海事調(diào)查與案例分析

本文格式為Word版，下載可任意編輯——海事調(diào)查與案例分析“AB〞輪沉沒事故調(diào)查分析報(bào)告

姓名：張雨夢(mèng)學(xué)號(hào)：22202333912023/7/1

摘要

一、事實(shí)陳述

1、船舶資料2、配載狀況3、天氣狀況二、事故經(jīng)過三、事故原因分析四、安全建議

某年10月17日，某公司控股企業(yè)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱某公司）所屬客滾輪“AB〞輪，自大連駛往煙臺(tái)途中，于38°28′.0N（北緯）、121°34′.0E（東經(jīng)）附近海疆沉沒。船上162人（36名船員，126名旅客）中1人死亡，1人失蹤，其余124旅客及全體船員全部獲救，其中有57人受傷，船、車、貨全損，直接經(jīng)濟(jì)損失約3500萬(wàn)元。

一、事實(shí)陳述1.船舶資料

總噸8264；凈重2479；總長(zhǎng)105.6米；兩柱間長(zhǎng)96.0米；型寬18.8米；型深10.55米；主機(jī)型號(hào)：MAK12MU453AK四沖程柴油機(jī)；主機(jī)功率3310千瓦；額定轉(zhuǎn)速600轉(zhuǎn)/分；空載/滿載吃水2.795/4.40米；空載/滿載排水量2853.7/5104.2噸；乘客定額362人；船舶類型：?jiǎn)螜C(jī)單舵的艉機(jī)型船舶（有艏側(cè)推裝置）；建造時(shí)間1978年；建造地點(diǎn)丹麥；船籍港煙臺(tái)?！癆B〞輪1998年3月在香港接回，4月中旬到天津新港船廠進(jìn)行修理改造，7月底完工。天津船檢局對(duì)其進(jìn)行進(jìn)行檢驗(yàn)，合格后發(fā)放檢驗(yàn)證書簿和適航證書。1999年9月27日，大連船檢局對(duì)其換發(fā)適航證書，并在適航證書中限定了以下航行條件：1、限7級(jí)風(fēng)以下航行；2、營(yíng)運(yùn)中的縱傾應(yīng)限制在艉傾0—0.57米之間；3、營(yíng)運(yùn)中航速最大不應(yīng)超過12節(jié)；4、所有重載貨車裝于二層甲板，雙層底上盡量裝車，裝于一層甲板的應(yīng)為空載和輕載車輛。船員證書齊全有效。2.配載狀況

一層車輛甲板：共9輛。其中包括5輛小貨車（1輛無(wú)貨）和4輛長(zhǎng)廂單車；二層車輛

甲板：共29輛。其中27輛重載，1輛空載，另有1輛臥鋪大客車。

據(jù)船員所述，每輛車的車輪均有木楔固定，共17臺(tái)車輛用固定鏈條加固。其中，一層車輛甲板的9輛車均未加固定鏈條；二層車輛甲板中除艏位一排四臺(tái)車加有固定鏈條四根外，另有13臺(tái)車加有固定鏈條二根，車輛橫向間距約50公分，縱向間距約100公分。

車/貨估計(jì)總重量共約400噸。其中，一層車輛甲板9輛車貨共約66噸，二層車輛甲板29輛車貨共約334噸。3.天氣狀況

開航時(shí)，大連港區(qū)內(nèi)風(fēng)向?yàn)槲鞅憋L(fēng)，風(fēng)力5—6級(jí)，輕浪，視線良好；火災(zāi)發(fā)生前，

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“AB〞輪所在海疆風(fēng)向?yàn)槲髦廖髂巷L(fēng)，風(fēng)力6—7級(jí)，隨著船舶遠(yuǎn)離陸地遮掩而風(fēng)浪逐漸增大；船舶沉沒前，“AB〞輪所在海疆西北風(fēng)7—8級(jí)，浪高4—5米。通過大連氣象臺(tái)核準(zhǔn)氣象資料，事故發(fā)生前后，正有一冷鋒經(jīng)過事故海疆。

