專(zhuān)科夜大祝曉玲腎上腺糖皮質(zhì)激素藥

腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物

腎上腺皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能球狀帶—15%腎上腺皮質(zhì)

（鹽皮質(zhì)激素：調(diào)節(jié)水、鹽代謝）束狀帶—78%腎上腺皮質(zhì)（糖皮質(zhì)激素：參與代謝和抗應(yīng)激）網(wǎng)狀帶—7%腎上腺皮質(zhì)（腎上腺雄激素

）123共同的結(jié)構(gòu)特點(diǎn):C3有酮基，

C4-5有雙鍵，

C18和C19有甲基

C17上的二碳側(cè)鏈(即C20羰基和C21羥基)為生理活性所必需。皮質(zhì)激素：具有甾體母核的生物活性物質(zhì)的總稱(chēng) CH3 CH3

C1-2為雙鍵以及C6引入-CH3則抗炎作用及對(duì)糖代謝作用,水鹽代謝作用；

C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用,水鹽代謝作用。經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)改造，由此獲得多種合成的糖皮質(zhì)激素藥物。

鹽皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：

C17上無(wú)羥基，

C11無(wú)氧（11-去氧皮質(zhì)酮）,或有氧但與C18醛基形成內(nèi)脂環(huán)（醛固酮）.

腎上腺皮質(zhì)激素OH=O糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：

C17上有羥基，

C11位有酮基或羥基。下丘腦垂體腎上腺CRHACTH腎上腺皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素++抗炎、免疫抑制抑制+

刺激長(zhǎng)負(fù)反饋短負(fù)反饋下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAa）外源性糖皮質(zhì)激素CRH：促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素

ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素

正常人糖皮質(zhì)激素分泌有晝夜節(jié)律性，午夜12時(shí)血濃度最低，凌晨漸升高，上午8-10時(shí)最高，此節(jié)律性變化受ACTH影響。在GC血濃度高時(shí)，HPAa對(duì)影響其分泌的因素不敏感，而在GC血濃度低時(shí)則相反。糖皮質(zhì)激素體內(nèi)過(guò)程：口服，注射均可。與血漿蛋白結(jié)合率高（90%）肝臟代謝主要在腎排泄可的松，潑尼松在肝轉(zhuǎn)化為氫化可的松、潑尼松龍而生效。藥物分類(lèi)：

按t1/2長(zhǎng)短而分生理作用葡萄糖代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝水、鹽代謝對(duì)血液和造血系統(tǒng)的影響

血管反應(yīng)增強(qiáng)抗應(yīng)激能力糖皮質(zhì)激素----體內(nèi)分泌:皮質(zhì)醇/氫化可的松1237456葡萄糖代謝糖皮質(zhì)激素1血糖,肌糖原，肝糖原水平:

---

糖原異生;---

糖異生酶活性;---

肝臟和腎臟氨基酸的攝取轉(zhuǎn)化為葡萄糖

---外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。

增加血糖和尿糖水平糖尿病蛋白質(zhì)代謝2糖皮質(zhì)激素超生理劑量的糖皮質(zhì)激素引起：

—肌肉萎縮、虛弱、骨質(zhì)疏松、兒童生長(zhǎng)停滯、傷口愈合延遲。促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝，抑制蛋白質(zhì)合成。

---分解代謝(淋巴組織、結(jié)締組織、肌肉、脂肪、皮膚）

---

蛋白質(zhì)代謝負(fù)氮平衡

---

轉(zhuǎn)移肌肉和骨中的氨基酸到肝臟，并在肝臟轉(zhuǎn)化成葡萄糖。促進(jìn)脂肪分解，抑制脂肪生成，脂肪再分布。

---↑血漿游離脂肪酸

---誘發(fā)酮癥脂肪代謝3糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素引起：高血壓、滿(mǎn)月臉、水牛背、軀干肥胖、四肢瘦小。水、鹽代謝

主要調(diào)節(jié)水、鹽代謝的鹽皮質(zhì)激素：醛固酮：鈉重吸收和排鉀。

---腸道對(duì)鈣的吸收，促進(jìn)腎臟排鈣。

---

糖皮質(zhì)激素有弱點(diǎn)鹽皮質(zhì)激素樣作用。糖皮質(zhì)激素4

血鈣，血鉀,高血壓，骨質(zhì)疏松大劑量糖皮質(zhì)激素:---血小板，中性粒細(xì)胞,[fibrinogen]；

--淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)；

---抑制中性粒細(xì)胞功能。糖皮質(zhì)激素對(duì)血液系統(tǒng)的影響56血管反應(yīng)血管平滑肌對(duì)NA敏感性;毛細(xì)血管通透性糖皮質(zhì)激素分泌抗應(yīng)激能力

---引起應(yīng)激因素：創(chuàng)傷、戰(zhàn)斗、感染、出血或使機(jī)體衰弱的疾病。增強(qiáng)抗應(yīng)激能力糖皮質(zhì)激素7藥理作用抗炎免疫抑制抗內(nèi)毒素抗休克對(duì)血液系統(tǒng)的影響對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的作用其他作用糖皮質(zhì)激素1237456抗炎

