漳州版-神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療

神經(jīng)科具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者比例高達(dá)36.6%但接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者僅占9.2%中國(guó)臨床對(duì)神經(jīng)外科病人營(yíng)養(yǎng)治療的現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)不良9.2%大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者未得到有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療臨床對(duì)神經(jīng)外科危重昏迷患者的營(yíng)養(yǎng)治療重視不夠1.蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等.中國(guó)東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足），營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2008，16（6）：335-338

2008年，中國(guó)15098例住院患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)查第一頁(yè)，共49頁(yè)。神經(jīng)外科危重昏迷患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)-1

病人機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)；能量消耗情況/REE(%)1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.應(yīng)激因子手術(shù)種類應(yīng)激因子無(wú)并發(fā)癥的大手術(shù)1.0-1.1中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎1.25嚴(yán)重?fù)p傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭1.3-1.6燒傷面積>40%2.0第二頁(yè)，共49頁(yè)。神經(jīng)外科危重昏迷患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)-2

應(yīng)激性胃腸道黏膜屏障受損(消化道出血、腸源性感染)胃腸道消化吸收功能障礙(胃癱、消化不良)應(yīng)激性血糖升高1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.第三頁(yè)，共49頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)需求增加代謝亢進(jìn)，能量消耗顯著提高，對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求增加外源性營(yíng)養(yǎng)（食物）攝入量明顯減少神經(jīng)外科危重患者營(yíng)養(yǎng)不足神經(jīng)外科危重昏迷患者營(yíng)養(yǎng)狀況面臨挑戰(zhàn)OertelMF,HauenschildA,GruenschlaegerJ,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.營(yíng)養(yǎng)攝入減少免疫功能降低傷口愈合不良死殘率增加影響神經(jīng)修復(fù)和功能代償?shù)谒捻?yè)，共49頁(yè)。如何更好的改善危重昏迷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況？第五頁(yè)，共49頁(yè)。神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)治療遵循原則（神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)2013）1、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估2、營(yíng)養(yǎng)支持途徑3、營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)4、能量供給目標(biāo)5、營(yíng)養(yǎng)配方選擇6、營(yíng)養(yǎng)支持的操作注意事項(xiàng)7、營(yíng)養(yǎng)治療常見(jiàn)并發(fā)癥防治

第六頁(yè)，共49頁(yè)。一、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

傳統(tǒng)的評(píng)估指標(biāo)：

缺點(diǎn)：不能有效全面的評(píng)估神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

目前臨床常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估工具：

1、住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS20022、營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估表PG-SGA3、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表MNA4、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具M(jìn)UST等工具

體重白蛋白前白蛋白第七頁(yè)，共49頁(yè)。住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）-NRS2002由丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)于2003年發(fā)表，為ESPEN推薦，適用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。-NRS2002基于128個(gè)隨機(jī)臨床研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充

分，是目前循證醫(yī)學(xué)依據(jù)最充分的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。第八頁(yè)，共49頁(yè)。NRS2002評(píng)分NRS評(píng)分≥3分為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個(gè)

體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。第九頁(yè)，共49頁(yè)。二、營(yíng)養(yǎng)支持途徑

全定義：經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能,分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng).腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：所有的營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式部分腸外營(yíng)養(yǎng)：部分營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)腸外途徑獲得，以彌補(bǔ)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足優(yōu)點(diǎn):適合患者營(yíng)養(yǎng)需求、營(yíng)養(yǎng)素利用率↑輸入方便↑醫(yī)護(hù)工作量、時(shí)間↓患者、家屬睡眠↑缺點(diǎn)：長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可出現(xiàn)腸源性饑餓綜合癥，表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)減慢，腸黏膜細(xì)胞減少，黏膜萎縮，腸腔內(nèi)分泌IGA明顯減少，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥（水、電解質(zhì)、酸堿平衡異常、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入過(guò)多或不足，靜脈炎等腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）第十頁(yè)，共49頁(yè)。定義：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。其決定于時(shí)間長(zhǎng)短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管等。優(yōu)點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高刺激腸道蠕動(dòng)及胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，保護(hù)黏膜屏障，減少腸源性感染降低住院費(fèi)用（神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)2013：經(jīng)胃腸道的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑。）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）第十一頁(yè)，共49頁(yè)。準(zhǔn)備施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人應(yīng)盡早對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能檢查，如洼田飲水實(shí)驗(yàn)，簡(jiǎn)單易行。

