藥理學10抗心力衰竭藥

本章學習要求掌握強心苷類藥的藥理作用、作用機制、臨床應用、不良反應及防治。掌握血管緊張素轉換酶抑制藥治療慢性心功能不全的作用機制及特點。熟悉血管擴張藥在心功能不全中的應用及應用注意事項。第一頁，共28頁。第一節(jié)概述慢性心功能不全

chronic(congestive)heartfailure，CHF

——心臟收縮和舒張功能障礙，動脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血第二頁，共28頁。慢性心衰癥狀動脈系統(tǒng)供血不足：心輸出量(CO)

倦怠、乏力

肺充血

呼吸困難

肝淤血上腹飽脹、黃疸

消化道淤血食欲、惡心、嘔吐

腎臟淤血蛋白尿、腎功能減退靜脈系統(tǒng)淤血第三頁，共28頁。心衰

心輸出量

交感神經興奮心率加快

腎素分泌↑RAAS激活

血管收縮、NA↑、醛固酮↑第四頁，共28頁。影響心輸出量的因素1、心臟的收縮性2、后負荷3、前負荷第五頁，共28頁。CHF的治療策略加強心肌收縮性：洋地黃類強心苷(20-50年代)和非強心苷類(70-80年代)降低心臟負荷：血管擴張藥，尤其是RAAS抑制藥(80年代以來)，-R阻斷藥控制水鈉潴留：利尿藥(50-70年代)第六頁，共28頁。第二節(jié)常用藥正性肌力藥：強心苷：地高辛,西地蘭,毒K(毒毛花苷K)；β受體阻斷藥：美托、卡維洛爾；其它：非強心苷類正性肌力藥(米力農）非正性肌力藥：RAAS抑制藥：ACEI(卡托、依那普利等)、AT1受體拮抗藥(氯沙坦)、醛固酮拮抗藥(螺內酯)；利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內酯；擴血管藥:

硝酸酯類,肼屈嗪,哌唑嗪(易耐藥)；第七頁，共28頁。一、強心苷(cardiacglycosides)

定義：是一類選擇性作用于心肌，增強心肌收縮力的苷類化合物，又稱洋地黃類藥物（Digitalis）。來源與化學第八頁，共28頁。糖部分苷元部分(C3-構型羥基C14-構型羥基C17-構型內酯環(huán))地高辛化學結構內酯環(huán)→甾核→(葡萄糖、稀有糖，3糖作用最強)第九頁，共28頁。常用強心苷的分類及給藥方法分類名稱給藥方法慢效洋地黃毒苷（digoxin）口服中效地高辛(digoxin)口服快效去乙酰毛花苷(西地蘭,cedilanid)靜注或肌注毒毛花苷K(毒K,strophanthinK)靜注第十頁，共28頁。第十一頁，共28頁。藥理作用和臨床應用正性肌力作用

(機制)

最大張力↑收縮速率↑心肌選擇性每博做功↑心輸出量↑負性頻率作用→興奮迷走神經→心率↓｝｛充血性心力衰竭第十二頁，共28頁。強心苷↑↑↓(Na+-K+交換模式)強心苷正性肌力作用的機制心肌收縮增強第十三頁，共28頁。強心苷對心肌電生理的影響及抗心律失常臨床應用、不良反應治療量:反射性興奮迷走神經活性，促進K+

外流、抑制Ca2+內流中毒量:高度抑制Na+-K+-ATPase，細胞內失K+自律性傳導性有效不應期

房顫，陣發(fā)性室上性心動過速↓↑快速型心律失常，其中室性早博最多見｝自律性有效不應期傳導性↓｝房室傳導阻滯第十四頁，共28頁。臨床應用慢性心功能不全地高辛是唯一被美國FDA確認不增加心衰患者死亡率的正性肌力藥已降為CHF的輔助用藥某些心律失常房顫房撲陣發(fā)性室上性心動過速第十五頁，共28頁。伴高血壓、瓣膜病、先天性心臟病療效好嚴重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎無效貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā)CHF較差第十六頁，共28頁。中毒表現(xiàn)胃腸道反應：(早期)興奮延髓催吐中心神經系統(tǒng)反應：視覺障礙為中毒的先兆表現(xiàn)心臟反應：

快速型心律失常房室傳導阻滯竇性心動過緩或竇性停博(抑制竇房結自律性)

(對正常心臟毒性較低)第十七頁，共28頁。中毒防治方法避免誘發(fā)的各種因素：低血鉀，低血鎂高血鈣，缺氧，腎衰等停藥補鉀并停用排鉀利尿藥抗心律失常藥：苯妥英鈉或利多卡因(快速型)

阿托品(緩慢型)第十八頁，共28頁。強心苷用法

全效量法

(傳統(tǒng)給藥法)

全效量(洋地黃化)維持量：地高辛0.25~0.5mg/d緩給法：3~4天內口服全效量速給法：24h內iv給足全效量維持量法：6～7天內口服全效量(達穩(wěn)態(tài)血濃度)。如地高辛0.25~0.375mg/d，然后給維持量。前者見效快，但毒性發(fā)生率高，后者相反第十九頁，共28頁。二、β-R阻斷藥治療CHF（不能無限推廣）：

β1-R阻斷藥：美托洛爾，比索洛爾1-R阻斷藥＋β-R阻斷藥：卡維地洛第二十頁，共28頁。β受體阻斷藥

CHF交感神經活性增高,對正性肌力藥反應性減弱。（β受體下調）心肌耗氧量RAAS活性第二十一頁，共28頁。

臨床應用負性肌力作用－可能使CHF惡化（1975年前禁用）用途：

1.伴有高血壓、心律失常、冠心病、心梗等

2.常規(guī)治療無效者第二十二頁，共28頁。三、血管緊張素I轉換酶(ACE)

抑制藥和血管緊張素II受體(AT1)拮抗藥第二十三頁，共28頁。ACEI主要作用和特點神經內分泌拮抗劑：抑制RAS，使AngII減少，緩激肽水平增多；改善血流動力學：降低血管阻力、室壁肌張力和舒張末壓，增加心輸出量；抑制心肌肥厚及血管重構：抑制心肌細胞增生和纖維化，提高心肌和血管的順應性；是治療CHF的首選藥，能明顯降低CHF死亡率；用法：常與-R拮抗劑合用,小量遞增終生應用。第二十四頁，共28頁。AT1拮抗藥與ACEI用于CHF的區(qū)別AT1拮抗藥(ARB):阻斷AngII的致心肌肥厚和心肌纖維化。長期治療CHF不如ACEI，不能取代多用于不耐受ACEI的心衰患者對-R拮抗劑有禁忌時，可ARB＋ACEI，但不主張ARB＋ACEI＋-R拮抗劑第二十五頁，共28頁。四、利尿藥促進水鈉排泄

減少體液量，消除或緩解充血水腫降低心臟的前、后負荷藥理作用：臨床應用：高效利尿藥用于急性心衰引起的肺水腫，中效利尿藥用于慢性心衰引起的水腫。第二十六頁，共28頁。五、其它治療CHF藥鈣拮抗藥：宜用慢、長效類如氨氯地平；非強心苷類正性肌力藥:如米力農、維司力農等，僅用于短期急性靜脈給藥(如急性心衰)；擴血管藥：硝酸酯類(擴張容量血管，降低前負荷)；肼曲嗪(擴張阻力血管，降低后負荷，因反射興奮交感N和RAAS，一般不單獨長期應用)；硝普鈉