痔同煤總醫(yī)院普外I科胡斌

勞苦百姓---一介布衣拿破侖---一代梟雄CompanyLogo第一頁，共49頁。痔的流行病學(xué)十男九痔十女十痔第二頁，共49頁。CompanyLogo學(xué)習(xí)要求掌握直腸肛管的解剖1掌握痔的診斷及治療原則

2了解各種痔的發(fā)病機制3了解痔的治療進展4第三頁，共49頁。直腸肛管的解剖第四頁，共49頁。直腸肛管的解剖正常肛管的長度為1.5—2cm第五頁，共49頁。

齒狀線以上（直腸）齒狀線以下（肛管）臨床應(yīng)用來源內(nèi)胚層外胚層 直腸肛管分界覆蓋上皮單層柱狀上皮復(fù)層扁平上皮 粘膜皮膚分界動脈來源直腸上、下動脈肛門動脈與痔的好發(fā)部位有關(guān)靜脈回流腸系膜下動脈（屬門靜脈系）陰部內(nèi)靜脈（屬下腔靜）與直腸癌轉(zhuǎn)移至肝有關(guān)淋巴回流入腹主動脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)入腹股溝淋巴結(jié)或髂外淋巴結(jié)與直腸癌轉(zhuǎn)移至腹腔內(nèi)、肛管癌轉(zhuǎn)移至腹股溝有關(guān)神經(jīng)支配自主神經(jīng)（無疼痛感）脊神經(jīng)（疼痛敏感）齒狀線上為無痛區(qū)。齒線下為有痛區(qū)。肛管的解剖特點：根據(jù)齒狀線上下的解剖第六頁，共49頁。CompanyLogo定義是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團塊。第七頁，共49頁。肛墊：位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）。該區(qū)為一環(huán)狀、約1.5cm寬的海綿狀組織帶，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織（Treitz肌）。Treitz肌呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)纏繞直腸靜脈叢，構(gòu)成一個支持性框架，將肛墊固定于內(nèi)括約肌上。位于肛管的粘膜下，在胎兒時形成，位于肛管的左側(cè)、右前、右后三個區(qū)域，突向肛管內(nèi)。第八頁，共49頁。CompanyLogo肛墊下移學(xué)說

病因靜脈曲張學(xué)說

第九頁，共49頁。肛墊下移學(xué)說肛墊盆底動力學(xué)改變Treitz肌退行性變動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙病理性肥大脫垂出血疼痛？第十頁，共49頁。靜脈曲張學(xué)說痔的形成主要是由靜脈擴張、淤血所致。直腸靜脈屬門脈系統(tǒng)，無靜脈瓣膜。直腸上下靜脈叢管壁薄，位置淺。末端直腸粘膜組織松弛，周圍缺乏支架固定。

站立或坐位，肛門直腸位于下部，靜脈回流易受障礙

第十一頁，共49頁。長期坐立便秘妊娠前列腺肥大盆腔巨大腫瘤長期飲酒刺激性食物肛周感染營養(yǎng)不良CompanyLogo其他因素第十二頁，共49頁。CompanyLogo內(nèi)痔外痔混合痔分類第十三頁，共49頁。內(nèi)痔internaihemorrhoid肛墊的支持結(jié)構(gòu)，靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理改變或移位CompanyLogo第十四頁，共49頁。CompanyLogo內(nèi)痔的分期Ⅰ度：便時帶血，無痔脫出Ⅱ度：常有便血，便時痔核脫出，便后自行還納。Ⅲ度：偶有便血，便時痔核脫出，便后需手回納。Ⅳ度：偶有便血，痔脫出不能還納或還納后再脫出。第十五頁，共49頁。外痔externaihemorrhoid齒狀線遠側(cè)皮下靜脈叢的病理改變或血栓形成CompanyLogo第十六頁，共49頁。

外痔externaihemorrhoid表現(xiàn)為肛門不適、潮濕不潔，有時有瘙癢。如發(fā)生血栓形成及皮下血腫則有劇痛。血栓性外痔最常見。結(jié)締組織外痔（皮垂）及炎性外痔也較常見。第十七頁，共49頁?；旌现蘭ixedhemorrhoid內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合CompanyLogo第十八頁，共49頁。

混合痔mixedhemorrhoid表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在。內(nèi)痔發(fā)展到III度以上時多形成混合痔?；旌现讨饾u加重，呈環(huán)狀脫出肛門外，脫出的痔塊在肛周呈梅花瓣狀時，稱環(huán)狀痔。脫出的痔塊若被痙攣的括約肌嵌頓，以至水腫、淤血甚至壞死，臨床上稱為嵌頓性痔或絞窄性痔。第十九頁，共49頁。環(huán)形痔CompanyLogo環(huán)狀痔嵌頓痔絞窄痔第二十頁，共49頁。CompanyLogo診斷診斷肛門鏡視診指檢第二十一頁，共49頁。CompanyLogo鑒別診斷直腸癌肛門尖銳濕疣直腸息肉直腸脫垂肛乳頭肥大肛周癌鑒別第二十二頁，共49頁。CompanyLogo混合痔與直腸癌的鑒別混合痔直腸癌第二十三頁，共49頁。肛管癌混合痔混合痔與肛管癌的鑒別第二十四頁，共49頁。內(nèi)痔與直腸息肉的鑒別內(nèi)痔直腸息肉第二十五頁，共49頁。混合痔與肛乳頭肥大的鑒別混合痔肛乳頭肥大第二十六頁，共49頁。痔與肛周尖銳濕疣的鑒別混合痔尖銳濕疣第二十七頁，共49頁?；旌现膛c直腸脫垂的鑒別直腸脫垂混合痔第二十八頁，共49頁。三個原則ONETWOTHREE保守治療為主減輕消除癥狀無需治療第二十九頁，共49頁。CompanyLogo一般治療治療第三十頁，共49頁。CompanyLogo注射治療第三十一頁，共49頁。CompanyLogo物理療法物理療法電子、射頻、紅外線、微波治療儀（使痔核凝固萎縮）第三十二頁，共49頁。套扎療法第三十三頁，共49頁。套扎療法第三十四頁，共49頁。CompanyLogo手術(shù)療法1.外切內(nèi)扎術(shù)----IIIIIIV度混合痔2.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）手術(shù)----IIIII

IV度環(huán)狀痔3.開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)（TST）第三十五頁，共49頁?；旌现掏鈩儍?nèi)扎術(shù)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)第三十六頁，共49頁。

PPH手術(shù)第三十七頁，共49頁。PPH手術(shù)發(fā)展史1993年---強生公司愛惜康內(nèi)鏡外科部與意大利學(xué)者Dr.Antoniolongo合作成功研制2000年---中國第三十八頁，共49頁。PPH手術(shù)內(nèi)痔混合痔環(huán)形內(nèi)痔環(huán)形混合痔嵌頓痔直腸前突直腸粘膜脫垂直腸粘膜內(nèi)套疊PPH手術(shù)適應(yīng)癥第三十九頁，共49頁。PPH手術(shù)手術(shù)步驟1.擴肛第四十頁，共49頁。PPH手術(shù)手術(shù)步驟2.固定第四十一頁，共49頁。PPH手術(shù)手術(shù)步驟3.荷包縫合第四十二頁，共49頁。PPH手術(shù)打結(jié)—引出第四十三頁，共49頁。PPH手術(shù)讓子彈飛一會兒--30〞

擊發(fā)切除第四十四頁，共49頁。術(shù)前PPH手術(shù)術(shù)后第四十五頁，共49頁。PPH手術(shù)第四十六頁