疼痛的藥物治療演示

（優(yōu)選）疼痛的藥物治療課件現(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期三定義（IASP）疼痛是一種機體實際存在或潛在的組織損傷所引起的或相關聯(lián)的不愉快感覺和情感體驗。機體在受到傷害性刺激時不僅感覺疼痛，同時往往伴有情緒的變化，表現(xiàn)為一系列的軀體運動性反應和自主神經內臟性反應。組織細胞損傷和對機體造成不良影響，肉體和精神遭受痛苦

機體防御性反應避免機體受到傷害現(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期三現(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期三感知調節(jié)傳導轉換疼痛發(fā)生機制現(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期三分類從病程分急性痛慢性痛從人體的部位分頭痛頸肩痛胸腹痛腰腿痛等從疼痛的來源分皮膚痛肌肉、肌腱、韌帶痛關節(jié)痛骨痛內臟痛神經痛等(含中樞性疼痛)現(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期三疼痛程度的分類從疼痛的強度分

輕度疼痛中度疼痛重度疼痛現(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期三致痛病因分類無菌性炎癥——椎管內外或關節(jié)內外軟組織因急性損傷后遺或慢性勞損而引起的損害性疼痛。機械性壓迫——機體生物力學失去平衡，解剖位置改變，肌應力異常引起的神經血管受壓性疼痛。（神經病理性疼痛）現(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期三部位分類淺表痛——由機械性、化學性、物理性的不良刺激引起皮膚、黏膜部位的疼痛。程度劇烈、定位精確多呈局限性如刀割、針刺。Adelta神經傳遞。深部痛——內臟、關節(jié)、胸膜、腹部受刺激而產生的疼痛，常為灼痛，無明顯疼痛部位，不呈局限性。C神經傳遞牽涉痛——深部痛表現(xiàn)為遠離病灶的淺表痛。深部神經與體表神經在脊髓匯合交錯引起的痛。周圍神經痛現(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期三疼痛的評定現(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期三Wong-Bakerfacespainratingscale現(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期三

疼痛的治療藥物第一階梯：乙酰氨基酚和非甾類消炎藥對創(chuàng)傷性劇痛和內臟痛無效第二階梯：曲馬多及復方制劑第三階梯：阿片類鎮(zhèn)痛藥。急性痛和癌性痛輔助藥：（催眠藥、抗驚厥藥、抗心律失常藥、 抗抑郁藥）。其它：

局麻藥。

α

2腎上腺素能受體激動藥。

NMDA受體抑制藥。神經妥樂平、甲鈷胺等?，F(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期三2傳導對乙酰氨基酚硬膜外阻滯局麻1轉換NSAIDSCOX-2抑制劑關節(jié)腔內注射局麻4下行調節(jié)曲馬多阿片類3感知阿片類曲馬多AdaptedfromJulius&Basbaum.

Nature2001;413(6852):203

不同藥物在疼痛產生通路上的作用點不同現(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期三第一階梯：

NSAID分類水楊酸類阿斯匹林苯胺類對乙酰氨基酚(泰諾林/百服寧)非那西林有機酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚類（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇諾力）昔康類美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林)昔布類羅非西布(萬絡)塞來西布(西樂葆)NSAID第一階梯：

NSAID分類水楊酸類阿斯匹林現(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期三非甾體類抗炎藥（NSAIDs）花生四烯酸前列腺素催化酶環(huán)氧化酶(COX)（有兩種COX異構體）

COX-I結構酶存在于多種組織人體正常成分誘導產物PGE2等可保護胃粘膜

COX-II誘導酶存在于炎癥部位炎癥誘導產生誘導產物PG導致炎癥介質釋放,誘發(fā)疼痛和炎癥前列腺素現(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期三劑量依賴的毒性不能耐受,消化不良胃腸出血潰瘍，出血/穿孔上消化道腎液體潴留,浮腫，高血壓腎功能不全/衰竭–

急性/慢性心衰抗血小板作用血管性水腫,支氣管痙攣促使血液丟失高致敏性NSAIDs–關注安全性現(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期三GraumlichJF.PostgradMed.2001;109(5):117-20,123-8.NSAIDs–

胃腸毒性每年在美國由于NSAIDs引起的胃腸并發(fā)癥住院>100,000估計引起15,000～16,500死亡

每年在英國18,000例上消化道急癥住院直接與NSAIDs使用有關(總數(shù)的30%)估計引起2,500患者死亡

Calculatedfrom:BlowerALetal.,AlimentPharmacolTher,1997現(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期三第二階梯用藥：弱阿片類藥物可待因的合成類似物.