超生理劑量：抗炎作用強(qiáng)大。---減輕炎癥癥狀；---

抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生防止粘連和瘢痕。糖皮質(zhì)激素1免疫抑制---降解淋巴細(xì)胞的

DNA---誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡---抑制NF-kB活性---抗體產(chǎn)生

---抑制組胺、激肽、5-HT及其它過(guò)敏介質(zhì)的釋放---抑制免疫過(guò)程2糖皮質(zhì)激素抗過(guò)敏抗內(nèi)毒素對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受、退熱、緩解毒血癥

3糖皮質(zhì)激素抗休克4---心輸出---心肌收縮---擴(kuò)張毛細(xì)血管,組織灌流.---穩(wěn)定溶酶體膜，心肌抑制因子產(chǎn)生.---四少:

單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞---四多:

血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板和多形核白細(xì)胞對(duì)血液的影響5糖皮質(zhì)激素CNS興奮性：欣快、失眠、興奮.

少數(shù)人：躁狂、抑郁或情緒紊亂.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的影響6糖皮質(zhì)激素1.降溫

---干擾前列腺素產(chǎn)生2.CNS---

抑制性神經(jīng)遞質(zhì),

興奮性精神失常、癲癇和欣快3.骨骼

---骨質(zhì)疏松4.胃腸道

---誘發(fā)胃潰瘍

---刺激胃酸和胃蛋白酶產(chǎn)生5.有助于胎兒肺發(fā)育成熟其它7糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療

---急性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象）：危及生命，必須立即i.v.糖皮質(zhì)激素和生理鹽水。

---清晨給予2/3的劑量來(lái)模擬體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的生理水平。

---如果原發(fā)性腎上腺功能不全，需加用鹽皮質(zhì)激素，但若為繼發(fā)性腎上腺功能不全（如垂體病變）則不用加鹽皮質(zhì)激素。

1炎癥---緩解炎癥癥狀，降低炎癥侵襲，但不能治愈炎癥。---細(xì)菌感染中必須合用足量的抗生素。

2糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用3自身免疫性疾病紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕病，腎病綜合征4過(guò)敏---抑制組胺、激肽、5-HT和其它致敏介質(zhì)釋放---抑制免疫過(guò)程重度哮喘、血清病、血管神經(jīng)性水腫，與免疫抑制劑合用防治器官移植后的排斥反應(yīng)。休克感染性休克：足量有效的抗生素+糖皮質(zhì)激素（早期、大量、突擊使用）

----增加心輸出量和血壓糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用56白血病血液學(xué)惡性腫瘤、慢性淋巴性白血病、多發(fā)性骨髓瘤。長(zhǎng)期大劑量糖皮質(zhì)激素：

---誘發(fā)加重感染

---誘發(fā)加重胃潰瘍、胃出血和胃穿孔.---興奮、失眠.

（禁忌：精神病和癲癇發(fā)作）糖皮質(zhì)激素副作用1向心性肥胖欣快(有時(shí)抑郁或情緒不穩(wěn)定及其它精神癥狀)還有：負(fù)氮平衡,食欲增加,低血鉀,高血壓傾向,消化性潰瘍撤藥反應(yīng)：醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全---負(fù)反饋ACTH↓→腎上腺皮質(zhì)萎縮，惡心嘔吐、低血壓、低血糖。停藥反跳/停藥綜合征

---長(zhǎng)期用藥后突然停藥/撤藥太快：病情惡化、發(fā)熱、肌肉和關(guān)節(jié)痛。A.治療突然中止造成;B.預(yù)防：應(yīng)給予維持量或隔日療法;C.治療：及時(shí)給予足量糖皮質(zhì)激素，待癥狀緩解后，逐漸減量而停藥。糖皮質(zhì)激素副作用23

大劑量突擊療法：嚴(yán)重中毒性感染和各種休克.氫可：200-300mg靜滴,1g/日以上,不超過(guò)3天.超大劑量,每次1g靜脈注射,4-6次/日.1

一般劑量長(zhǎng)期療法：結(jié)締組織病,腎病綜合癥,支氣管哮喘等.強(qiáng)的松口服10-20mg,3次/日,起效后,漸減至最小維持量,維持?jǐn)?shù)月.現(xiàn)主張?jiān)绯款D服.2

小劑量替代療法：用于垂體前葉功能減退等病.維持量可的松12.5-25mg/日.3

隔日療法：遵循ACTH分泌的晝夜規(guī)律.對(duì)慢性病采用隔日早晨一次療法,用量為一日或兩日的總藥量.

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醛固酮去氧皮質(zhì)酮

---主要影響水、鹽代謝，

對(duì)葡萄糖代謝影響小；

---臨床應(yīng)用:慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全、糾正水、鈉丟失、維持水和電解質(zhì)平衡。鹽皮質(zhì)激素促皮質(zhì)素

---垂體前葉分泌的激素.---促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素.---