手外傷患者的作業(yè)治療

手外傷患者的作業(yè)治療第1頁/共183頁2本章內(nèi)容概述評(píng)定手功能康復(fù)第2頁/共183頁3一、概述手解剖特點(diǎn)正常手功能手外傷功能障礙特點(diǎn)手康復(fù)目的和原則第3頁/共183頁4手解剖特點(diǎn)關(guān)節(jié)

腕（wrist）關(guān)節(jié)腕掌（carpometacarpal，CP）關(guān)節(jié)掌指（metacarpophalangeal，MP）關(guān)節(jié)手的指間（interphalangeal，IP）關(guān)節(jié)近端指間（proximalinterphalangeal，PIP）關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間（distalinterphalangeal，DIP）關(guān)節(jié)第4頁/共183頁5手解剖特點(diǎn)掌弓近端橫弓縱弓遠(yuǎn)端橫弓第5頁/共183頁6手解剖特點(diǎn)拇指拇指掌指關(guān)節(jié)----屈、伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)拇指指間關(guān)節(jié)----屈、伸活動(dòng)拇指功能喪失意味著手大部分功能喪失第6頁/共183頁7手部神經(jīng)手前臂運(yùn)動(dòng)及感覺主要由尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)支配第7頁/共183頁8手部肌腱屈指肌肌腱伸指肌肌腱第8頁/共183頁9正常手功能第9頁/共183頁10運(yùn)動(dòng)功能特點(diǎn)手的功能模式力性抓握（powergrip）精確抓握（precisiongrasp）對(duì)掌（thumbopposition）活動(dòng)第10頁/共183頁手的功能模式

手的功能模式簡單地分為力性抓握精確抓握力性抓握是拇指運(yùn)動(dòng)與手部尺側(cè)的環(huán)指和小指用力屈曲相結(jié)合所產(chǎn)生的動(dòng)作。

精確抓握

是手的橈側(cè)部分參與產(chǎn)生的較精細(xì)的功能動(dòng)作。第11頁/共183頁12手的功能力性抓握（powergrip）精確抓握（precisiongrasp）對(duì)掌（thumbopposition）運(yùn)動(dòng)第12頁/共183頁手的功能模式無論力性抓握或精細(xì)抓握，拇指對(duì)掌位是任何手功能的必要條件，而腕掌關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性又是所有抓握活動(dòng)的前提條件。力性抓握腕關(guān)節(jié)必須保持伸展位以允許手指屈肌緊緊地抓住物品。拇指、環(huán)指、小指是用力抓握功能中最重要的參與者。第13頁/共183頁第14頁/共183頁手的功能模式精細(xì)抓握

腕關(guān)節(jié)的位置并非重要。拇指與半屈曲位的手指呈對(duì)掌位，與產(chǎn)生手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)的手內(nèi)在肌一起工作。根據(jù)手指與被抓握物品接觸的位置，精細(xì)抓握可分為：指尖捏指腹對(duì)捏側(cè)捏第15頁/共183頁第16頁/共183頁第17頁/共183頁第18頁/共183頁第19頁/共183頁第20頁/共183頁第21頁/共183頁第22頁/共183頁第23頁/共183頁第24頁/共183頁第25頁/共183頁第26頁/共183頁第27頁/共183頁第28頁/共183頁第29頁/共183頁3013種基本形式懸垂（suspension）托舉（hold）觸摸（touch）推壓（pushandpress）擊打（tap）動(dòng)態(tài)操作（manipulation）球形掌握（ballgrasp）球形指尖握（ballpinch）柱狀抓握（cylindroidsgrasp）勾拉（hookandpull）二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）側(cè)捏（lateralpinch）第30頁/共183頁31手的功能托舉（hold）懸垂（suspension）第31頁/共183頁32手的功能推壓（pushandpress）觸摸（touch）第32頁/共183頁33手的功能球形掌握（ballgrasp）擊打（tap）球形指尖握（ballpinch）第33頁/共183頁34手的功能動(dòng)態(tài)操作（manipulation）第34頁/共183頁35手的功能柱狀抓握（cylindroidsgrasp）第35頁/共183頁36手的功能勾拉（hookandpull）第36頁/共183頁37手的功能二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）第37頁/共183頁38手的功能側(cè)捏（lateralpinch）第38頁/共183頁39手部損傷第39頁/共183頁40損傷原因手部損傷包括皮膚、肌腱、韌帶、神經(jīng)、關(guān)節(jié)和骨骼等。手外傷疾病后手損傷先天性發(fā)育不良第40頁/共183頁腫脹疼痛關(guān)節(jié)僵硬營養(yǎng)障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙感覺功能障礙日常生活、工作能力障礙損傷后功能障礙第41頁/共183頁42損傷后功能障礙尺神經(jīng)損傷：“爪形手”（clawhand）畸形橈神經(jīng)損傷：“垂腕”（wristdrop）畸形正中、尺神經(jīng)損傷：“猿手”（monkey’shand）畸形中樞神經(jīng)損傷：共同運(yùn)動(dòng)模式第42頁/共183頁43手康復(fù)目的和原則第43頁/共183頁44手康復(fù)目標(biāo):提高運(yùn)動(dòng)功能；預(yù)防和減輕水腫；預(yù)防畸形；預(yù)防肌肉誤用、廢用和過度使用；幫助組織愈合；減輕疼痛；避免關(guān)節(jié)損害或損傷；感覺重塑。第44頁/共183頁45治療原則：修復(fù)重建。主要是提高患者損傷部位的生理、心理和社會(huì)活動(dòng)等功能，適應(yīng)設(shè)定的活動(dòng)，提高患者的生活質(zhì)量。補(bǔ)償適應(yīng)。通過改變?nèi)蝿?wù)形式或/和采用輔助器具來達(dá)到活動(dòng)的獨(dú)立。第45頁/共183頁46二、手外傷的康復(fù)評(píng)定臨床檢查功能評(píng)定電生理檢查腫脹評(píng)定靈巧性、協(xié)調(diào)性評(píng)估職業(yè)評(píng)估和活動(dòng)評(píng)估綜合評(píng)估第46頁/共183頁病史采集病人的一般資料年齡、性別、利手、一般健康狀況、吸煙與否及習(xí)慣、藥物的使用及有無藥物過敏史、職業(yè)及工作上用手操作的要求等。主述包括受傷或患病的時(shí)間、原因、機(jī)制，受傷的范圍和程度以及接受治療的情況等。癥狀疼痛、麻木、活動(dòng)受限記錄利手、生活和職業(yè)特點(diǎn)第47頁/共183頁望診整體觀察：病人的情緒，心理情況，對(duì)傷病的反應(yīng)及對(duì)疼痛的反應(yīng)。局部觀察：對(duì)傷口愈合情況的判定，腫脹、發(fā)炎或感染的評(píng)估，有無骨骼和關(guān)節(jié)變形等。第48頁/共183頁49皮膚色澤、營養(yǎng)狀況，有無缺失、傷口、瘢痕或變薄等外觀對(duì)稱，皮紋、橫紋是否正常對(duì)稱大、小魚際形態(tài)、輪廓是否正常望診第49頁/共183頁50指甲形狀和顏色正常指甲呈淺粉色，無凹陷或裂痕，其根部小月形區(qū)域應(yīng)是白色；甲床蒼白提示貧血或血液循環(huán)系統(tǒng)疾病；指甲呈呈凹形（匙狀甲）提示霉菌嚴(yán)重感染；指甲呈半球形，寬而大（杵狀甲）提示呼吸系統(tǒng)疾病或先天性心臟病患者。望診第50頁/共183頁51姿勢（posture）