阿片受體低親和力中樞鎮(zhèn)痛藥.現(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期三阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥可與阿片受體結合，但其親和力很弱，對μ受體的親和力相當于嗎啡的1/6000，對κ和δ受體的親和力僅為μ受體的1/25。世界衛(wèi)生組織疼痛治療原則第二階梯用藥，適用于治療中重度疼痛及不需要強阿片類藥物的治療。曲馬多現(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期三曲馬多:副作用頭暈乏力頭痛、緊張或焦慮激動肌肉震顫嗜睡視力模糊消化不良、嘔吐、腹瀉便秘口干現(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期三

第三階梯：強阿片類藥物

常用嗎啡、芬太尼——與阿片受體結合產生 鎮(zhèn)痛作用急性疼痛患者用速效、短效藥物慢性疼痛——控、緩釋藥物爆發(fā)痛——即釋速效藥物現(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期三慢性疼痛的概念一種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續(xù)超過正常所需的治愈時間，或疼痛緩解后間隔數(shù)月或數(shù)年復發(fā)或反復發(fā)作者成為慢性疼痛。慢性疼痛是一種疾病。對患者影響：生活質量降低，軀體功能障礙，殘疾，常伴有焦慮、抑郁甚至自殺企圖治療目的：減輕疼痛，改善功能現(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期三常見的慢性疼痛性疾病頭面部痛頸肩及上肢痛胸背部痛腰背部痛下肢痛血管源性疼痛神經痛癌性疼痛心理性疼痛全身性疾病現(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期三慢性疼痛治療的“新”藥阿片類藥物即釋口服藥物控釋口服藥物：氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、羥考酮透皮劑型藥物骨架擴散型芬太尼透皮貼劑多模式平衡鎮(zhèn)痛配方及通安非阿片類藥物抗驚厥藥物：加巴噴丁、普瑞巴林?？挂钟羲幬铮鹤舐鍙?、文拉法辛等局部給藥：利多卡因乳膏等?，F(xiàn)在是26頁\一共有31頁\編輯于星期三

疼痛輔助用藥：抗癲癇藥物

最近十幾年抗癲癇藥物已經用來治療許多非癲癇疾病的慢性疼痛

第一代的抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉有鈉通道阻滯作用對三叉神經痛、糖尿病有一定效果

第二代抗癲癇藥物：加巴噴丁、普瑞巴林不阻滯鈉通道,不良反應更少慢性疼痛合并電擊樣痛有效果對帶狀皰疹后神經痛的治療有效現(xiàn)在是27頁\一共有31頁\編輯于星期三加巴噴丁作用機制加巴噴丁治療神經痛的作用機制

--對NMDA受體的拮抗作用

--對中樞神經系統(tǒng)鈣離子通道的拮抗和對外周神經的抑制作用

--對GABA介導的傳入通路的抑制（減少了興奮性傳入信號）現(xiàn)在是28頁\一共有31頁\編輯于星期三疼痛輔助用藥：抗抑郁藥物

分為：三環(huán)抗抑郁藥(TCAD)、選擇性血清素攝取抑制藥(SSRI)、血清素－去甲腎上腺素攝取抑制藥(SNRI)、單胺氧化酶抑制藥(MAOI)

阿米替林是非選擇性去甲腎上腺素和5－羥色胺的重吸收抑制劑

新的抗抑郁藥物：文拉法辛、舍曲林、度羅西汀選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑新型抗抑郁藥,抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺重吸收與老的抗抑郁藥比較：抗膽堿能副作用更小現(xiàn)在是29頁\一共有31頁\編輯于星期三

地西泮、舒樂安定、氯硝基安定等苯二氮卓類藥

與大腦邊緣系統(tǒng)內BZ受體結合,開放氯離子通道,激動GABA