二、事故經(jīng)過

1999年10月17日0310時(shí)，“AB〞輪經(jīng)大連港務(wù)監(jiān)視簽證，載旅客126人，船員36人，各種車輛38臺(tái)（船舶未超載），離大連港開往煙臺(tái)。0345時(shí)，船位38°56′.6N/121°45′.6E,航向185°，船長(zhǎng)離開駕駛臺(tái)，二副在駕駛臺(tái)指揮。0350時(shí)，大副上駕駛臺(tái)接班，令主機(jī)定速。0357時(shí)左舷正橫大連港H0號(hào)浮，大副報(bào)告黃白嘴交管站，手操舵改為自動(dòng)舵，航向178°，航速約12節(jié)。海面西北風(fēng)5—6級(jí)，輕浪，視線良好。0416時(shí)，船位38°49′.7N/121°45′.3E，轉(zhuǎn)向至190°，風(fēng)向轉(zhuǎn)為西到西南風(fēng)，風(fēng)浪加大。0430時(shí)，船舶晃動(dòng)加劇，橫搖5°左右，船長(zhǎng)上駕駛臺(tái)，示意大副為減少橫搖可適當(dāng)改變航向，大副將航向改為210°，自動(dòng)舵改為手操舵。船長(zhǎng)認(rèn)為一切正常，又離開駕駛臺(tái)。0450時(shí)，水手長(zhǎng)同一名水手到汽車艙巡查檢查，未發(fā)現(xiàn)異常狀況。

0500時(shí)，船舶通過遇巖，西南風(fēng)，風(fēng)力7級(jí)，浪明顯增大，為減少橫搖，大副將航向調(diào)至230°.

0535時(shí)，船首偏左約半海里有一漁船自動(dòng)向西航行。為避讓漁船，大副告訴操舵一水從漁船船尾通過，一水操左舵20°，船體產(chǎn)生大于10°的橫搖，大副令其改為左舵10°，將航向調(diào)至210°.讓過漁船后，大副告訴一水回到航向230°，一水操右舵15°，將航向恢復(fù)至230°，此間也有7°左右的橫搖。此時(shí)，船體出現(xiàn)右傾。

0545時(shí)，水手長(zhǎng)到駕駛臺(tái)向大副了解橫搖原因后，大副讓他同一水再次到汽車艙巡航。

0548時(shí)，水手長(zhǎng)和一水走到一層甲板，發(fā)現(xiàn)上甲板的逃命孔有黑煙冒出，二人接著沿旅客通道向汽車艙樓梯跑去，在通道的中間平臺(tái)發(fā)現(xiàn)二層車輛甲板濃煙很大，并向后擴(kuò)散。他們無(wú)法繼續(xù)下艙，急忙跑回駕駛臺(tái)報(bào)告。船長(zhǎng)被叫上駕駛臺(tái)，鳴火警警報(bào)，令機(jī)艙人員開消防泵，下令備車，右滿舵，組織人員救火。0550時(shí)，航向000°，船長(zhǎng)決定返回大連港。在船員沒有進(jìn)入汽車艙探明火情、亦未采取關(guān)閉通風(fēng)裝置的狀況下，消防水從上甲板逃命孔向艙內(nèi)噴射，兩層汽車艙噴淋系統(tǒng)全部啟動(dòng)，對(duì)整個(gè)一層、二層車輛甲板噴水施救。0610時(shí)，航向?yàn)?30°。

0620時(shí)，高頻報(bào)告大連海監(jiān)局黃白嘴交管站，船舶概位38°28′.0N/121°34′.0E,請(qǐng)求救助。

0625時(shí)，大連海監(jiān)局通航處值班室接到黃白嘴交管站報(bào)告后，馬上組織救助。0630時(shí)，船體右傾加劇。0636時(shí)，減速、前進(jìn)二。

0640時(shí)，用單邊帶向某公司報(bào)告。

0645時(shí)，舵機(jī)失靈，但始終沒有啟用應(yīng)急舵；同時(shí)，駕駛臺(tái)斷電；機(jī)艙人員將主機(jī)停車。0656時(shí)，船長(zhǎng)下令棄船，開始釋放救生艇筏，由客運(yùn)主任、部分船員組織旅客離船。但組織混亂。一人在落水后死亡。另外一人失蹤。0659時(shí)，船長(zhǎng)下令拋雙錨，各6節(jié)甲板。0700時(shí)，船位38°29′.1N121°34′.6E。0721時(shí)，火勢(shì)加劇，船體右傾6°--7°。

0820時(shí)，船長(zhǎng)等最終一批船員上左舷救生艇離船，船體右傾10°左右。附近漁船已將部分旅客救起。但船員下船時(shí)噴淋泵和消防泵還處于工作狀態(tài)。

1030時(shí)，船舶沉沒。經(jīng)天津海監(jiān)局海測(cè)大隊(duì)10月25日掃海測(cè)量，沉沒位置為38°28′

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56″.18N,121°34′43″.32E。

三、事故原因分析

(一)氣象、海況惡劣是這起事故的客觀原因和重要原因

開航時(shí)，大連港區(qū)內(nèi)風(fēng)向?yàn)槲鞅憋L(fēng)，風(fēng)力5—6級(jí)，輕浪，視線良好；火災(zāi)發(fā)生前，“AB〞輪所在海疆風(fēng)向?yàn)槲髦廖髂巷L(fēng)，風(fēng)力6—7級(jí)，隨著船舶遠(yuǎn)離陸地遮掩而風(fēng)浪逐漸增大；船舶沉沒前，“AB〞輪所在海疆西北風(fēng)7—8級(jí)，浪高4—5米。通過大連氣象臺(tái)核準(zhǔn)氣象資料，事故發(fā)生前后，正有一冷鋒經(jīng)過事故海疆。(二)船長(zhǎng)決策失誤，操縱不當(dāng)是這起事故的主要原因

