第三十六章急性化膿性腹膜炎

解剖腹膜分壁層和臟層，兩層之間所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜是一層很薄的漿膜，腹膜腔是人體最大的漿膜腔。腹膜腔有大小兩部份，大小腹腔借網(wǎng)膜孔相通。男性腹腔是完全封閉的。女性腹腔借輸卵管漏斗，子宮陰道與外界相通。面積1.7-2m2、雙向半透膜:電解質(zhì)、尿素及小分子可透過?，F(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期四現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期四解剖腹膜的動(dòng)脈:肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支。靜脈回流:門靜脈及下腔靜脈。神經(jīng)支配:壁層腹膜:屬于周圍神經(jīng)，對(duì)痛覺靈敏，定位較準(zhǔn)確，受炎癥刺激后可使腹肌反射性收縮，引起腹肌緊張。臟層腹膜:屬內(nèi)臟神經(jīng)，對(duì)牽引、腔內(nèi)壓力、壓迫、炎癥、膨脹等刺激敏感，但對(duì)疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降、腸麻痹。現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期四腹膜的生理功能滲出:正常75-100ml，潤滑腹腔。含淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞(吞噬細(xì)菌、異物)。大量滲出可稀釋毒素、可引起水電解質(zhì)平衡失調(diào)和低蛋白血癥。粘連:炎性滲出液中纖維蛋白沉積在病變部位形成粘連、防止感染擴(kuò)散或修復(fù)受損組織、可形成腸梗阻。吸收:滲液、血液、空氣、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力強(qiáng)?，F(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期四分類與病因分類:細(xì)菌化學(xué)物理急性亞急性慢性細(xì)菌性非細(xì)菌性彌漫性局限性繼發(fā)性原發(fā)性病因:原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎現(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期四原發(fā)性腹膜炎primaryperitonitis指腹內(nèi)無原發(fā)性病灶，細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道或女性生殖器進(jìn)入腹腔，引起腹腔感染。多為彌漫性腹膜炎，常見兒童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌等進(jìn)入腹腔途徑:血行:呼吸道或泌尿系統(tǒng)的病菌，多見嬰兒和兒童上行性:女性生殖道，淋球菌直接擴(kuò)散:泌感細(xì)菌通過腹膜擴(kuò)散透壁性感染:腸內(nèi)細(xì)菌通過腸壁進(jìn)入腹腔，見于肝硬化腹水、腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良等現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期四繼發(fā)性腹膜炎secondaryperitonitis最常見由腹腔內(nèi)臟器炎癥、穿孔、損傷破裂或手術(shù)污染導(dǎo)致內(nèi)容物流入腹腔，含有細(xì)菌和毒素的滲出液滲入腹腔。原因:腹腔內(nèi)器官穿孔、外傷性腹壁或內(nèi)臟破裂是最常見的原因。腹腔臟器炎癥擴(kuò)散為多見原因，手術(shù)污染，腹前、后壁的嚴(yán)重感染等。細(xì)菌:胃腸常駐菌，其中大腸桿菌最多見，其次厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌現(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期四急性腹膜炎常見病因急性感染:急性闌尾炎、急性膽囊炎發(fā)生壞疽、穿孔，女性生殖器官化膿性炎癥，急性胰腺炎，肝膿腫破裂空腔臟器穿孔:胃十二指腸潰瘍穿孔，腸管損傷破裂，腸梗阻所致腸壞死穿孔實(shí)質(zhì)性臟器破裂:肝脾破裂腹部外傷或手術(shù):腹部穿透傷，手術(shù)中污染或消化道吻合口瘺。腹膜炎的分類不是靜止不變的，而是不斷地變化著?，F(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期四現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期四病理生理細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔→腹膜充血、水腫→漿液性滲出:稀釋、中和毒素→減輕對(duì)腹膜的刺激。滲出液中大量吞噬細(xì)胞(含多種炎性介質(zhì))→吞噬、包圍:細(xì)菌、異物、破碎組織。滲出液中纖維蛋白→產(chǎn)生粘連→防止感染擴(kuò)散和修復(fù)受損的組織。滲出液的中性粒細(xì)胞死亡、組織壞死，細(xì)菌和纖維蛋白凝固→滲出液由清變濁為膿性?，F(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期四腹膜炎的轉(zhuǎn)歸影響因素:細(xì)菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時(shí)間全身和腹膜的防御能力。轉(zhuǎn)歸:治愈→粘連→粘連性腸梗阻炎癥吸收、局限形成局限性腹膜炎或殘余膿腫炎癥擴(kuò)散:水電解質(zhì)紊亂→低血溶量性休克；血漿蛋白減低、貧血；膿液浸泡形成麻痹性腸梗阻；細(xì)菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡?，F(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)