吞咽功能正常：口服補(bǔ)充。吞咽功能不正常：經(jīng)營(yíng)養(yǎng)輸注管補(bǔ)充第十二頁(yè)，共49頁(yè)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇第十三頁(yè)，共49頁(yè)。

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>4周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇*第十四頁(yè)，共49頁(yè)。Focus短期(<4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。長(zhǎng)期(>4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)。《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)》《神經(jīng)外科危重昏迷病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)》第十五頁(yè)，共49頁(yè)。反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者可啟動(dòng)小腸喂養(yǎng)：復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管第十六頁(yè)，共49頁(yè)。反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者：

復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（FlocareBengmark)

胃腸道功能

置管時(shí)機(jī)結(jié)果卒中及腦外傷發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)患者可有胃癱，但可以較好地耐受空腸營(yíng)養(yǎng)

24小時(shí)內(nèi)自行通過(guò)率可以達(dá)到50%,72小時(shí)的通過(guò)率更高

>50%的小腸內(nèi)喂養(yǎng)機(jī)會(huì)促胃動(dòng)力藥物：提高幽門(mén)后置管成功率國(guó)外：胃復(fù)安、紅霉素國(guó)內(nèi)：?jiǎn)岫∵谑唔?yè)，共49頁(yè)。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么容易第十八頁(yè)，共49頁(yè)。

什么時(shí)候啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療？三、營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)第十九頁(yè)，共49頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)機(jī)神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)：

建議早期開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療。應(yīng)在發(fā)病后24-48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，爭(zhēng)取在48-72h后到達(dá)能量需求目標(biāo)。第二十頁(yè)，共49頁(yè)。Whenshouldwestartnutritionalsupport?

Asearlyaspossible

EN治療能早即早

Within24-48hours24-48小時(shí)啟動(dòng)EN治療

Donotwaitforbowelsounds

不要等待腸鳴音

Hemodynamicallystableonpressors

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)治療：及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療指南第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用緩沖胃酸給黏膜直接提供能量誘導(dǎo)粘液分泌促進(jìn)黏膜血流刺激腸內(nèi)淋巴組織，增強(qiáng)免疫持續(xù)EN可將胃內(nèi)pH提升至>3.5創(chuàng)傷后早期EN對(duì)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用較抗酸劑更有效機(jī)理第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。胃腸道是炎癥反應(yīng)的放大器感染、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克胃腸道缺血—再灌注損傷炎癥因子大量釋放腸粘膜上皮細(xì)胞水腫壞死化學(xué)屏障遭到破壞機(jī)械屏障遭到破壞腸道動(dòng)力下降免疫功能受抑制腸道細(xì)菌過(guò)度增殖生物屏障遭到破壞免疫屏障遭到破壞小腸絨毛萎縮、腸粘膜變薄、消化吸收功能下降禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)+++細(xì)菌、內(nèi)毒素移位感染、MODS顱腦損傷患者感染率50·70%腸粘膜屏障功能被破壞第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，如麻痹性和機(jī)械性腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血及休克，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良綜合癥等有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者入住ICU開(kāi)始早期EN，如果7d內(nèi)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量時(shí)，第8天開(kāi)始聯(lián)用PN———CasaerMP,etal.NEnglJMed,2011如果患者入ICU前身體健康且沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在住院7d后才開(kāi)始。EN達(dá)到攝入量的60%以上，不必聯(lián)用PN

