病歷書寫基本規(guī)范

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《病歷書寫基本規(guī)范》（部分章節(jié)）解讀

鄱陽湖醫(yī)院副主任醫(yī)師羅水保

一、概述

為規(guī)范病歷書寫行為，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施狀況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)新特點(diǎn)。國家衛(wèi)生部對(duì)2023年版的《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。新《規(guī)范》自對(duì)2023年3月1日起施行。此前的試行《規(guī)范》同時(shí)廢止。

二、《病歷書寫基本規(guī)范》的基本要求（共10條）

第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

其次條：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料，并對(duì)這些資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、確鑿、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征和疾病名稱可以使用外文。

第六條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。要求文字工整、字跡明白、表述確鑿、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條：上級(jí)醫(yī)師有審查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。

第八條：病歷應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際狀況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，用24小時(shí)制記錄。例如：2023年7月11日下午3點(diǎn)8分，可寫成：2023-07-11，15:08。

第十條：對(duì)需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽

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署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。三、病歷的作用與意義、（一）病歷的作用：

病歷是患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療狀況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師經(jīng)過歸納、分析、整理而形成的疾病檔案資料。病歷不但真實(shí)地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。病歷不但能為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)院爭(zhēng)議時(shí)，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷又是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。（二）病歷的意義：

書寫病歷是臨床實(shí)踐中的一項(xiàng)十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷的“好〞與“不好〞，一是看是否“規(guī)范〞，二是看“內(nèi)涵質(zhì)量〞。它涉及的方方面面，如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)，對(duì)有關(guān)病歷書寫規(guī)章制度的理解和執(zhí)行狀況等等。因此，每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好每一份病歷。四、病歷書寫的原則和基本要求（一）病歷書寫的原則：

病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫(yī)師在書寫病歷的過程中必需遵循的一般性的規(guī)則，更是評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。新《規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、很是、確鑿、及時(shí)、完整、規(guī)范。〞這12個(gè)字就是病歷書寫的基本原則。1、客觀

以病史上來說，應(yīng)當(dāng)盡可能地根據(jù)病人描述的本來意思書寫；從體征上來說，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)師親自檢查所感受到的一切陽性體征和重要的陰性結(jié)果。不能是聽來的，或主觀臆測(cè)的，或抄襲電腦粘貼的東西。2、真實(shí)

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“真實(shí)〞就是醫(yī)師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經(jīng)述歸納、分析、綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)理論在病歷上表達(dá)出來，從而使自己寫的病歷能夠多真實(shí)地再現(xiàn)病人的疾病的發(fā)生、發(fā)展、蛻變的全過程。3、確鑿

“確鑿〞就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。另外，對(duì)于體格檢查，從確鑿的角度講，要求技術(shù)熟練、手法確鑿到位。再對(duì)于疾病的診斷，也要求盡量確鑿。4、及時(shí)

指臨床醫(yī)師必需在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容的書寫。如應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。5、完整

指臨床在詢問病史時(shí)要詳細(xì)，體格檢查時(shí)要周全，不可遺漏。另外，對(duì)病歷也要求完整，病歷不得缺項(xiàng)，病歷資料不可丟失。6、規(guī)范

是指臨床醫(yī)師重要依照法律、法規(guī)、部門規(guī)章，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷的規(guī)定，要求去書寫病歷。

（二）病歷書寫的基本要求：（略）（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：

1、打印病歷是指運(yùn)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。

2、打印病歷是應(yīng)當(dāng)依照《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印。（這里強(qiáng)調(diào)“及時(shí)〞，一般是滿一頁就要打印出表）。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（無手寫簽名無效）

3、打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡明白、易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

4、打印病歷在編輯過程中應(yīng)當(dāng)依照權(quán)限要求及時(shí)進(jìn)行修改，（而不是等到病人要出院時(shí)才打印簽名了事）。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。

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五、新《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)既往“病歷書寫基本規(guī)范〞的改進(jìn)：（一）病歷書寫基本要求方面：

1、病歷書寫的原則條目里增加“規(guī)范〞一詞。2、規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。

3、規(guī)定了病歷書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間要記錄到分鐘）（二）對(duì)病歷的格式和內(nèi)容方面：

1、對(duì)門（急）診病歷格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求。（略）2、對(duì)住院病歷的格式和內(nèi)容的新要求：

①一般狀況欄減去了對(duì)病史“可靠程度〞的判斷。

②細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。③體格檢查中的“肛門、直腸、外生殖器〞不作為必查項(xiàng)目，醫(yī)師可根據(jù)狀況決定是否檢查和記錄。但對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查中的神經(jīng)反射要認(rèn)真檢查并具體記錄，不能與“生理反射存在，病理反射來引出〞。

④輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查和結(jié)果。應(yīng)分類按時(shí)間順序記錄。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，除需寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱外，還要注明檢查編號(hào)（特別是病理報(bào)告）。依照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。

⑤再次或?qū)覍胰朐河涗浭侵富颊咭蛲环N疾病再次或?qū)覍易∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。其特點(diǎn)是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時(shí)間；首先要對(duì)本次住院之前的歷次住院經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。對(duì)其既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史的要求同入院記錄。（不能省而寫成“見既往入院記錄〞）

⑥入院不是24小時(shí)就出院的，可以寫“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄〞。⑦入院不是24小時(shí)死亡的，可以寫“24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄〞。

⑧入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時(shí)間延長，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時(shí)，可在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷內(nèi)容?；颊叱鲈簳r(shí)在病歷首頁的出院診斷欄填寫相應(yīng)診斷并據(jù)實(shí)填寫確診時(shí)間即可。入院記錄中不再要求有“補(bǔ)充診斷〞或“左后診斷〞等。

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⑨首次病程記錄不能簡(jiǎn)單地重復(fù)入院記錄內(nèi)容，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)入院記錄中的資料分析、歸納、整理、概括寫出病例特點(diǎn)，擬診探討（診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷）和診療計(jì)劃。

（三）規(guī)定了各項(xiàng)病歷記錄和病歷文件的完成時(shí)限、書寫責(zé)任人。

1、再次或?qū)覍胰朐河涗浻山?jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院24h內(nèi)完成；24h入出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24h內(nèi)完成，24h入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成。（由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）

2、首次病程記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。3、上級(jí)醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析和診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄的間隔視病情和診療狀況而定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病情的分析和診療看法等。

4、病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每日至少一次（有時(shí)一日數(shù)次）。病重患者至少2d一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者，至少3d一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者，可5d一次記錄。5、階段小結(jié)每月一次。

6、手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師手術(shù)后24h內(nèi)完成；特別狀況可由第一助手書寫、主刀醫(yī)師應(yīng)審核、簽名。

7、術(shù)后首次病程記錄由參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成。

8、搶救記錄由參與搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救終止后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救經(jīng)過，要求記錄參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

9、出院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患