兩大癥狀:腹痛＋惡心嘔吐。腹痛:最主要，持續(xù)性劇烈，腹壓增加及體位變換可加重。病灶部位最為顯著。惡心、嘔吐:早期反射性，晚期麻痹性嘔吐。全身癥狀:體溫升高，脈搏增快。脈搏↑＋體溫↓＝病情兇險(xiǎn)。感染中毒癥狀?，F(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期四腹部體征視診:腹式呼吸減弱或消失腹脹是病情加重的晚期標(biāo)志觸診:壓痛、反跳痛、肌緊張標(biāo)志性腹膜刺激征腹肌緊張程度反映病變程度，肌緊張可如木板樣，但兒童腹肌發(fā)育未健全，老年人腹肌已萎縮，腹肌緊張就不如青壯年明顯。腹膜刺激征在原發(fā)病灶處最為明顯。叩診:肝濁音界，移動(dòng)性濁音聽診:腸鳴音減弱或消失指診:直腸前窩飽滿、觸痛現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期四輔助檢查化驗(yàn):WBC↑、N↑或有中毒顆?！，F(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期四X線:小腸脹氣、液氣平面現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期四X線:小腸脹氣、液氣平面現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期四X線:膈下游離氣體現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期四胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期四腹腔穿刺B超:腹腔液體的部位和量，引導(dǎo)腹穿或灌洗?，F(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期四腹腔灌洗腹穿:觀察積液性質(zhì)、實(shí)驗(yàn)室分析或細(xì)菌培養(yǎng)?，F(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期四CT:實(shí)質(zhì)臟器如急性胰腺炎、肝脾腎損傷等。

急性壞死性胰腺炎。CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊。CT增強(qiáng)掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)?，F(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期四急性壞死性胰腺炎。MRI示T1加權(quán)胰腺明顯腫大呈中等信號(hào)邊緣不清，信號(hào)不均勻，周圍組織呈低信號(hào)。同上病例。T2加權(quán)顯示胰腺周圍組織水腫呈高信號(hào)?，F(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期四壞死腸管現(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期四診斷和鑒別診斷診斷:病史臨床表現(xiàn):急性腹痛＋腹膜刺激征輔助檢查、腹腔診斷性穿刺或灌洗腹膜炎診斷后應(yīng)盡量找出原發(fā)病灶?是不是腹膜炎？繼發(fā)還是原發(fā)？局限還是彌漫？化學(xué)性還是細(xì)菌性？原發(fā)病因？病情轉(zhuǎn)歸如何？鑒別診斷:與某些內(nèi)科病如急性胃腸炎、腸傷寒、中毒性菌痢，腹膜后炎癥等相鑒別?，F(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期四現(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期四腹腔穿刺液的鑒別診斷

疾

病肉眼外觀、嗅味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陽性球菌胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色細(xì)菌很少小腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣，混濁，稍臭有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色有較多陰性桿菌腸絞窄壞死血性液，常有腥臭味大量中性粒細(xì)胞及大量革蘭陰性桿菌闌尾炎穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陰性桿菌膽囊炎穿孔色黃，含較多膽汁，混濁，無臭味中量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陰性桿菌出血壞死性胰腺炎血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很）大量中性粒細(xì)胞，無細(xì)菌急性結(jié)核性腹膜炎草黃色滲出液，易凝固，無臭味粒細(xì)胞不多，多為淋巴或單核細(xì)胞染色無細(xì)菌，濃縮涂片偶可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌肝脾破裂鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固大量紅細(xì)胞穿刺誤入血管鮮血，放置2～3min即凝固大量完整紅細(xì)胞穿刺誤入腸道黃色糞樣，混濁有臭味無白細(xì)胞現(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期四腹膜炎評(píng)分體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)取術(shù)前最高值(或取低值)計(jì)分；液體正平衡指手術(shù)日輸液總量減去當(dāng)日尿量、各種引流量、皮膚呼吸道和術(shù)中創(chuàng)面非顯性失水量總和。≤6分單劑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，≥7分術(shù)前，術(shù)后治療性用抗生素。評(píng)分參數(shù)12345體溫℃37.5~38.538.6~39.039.1~39.539.6~40.0＞40.0白細(xì)胞(×109/L)4.1~5.03.1~4.02.1~3.01.0~2.0＜1.010.1~15.015.1~20.020.1~25.025.1~30.0＞30.0液體正平衡(L)

