兒科學(xué)第十二章呼吸系統(tǒng)疾病山東大學(xué)期末考試知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)

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第十二章呼吸系統(tǒng)疾病

第一節(jié)急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染系由各種病原引起的上呼吸道的急性感染(簡(jiǎn)稱上感)，俗稱“感冒〞，是小兒最常見的疾病。該病主要侵?jǐn)_鼻、鼻咽和咽部，根據(jù)主要感染部位的不同可診斷為急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等?？梢娂毙陨虾粑栏腥揪褪巧虾粑谰植扛腥镜恼f法并不確鑿。

各種病毒和細(xì)菌均可引起急性上呼吸道感染，但90％以上為病毒，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒等。

1．一般類型急性上呼吸道感染局部病癥(鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽痛等)、全身病癥發(fā)熱、頭痛、乏力等)、咽部充血、扁桃體腫大等。2．兩種特別類型的急性上呼吸道感染

(1)皰疹性咽峽炎：病原體為柯薩奇A組病毒。好發(fā)于夏秋季。起病急驟，臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。體檢可發(fā)現(xiàn)咽部充血，在咽腭弓、軟腭、腭垂的黏膜上可見數(shù)個(gè)至十?dāng)?shù)個(gè)2～4mm大小灰白色的皰疹，周邊有紅暈，1～2d后破潰形成小潰瘍。皰疹也可發(fā)生于口腔的其他部位。病程為1周左右。(2)咽結(jié)合膜熱：以發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎為特征。病原體為腺病毒3、7型。好發(fā)于春夏季，散發(fā)或發(fā)生小流行。臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、眼部刺痛，有時(shí)伴消化道病癥。體檢發(fā)現(xiàn)咽部充血，可見白色點(diǎn)塊狀分泌物，周邊無紅暈，易于剝離；一側(cè)或雙側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，可伴球結(jié)合膜出血；頸及耳后淋巴結(jié)增大。病程1～2周。

其次節(jié)急性感染性喉炎

急性感染性喉炎是指喉部黏膜急性迷漫性炎癥。以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、

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吸氣性呼吸困難為臨床特征。冬春季節(jié)多發(fā)，且多見于嬰幼兒。

起病急、病癥重。可有發(fā)熱、犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性喉鳴和三凹征。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、煩躁擔(dān)憂、面色蒼白、心率加快。間接喉鏡檢查可見喉部、聲帶有不同程度的充血、水腫。一般白天病癥輕，夜間入睡后加重。喉梗阻者若不及時(shí)搶救，可窒息死亡。

按吸氣性呼吸困難的輕重，將喉梗阻分為4度：I度：病人僅于活動(dòng)后出現(xiàn)吸氣性喉鳴和呼吸困難，肺呼吸音及心率無改變；Ⅱ度：于恬靜時(shí)亦出現(xiàn)喉鳴和吸氣性呼吸困難，肺部聽診可聞喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，心率加快；Ⅲ度：除上述喉梗阻病癥外，因缺氧而出現(xiàn)煩躁擔(dān)憂，口唇及指、趾發(fā)紺，雙眼圓睜，畏懼萬狀，頭面部出汗，肺部呼吸音明顯降低，心率快，心音低鈍；Ⅳ度：患兒漸顯衰竭、昏睡狀態(tài)，由于無力呼吸，三凹征可不明顯，面色蒼白發(fā)灰，肺部聽診呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音，心律不齊，心音鈍、弱。

第三節(jié)急性支氣管炎

急性支氣管炎是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜炎癥，由于氣管常同時(shí)受累，故稱為急性氣管支氣管炎。常繼發(fā)于上呼吸道感染或?yàn)榧毙詡魅静〉囊环N表現(xiàn)。是兒童時(shí)期常見的呼吸道疾病，嬰幼兒多見。

大多先有上呼吸道感染病癥，之后以咳嗽為主要病癥，開始為干咳，以后有痰。嬰幼兒病癥較重，常有發(fā)熱、嘔吐及腹瀉等。一般無全身病癥。雙肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的干噦音和粗中濕噦音。

第四節(jié)毛細(xì)支氣管炎

毛細(xì)支氣血管炎是由多種致病原感染引起的急性毛細(xì)支氣管炎癥，以喘憋、三凹征和喘鳴為主要臨床特點(diǎn)。多見于1～6個(gè)月的小嬰兒。

主要由呼吸道合胞病毒(RSV)引起，副流感病毒、某些腺病毒及肺炎支原體也可引起本病。

本病僅發(fā)生于2歲以下小兒，多數(shù)在6個(gè)月以內(nèi)。喘憋和肺部

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哮鳴音為其突出表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為下呼吸道梗阻病癥，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呼氣相延長(zhǎng)伴喘鳴。呼吸困難可呈陣發(fā)性，間歇期呼氣性喘鳴消失。嚴(yán)重發(fā)，面色蒼白、煩躁擔(dān)憂，口周和口唇發(fā)紺。全身中毒病癥較輕，可無熱、低熱、中度發(fā)熱，少見高熱。體檢發(fā)現(xiàn)呼吸淺而快，60～80次／分，甚至100次／分，伴鼻翼扇動(dòng)和三凹征；心率加快，可達(dá)150～200次／分。肺部體征主要為哮鳴音，叩診可呈鼓音，喘憋緩解期可聞及中、細(xì)濕噦音。肝、脾可由于肺氣腫而推向肋緣下，因此可觸及肝臟和脾臟。由于喘憋，PaO2降低，PaO2升高，SaO2降低而致呼吸衰竭。本病高峰期在呼吸困難發(fā)生后的48～72h，病程一般為1～2周。毛細(xì)支氣管炎的治療主要為氧療、控制喘憋、病原治療及免疫療法。(1)氧療。(2)控制喘憋。(3)抗病原體藥物治療。