什么時(shí)候用PN?ASPEN2009ASPEN2009美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療指南早期EN：循序漸進(jìn)，無(wú)需急著達(dá)到目標(biāo)量第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)配方的基本要求正常應(yīng)激ICU總能量kcal/kg/d30-3520-2515-20氨基酸g/kg/d0.8-1.01.0-1.21.2-2.0熱氮比150:1150-100:1100:1碳水化合物g100g，不超過(guò)400g/d碳水化合物熱占比%30-40脂肪g/kg/d11-1.51.5脂肪熱占比%20-3030-4040-50糖脂比1:1或3:2水每1kcal能量給水1-1.5ml第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。氨基酸氨基酸（Aminoacid）是構(gòu)成蛋白質(zhì)(protein)的基本單位，賦予蛋白質(zhì)特定的分子結(jié)構(gòu)形態(tài)，使它的分子具有生化活性。蛋白質(zhì)是生物體內(nèi)重要的活性分子，包括催化新陳代謝的酶。作用：1、起氮平衡作用2、轉(zhuǎn)變?yōu)樘腔蛑?、產(chǎn)生一碳單位4、參與構(gòu)成酶等第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。碳水化合物葡萄糖是PN最常選用的能量制劑，臨床上常配制成5%、10%、25%、50%等規(guī)格的注射液，70%葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。臨床常用制劑還有果糖、麥芽糖及糖醇類。不主張單獨(dú)應(yīng)用葡萄糖制劑，而應(yīng)與脂肪乳劑合用，以減少葡萄糖用量，避免糖代謝紊亂的發(fā)生。在大量輸注葡萄糖時(shí)，需補(bǔ)充適量胰島素。第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。補(bǔ)充碳水化合物需注意每g葡萄糖提供的熱量為4Kcal，為腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞必須的能量物質(zhì)，肝功能衰竭時(shí)需避免低血糖；過(guò)多葡萄糖的補(bǔ)充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝功能損害與瘀膽發(fā)生，COPD患者脫機(jī)困難；營(yíng)養(yǎng)支持期間血糖水平控制＜8.3mmol/L;第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。脂肪乳劑每g脂肪乳劑提供的熱量為9Kcal；提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成；脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時(shí)，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加（應(yīng)每小時(shí)＜40ml)。滲透性小，尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。微營(yíng)養(yǎng)素維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包括維生素B、C和生物素等，后者包括維生素A、D、E、K；水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，長(zhǎng)期PN時(shí)常規(guī)提供多種維生素可預(yù)防其缺乏。脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者不缺乏。第三十頁(yè)，共49頁(yè)。微營(yíng)養(yǎng)素微量元素是指占人體總重量萬(wàn)分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能，對(duì)臨床較具實(shí)際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等，這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過(guò)程；第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、護(hù)理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。

住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；

非住院環(huán)境的長(zhǎng)期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑1、經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①短期腸外營(yíng)養(yǎng)（<2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者優(yōu)點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生缺點(diǎn)：是輸液滲透壓不能過(guò)高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎，故不宜長(zhǎng)期使用第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑2、經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)（>2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的靜脈達(dá)到上腔靜脈優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）易于置入，可以避免氣胸等并發(fā)癥，但增加了靜脈炎和插管錯(cuò)位的發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑為頸外靜脈和股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染率高。3、經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。能量機(jī)體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要。測(cè)定單位：千卡（Kcal）千焦（KJ）（1Kcal=4.2KJ）作用：肌肉運(yùn)動(dòng)，代謝反應(yīng)，維持體溫，傳遞神經(jīng)沖動(dòng)。來(lái)源：1克蛋白質(zhì)4Kcal（10~15%）

1克脂肪9Kcal（30~35%）1克碳水化合物4Kcal（50~60%）每天能量需求：健康成人35~45Kcal/kg/day四、能量供給目標(biāo)第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。

重癥患者應(yīng)激期可采用20~25kal/kg/day作為能量供應(yīng)目標(biāo)。（重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)關(guān)注胃腸道承受力，掌握“允許性低熱卡”原則；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?0-35kcal/kg?day）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)提供能量比例16%，脂肪提供20%~35%，其余是碳水化合物，熱氮比在130:1左右。

腸外營(yíng)養(yǎng)糖脂比5:5，熱氮比100:1；腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)碳水化合物最低需求為2g/kg/day以維持血糖在合適的水平，靜脈脂肪混乳劑1.5/kg/day,混合氨基酸1.3~1.5g/kg/day。神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)2013第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。簡(jiǎn)單食物熱卡換算25克大米/面粉500克大白菜/200克胡蘿卜750克西瓜/200克蘋(píng)果50克瘦牛肉/60克雞蛋25克低脂或脫脂奶粉/160牛奶90千卡熱量第三十七頁(yè)，共49頁(yè)。五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇分型商品名稱國(guó)內(nèi)劑型氨基酸型維沃粉劑短肽型百普力、百普素粉劑、混懸劑整蛋白型能全素、能全力瑞素、瑞先粉劑、混懸劑、乳劑疾病特異型康全力、康全甘混懸劑、乳劑按國(guó)家醫(yī)保藥物目錄分類：第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。胃腸道功能正常患者：

