病程長，平均存活時間為4－5年。病人多表現(xiàn)為進(jìn)行性的胸悶、氣短。胸部CT可見蜂窩影或網(wǎng)狀影，胸膜下弓形線狀影及支氣管擴(kuò)張；組織學(xué)特點：纖維化區(qū)域內(nèi)多為成熟的膠原纖維束，而活化的纖維母細(xì)胞很少出現(xiàn)，甚至沒有。第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷（1）UIP：急性發(fā)作的普通型間質(zhì)性肺炎：當(dāng)急性肺損傷疊加在慢性間質(zhì)性肺炎，急性進(jìn)程可能占主導(dǎo)地位，而AIP易被忽視。臨床病史和彈性纖維染色（EVG）方法顯示陳舊的、暗紅色的疤痕和新鮮的輕粉紅色肉芽組織可資鑒別。CT掃描可能的證據(jù)表明瘢痕和蜂窩。第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷（2）DIP：最大的特點是大量巨噬細(xì)胞聚集于肺泡腔，宛如肺泡上皮細(xì)胞大量脫落，故而得名。實際上，這些細(xì)胞多為單個核細(xì)胞，也有少量分散的多核巨細(xì)胞存在。肺泡壁上的肺泡上皮細(xì)胞呈增生形態(tài)。肺泡間隔因膠原的沉積和少量炎性細(xì)胞的浸潤而呈輕、中度增寬。在低倍鏡下，DIP的表現(xiàn)很是單一，不僅不存在成纖維細(xì)胞聚集區(qū)，蜂窩樣改變也很少出現(xiàn)第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷（3）NSIP：50%以間質(zhì)炎癥為主，纖維化的程度較輕甚至缺如；40％炎癥細(xì)胞的浸潤和纖維化的程度基本相近；但標(biāo)本的總體變化相當(dāng)一致，沒有明顯的蜂窩樣變，纖維母細(xì)胞聚集區(qū)也很少見；10％以間質(zhì)膠原沉積為主，它可局限或彌散存在；但是沉積區(qū)中很少見到活躍的纖維母細(xì)胞，而多為成熟的膠原束。第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五（二）、ARDS：ARDS發(fā)生于嚴(yán)重休克、感染中毒癥、嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等之后；而AIP大多數(shù)既往體健、發(fā)病突然；無明確病因，僅在發(fā)病前有類似上呼吸道病毒感染（上感）或感冒的癥狀。運用糖皮質(zhì)激素后，AIP的預(yù)后可望改善，而ARDS對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)常屬無效。鑒別診斷第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷三、結(jié)締組織病(connectivetissuedisease,CTD)

合并急性進(jìn)展性IID：

CTD：可累及全身各個組織和器官，常可累及呼吸系統(tǒng)，CTD的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括肺間質(zhì)病變、彌漫性肺出血、細(xì)支氣管炎、肺胸膜病變等，其中CTD繼發(fā)肺間質(zhì)疾病(interstitiallungdisease,ILD)是重要臨床表現(xiàn)之一,也是引起死亡的重要原因。故CTD繼發(fā)ILD(CTD-ILD)的早期診斷、有效治療是當(dāng)今學(xué)者關(guān)注焦點。診斷需密切結(jié)合臨床資料。第53頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五治療AIP是一種具有潛在逆轉(zhuǎn)可能的急性肺損傷性疾病，如在病變早期及時治療可完全康復(fù)而不遺留肺部陰影或僅有少許條索狀陰影。治療內(nèi)容包括：