(4)生物制品治療：靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)400mg／(kg.d)，連續(xù)3～5d，可緩解臨床病癥，減少患兒排毒量和縮短排毒期限。

(5)其他：保證液體攝入量、改正酸中毒，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理呼吸衰竭及其他生命體征危象。

第五節(jié)支氣管哮喘

支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病。哮喘的定義是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，引起氣道高反應(yīng)，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞性疾病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。(一)典型表現(xiàn)

咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和清早為重。發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和

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胸悶，發(fā)作時(shí)呼吸困難，呼氣相延長(zhǎng)伴有喘鳴聲。嚴(yán)重病例呈端坐呼吸，畏懼擔(dān)憂，大汗淋漓，面色青灰。

體格檢查可見桶狀胸、三凹癥，肺部滿布哮鳴音，嚴(yán)重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音反可消失。肺部粗濕噦音時(shí)現(xiàn)時(shí)隱，在猛烈咳嗽后或體位變化時(shí)可消失，提醒濕噦音的產(chǎn)生是位于氣管內(nèi)的分泌物所致。一些患兒有過敏史及過敏家族史。根據(jù)病癥嚴(yán)重程度，可分為間歇、輕度、中度、重度發(fā)作。

1．間歇發(fā)作每周發(fā)作少于1次，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，每月夜間哮喘發(fā)作少于2次。間歇期肺功能正常。

2．重癥發(fā)作休息時(shí)存在呼吸困難，呈端坐呼吸，大汗淋漓，煩躁擔(dān)憂，出現(xiàn)三凹癥，肺部迷漫和響亮的哮鳴音，心率明顯增高，使用β2受體沖動(dòng)劑后，PEF、改善＜60％，效果持續(xù)＜2h。血?dú)夥治鍪綪aO2＜8kPa，PaCO2＞6kPa，SaO2≤90％，pH下降。

3．中度發(fā)作病癥較重癥為輕，稍事活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難，喜坐，使用β

2

受體沖動(dòng)劑后，PEF、改善60％～80%。血?dú)夥治鍪綪aO28～10．5kPa，PaCO2≤6kPa，SaO291％～95％。

4．輕度發(fā)作行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，可平臥，較恬靜，無三凹癥和心動(dòng)過速，使用β2受體沖動(dòng)劑后，PEF、改善60％～80％。血?dú)夥治鍪綪aO2正常(一般不需檢查)，PaCO2＜6kPa，SaO2＞95％。(二)咳嗽變異性哮喘

兒童哮喘可無喘息病癥，僅表現(xiàn)為反復(fù)和慢性咳嗽，稱為咳嗽變異性哮喘。常在夜間和清早發(fā)作，運(yùn)動(dòng)可加重咳嗽。部分患兒最終發(fā)展為典型哮喘。(一)肺功能檢查

采用FEV1／用力肺活量(FVC)比率、呼氣峰流速(PEFR)了解有無氣流受阻。

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FEV1／FVC＜70％～75％提醒氣流受阻，吸入支氣管擴(kuò)張劑15～20min后增加15％或更多說明為可逆性氣流受阻。24hPEFR變異率＞20%是哮喘的特點(diǎn)。FEV1／FVC正常者，可應(yīng)用激發(fā)試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)6min運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)，在5～15min時(shí)FEV1下降15％或PEF、下降20％，可確診為哮喘。也可用組胺或乙烯甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)。

(二)胸部X線檢查

急性期胸片正?；虺书g質(zhì)性改變，可有肺氣腫或肺不張。胸片還可排除肺部其他疾病，如肺炎、肺結(jié)核、氣管支氣管異物和先天性畸形。(三)過敏原測(cè)試

將各種過敏原進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)可疑的過敏原。過敏原皮試的敏感性和特異性尚待進(jìn)一步觀測(cè)。血清過敏原特異性IgE測(cè)定有一定價(jià)值，但血清總IgE測(cè)定并無診斷意義。(一)診斷

診斷依據(jù)為：臨床表現(xiàn)、家族史、治療反應(yīng)、有氣流受阻的證據(jù)，并可排除其他疾病所致的類似表現(xiàn)。兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

1．嬰幼兒哮喘①年齡＜3歲，喘息發(fā)作≥3次；②發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；③具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等；④父母有哮喘病等過敏史；⑤除外其他引起喘息的疾病。凡具有①、②和⑤者可確診；如喘息發(fā)作2次，并具有②和⑤者為可疑哮喘或喘息性支氣管炎；如具有③和(或)④者可給予治療性診斷。