首選整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（D級(jí)推薦），有條件時(shí)選用

含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（A級(jí)推薦）。便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方（D級(jí)推薦）。限制液體入量患者：

選用高能量密度配方（D級(jí)推薦）。消化或吸收功能障礙患者：選用短肽型或氨基酸型配方（D級(jí)推薦）。糖尿病或血糖增高患者：有條件時(shí)選用糖尿病適用型配方(A級(jí)推薦)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇推薦意見(jiàn)：《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)》《神經(jīng)外科危重昏迷病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)》第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從短肽開(kāi)始第四十頁(yè)，共49頁(yè)。危重顱腦創(chuàng)傷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略病程第1周短肽整蛋白正常飲食病程第2周短肽+纖維病程第3周整蛋白+纖維第四十一頁(yè)，共49頁(yè)。

六、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作注意事項(xiàng)

(2009)ASPEN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦床頭抬高>30°，最好達(dá)到45°患者誤吸率(24．3％)低于床頭抬高<30°患者(34．7％)每4小時(shí)用30ml水沖洗管道，每次中斷喂養(yǎng)前后用30ml水沖洗管道，以避免管道堵塞BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009;33(2):122-167.誤吸率（%）1030500204060床頭抬高>30°患者24.3%34.7%床頭抬高<30°患者50共識(shí)推薦第四十二頁(yè)，共49頁(yè)。(2009)ASPEN:泵注組比重力滴注組安全性提高，腹瀉、嘔吐、反流和吸人性肺炎的發(fā)生率下降(2008)宿英英，等:腸內(nèi)持續(xù)緩慢泵注方式：糖尿病適用型配方與標(biāo)準(zhǔn)配方比較，血糖變化和胰島素(靜脈泵注)用量的差別不大。盡量用營(yíng)養(yǎng)輸注泵：持續(xù)緩慢泵注BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009;33(2):122-167.高金霞，宿英英．等熱蟮不同糖成分營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)急性腦卒中患者血糖影響的隨機(jī)對(duì)照研究．中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2008，16：209-210．共識(shí)推薦第四十三頁(yè)，共49頁(yè)。PN

并發(fā)癥機(jī)械性:氣胸血管損傷、胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞

導(dǎo)管錯(cuò)位或移位血栓性靜脈炎

代謝性:糖代謝異常電解質(zhì)失衡淤膽、肝功能異常高脂血癥、脂肪超載綜合征過(guò)度喂養(yǎng)再喂養(yǎng)綜合征…...

感染性:穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥腸源性感染七、營(yíng)養(yǎng)治療常見(jiàn)并發(fā)癥防治第四十四頁(yè)，共49頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的并發(fā)癥腹瀉腹脹嘔吐喂養(yǎng)管堵塞吸入性肺炎第四十五頁(yè)，共49頁(yè)。

(2009)ASPEN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦胃腸道并發(fā)癥可能由疾病本身引起，也可能因營(yíng)養(yǎng)支持不耐受、感染及藥物等原因造成腹瀉（稀便>3次/d或稀便>200g/d)：最常見(jiàn)，食物污染？藥物作用？與操作相關(guān)的腹瀉：三度BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009;33(2):122-167.GuenterPA，SettleRG，PerlmutterS，eta1．TubefeedingRelateddiarrheainacutelyillpatients．JPENJParenterEnteralNutr，1991．15：277-280．第四十六頁(yè)，共49頁(yè)。(2009)ASPEN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦難辨梭狀芽孢桿菌性腹瀉：接受廣譜抗生素治療、菌群失調(diào)患者腹瀉發(fā)生率(41％)明顯高于對(duì)照組(3％)難辨梭菌:G+厭氧菌，芽孢形式存在，糞便中毒素陽(yáng)性率高達(dá)50％治療：停靜脈藥，首選口服甲硝唑、口服萬(wàn)古霉素；加服腸道生物制劑：培菲康、酸奶乳糖不耐性腹瀉：乳糖酶