1.0~2.02.1~3.03.1~4.0＞4.0腹膜炎分期ⅠⅡⅢⅣⅤ現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期四腹膜炎分期Ⅰ期:局限性炎癥，腹膜無鏡面光澤；Ⅱ期:局限性炎癥，纖維素苔易剝離；Ⅲ期:彌漫性炎癥，腹膜充血無鏡面光澤；Ⅳ期:彌漫性炎癥，纖維素苔易剝離；Ⅴ期:彌漫性炎癥，纖維素苔不易剝離?，F(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期四病例討論男，35歲，司機(jī)。主訴:腹痛4小時(shí)。病史:4小時(shí)前，患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動(dòng)體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1.為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些最有意義的輔助檢查?2.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。3.若需做手術(shù)，請(qǐng)寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。現(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期四治療(Treatment)

治療原則:去除病因，清理引流腹腔。非手術(shù)治療手術(shù)治療現(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期四非手術(shù)治療適應(yīng)證:原發(fā)性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明確、腹腔積膿不多、腹脹不重、全身情況良好的腹膜炎；彌漫性腹膜炎已有局限化趨勢?，F(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期四非手術(shù)治療措施禁食、輸液:補(bǔ)充電解質(zhì)、維持酸堿平衡，血漿、白蛋白或全血監(jiān)測:血壓、脈搏、尿量、CVP、血生化、血?dú)夥治?。胃腸減壓體位:半臥位，休克臥位抗生素:細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏補(bǔ)充營養(yǎng):對(duì)癥:鎮(zhèn)靜、止痛、給氧，診斷不明或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑。現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期四手術(shù)治療手術(shù)指征:原發(fā)病變嚴(yán)重:如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:積液多、腸麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，無局限趨勢非手術(shù)6-8h無效，觀察時(shí)間一般不超過12h；現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期四麻醉及手術(shù)切口麻醉:全麻、硬膜外麻、局麻切口:原發(fā)病變部位、診斷不明取探查切口有手術(shù)史則盡可能經(jīng)原切口進(jìn)入現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期四手術(shù)原則引流指征手術(shù)原則:處理原發(fā)灶清理腹腔通暢引流。引流指征:壞死病灶未能切除大量壞死組織不能完全清除預(yù)防漏液手術(shù)野較多滲液或滲血已形成局限性膿腫現(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期四腹腔膿腫(abdominalabscess)

急性化膿性腹膜炎或腹腔手術(shù)后常繼發(fā)腹腔膿腫:膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫現(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期四膈下膿腫(subphrenicabscess)橫膈以下橫結(jié)腸及其系膜以上稱結(jié)腸上區(qū)或膈下區(qū)，此間隙發(fā)生的感染謂之膈下感染，如形成膿腫即為膈下膿腫。急性腹膜炎膿液積聚或細(xì)菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下，30%病人可發(fā)生膿腫。小膿腫非手術(shù)治療可吸收大膿腫長期消耗、衰竭死亡。反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎，穿破膈肌引起膿胸，穿透消化道致出血、腸或胃瘺，可并發(fā)膿毒癥?，F(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)全身:發(fā)熱、中毒癥狀。局部:上腹肋緣下持續(xù)性鈍痛向肩部放射，深呼吸或咳嗽時(shí)加重，常伴發(fā)呃逆。并發(fā)癥:膿胸，支氣管胸膜瘺，嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等。輔查:WBC和N升高、X線、B超、CTB超引導(dǎo)穿刺現(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期四治療非手術(shù):抗生素、支持治療、經(jīng)皮穿刺置管引流(常用)手術(shù)引流:經(jīng)腹前壁肋緣下斜切口或探查切口:適用于各部位的膿腫但可能污染腹腔。經(jīng)后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流徹底。只適用于肝右后及膈左下膿腫，應(yīng)避免誤入胸腔。現(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期四經(jīng)后腰部切口現(xiàn)在是40頁\一共有46頁\編輯于星期四盆腔膿腫(pelvicabscess)腹膜炎癥局限或手術(shù)后并發(fā)癥主要癥狀是發(fā)熱、直腸或/和膀胱刺激征:下腹墜脹不適、大便次數(shù)增多、里急后重尿頻、排尿困難等肛診、穿刺、B超、CT檢查治療:非手術(shù)抗生素，溫鹽水保留灌腸和坐浴穿刺引流(經(jīng)直腸、經(jīng)陰道后穹窿)現(xiàn)在是41頁\一共有46頁\編輯于星期四經(jīng)直腸前壁穿刺引流穿刺抽膿橡皮管引流插入止血鉗擴(kuò)大引流現(xiàn)在是42頁\一共有46頁\編輯于星期四經(jīng)陰道后穹隆穿刺切開引流現(xiàn)在是43頁\一共有46頁\編輯于星期四腸間膿腫膿液積聚于腸管、腸系膜、腹壁及網(wǎng)膜之間。腹痛、發(fā)熱及不全腸梗阻為主要癥狀實(shí)驗(yàn)室、X線、B超、CT等檢查協(xié)助診斷