1、“AB〞輪在開航前收到當(dāng)天大連氣象臺(tái)發(fā)布的寒潮警報(bào)，但是船長(zhǎng)對(duì)這一季節(jié)性惡劣氣候的形成和影響缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備，盲目指揮船舶開航出港。應(yīng)對(duì)風(fēng)浪過程中，船舶大角度橫搖，艙內(nèi)車輛及其貨物傾斜、翻倒、移位、碰撞，使汽車油箱內(nèi)燃油外泄，汽車相互撞擊磨擦產(chǎn)生的火花或汽車電源線短路打火引起火災(zāi)。進(jìn)而導(dǎo)致舵機(jī)因通往舵機(jī)間的通道被大火封堵而無(wú)法啟用，船舶失控。

2、船長(zhǎng)采取向右掉頭措施，并企圖返回大連港，船舶掉頭后因風(fēng)壓造成船位進(jìn)一步大幅度向下風(fēng)漂移；使該船處于只有采取接近橫風(fēng)橫浪航行才能返回?zé)熍_(tái)港的困難和危險(xiǎn)境地。

3、船舶失火后，在船員沒有進(jìn)入汽車艙探明火情、亦未采取關(guān)閉通風(fēng)裝置的狀況下，消防水從上甲板逃命孔向艙內(nèi)噴射，兩層汽車艙噴淋系統(tǒng)全部啟動(dòng)，對(duì)整個(gè)一層、二層車輛甲板噴水施救。

4、船長(zhǎng)對(duì)船舶傾覆可能性及其嚴(yán)重后果估計(jì)不足，沒有及時(shí)宣布棄船，也沒有組織旅客重新回到甲板，致使船舶傾覆時(shí)多數(shù)旅客扣在艙內(nèi)。舵機(jī)失靈，但始終沒有啟用應(yīng)急舵；同時(shí)，駕駛臺(tái)斷電；機(jī)艙人員將主機(jī)停車。(三)車輛超載、系固不良是這起事故的重要原因

1、“AB〞輪所載車輛中，經(jīng)核實(shí)的一層車輛甲板：共9輛。其中包括5輛小貨車（1輛無(wú)貨）和4輛長(zhǎng)廂單車；二層車輛甲板：共29輛。其中27輛重載，1輛空載，另有1輛臥鋪大客車。

2、據(jù)船員所述，每輛車的車輪均有木楔固定，共17臺(tái)車輛用固定鏈條加固。其中，一

層車輛甲板的9輛車均未加固定鏈條；二層車輛甲板中除艏位一排四臺(tái)車加有固定鏈條四根外，另有13臺(tái)車加有固定鏈條二根，車輛橫向間距約50公分，縱向間距約100公分。由于甲板汽車艙所載車輛沒有有效系固，造成車輛及貨物因船舶大角度操縱和大風(fēng)浪航行顛簸、搖擺而發(fā)生傾斜、移位、碰撞，進(jìn)而引發(fā)火災(zāi)，導(dǎo)致舵機(jī)失靈、船舶失控。

四、安全建議、

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其一，海上的救援機(jī)制亟待完善?！癆B〞輪的航線是大連到煙臺(tái)，途中失事時(shí)，渤海灣水域搜救能力存在不少缺陷，如客滾船與漁船、軍船之間的通信不暢，救助手段落后，救助及時(shí)性差，救助船舶的航速較低，救助設(shè)施可靠性難以保證等。而救助指揮協(xié)調(diào)的時(shí)效性以及海上專業(yè)救助能力更有待進(jìn)一步提高。

其二，必需建立起嚴(yán)格的問責(zé)制。這起事故的教訓(xùn)極為深刻，不僅是對(duì)航運(yùn)部門和單位的一個(gè)嚴(yán)重警示，也是對(duì)全國(guó)其他部門和單位的嚴(yán)重警示。各地區(qū)、各部門及各單位要從這起特大海難事故中認(rèn)真吸取教訓(xùn)，全面、深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示，采取一切有效措施，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，堅(jiān)決改正玩忽職守、違章指揮、違章作業(yè)的惡劣行為，保障國(guó)家和人民群眾生命財(cái)產(chǎn)的安全。對(duì)于重大事故的責(zé)任人，必需嚴(yán)肅處理，依法追究其法律責(zé)任，