手“休息位”手“功能位”望診第51頁/共183頁52手“休息位”指在自然放松狀態(tài)下，在不用任何力量時(shí)，手的肌群處于相對(duì)平衡狀態(tài)下手的姿勢腕關(guān)節(jié)背伸10°～15°輕度尺偏MP及PIP關(guān)節(jié)呈半屈曲從食指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多各指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)拇指輕度外展，指腹接近食指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）橈側(cè)，如手握筆姿勢第52頁/共183頁53手“功能位”腕關(guān)節(jié)背伸20°～30°拇指處于對(duì)掌位，拇指MP及IP關(guān)節(jié)微屈其它手指略微分開，MP關(guān)節(jié)、PIP和DIP關(guān)節(jié)微屈曲，如手中握球姿勢手的功能位是保持側(cè)副韌帶盡量伸展，維持對(duì)指，避免短縮后限制關(guān)節(jié)活動(dòng)第53頁/共183頁54畸形（deformation）

組織損傷，造成肌力平衡破壞或直接損傷皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨和關(guān)節(jié)等，在外觀上可造成形態(tài)的改變，出現(xiàn)某種畸形。望診第54頁/共183頁55典型畸形猿手由正中、尺神經(jīng)損傷所致。爪形手由尺神經(jīng)損傷所致，或因前臂缺血性肌攣縮所致，出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)過伸，近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形。垂腕橈神經(jīng)損傷后所致，或因外傷性伸腕肌腱斷裂。望診第55頁/共183頁槍形手爪形手第56頁/共183頁猿手垂腕第57頁/共183頁58典型畸形錘狀指（MalletFinger）因指伸肌腱止點(diǎn)及附近斷裂，或撕脫骨折。所謂撕裂骨折就是指肌腱附著處骨質(zhì)的撕裂。表現(xiàn)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲，不能主動(dòng)伸指，形成錘狀。杵狀指（clubbedfinger）指尖寬而大，如杵狀，提示呼吸系統(tǒng)疾病或先天性心臟疾病。望診第58頁/共183頁59鵝頸指（swan-neckfinger）近側(cè)的指間關(guān)節(jié)梭狀腫大呈過度背伸，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過度屈曲部分類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎還可出現(xiàn)手尺偏（ulnardeviation）畸形掌指關(guān)節(jié)半脫位，手指尺側(cè)偏移鈕孔形（boutonniere）畸形近端指間關(guān)節(jié)屈曲和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背伸望診典型畸形第59頁/共183頁60圍度：上肢圍度測量手部圍度測量手部圍度測量望診第60頁/共183頁問診受傷部位、疼痛部位和程度、麻木或麻痹、活動(dòng)受限或僵硬，有無肌力喪失及腫脹等。第61頁/共183頁觸診

了解患處的溫度、硬化（瘢痕）、出汗的情況、腫脹程度和類型，以及炎癥的反應(yīng)。第62頁/共183頁63觸診瘢痕、硬結(jié)和肌肉柔韌度大小硬度柔韌度觸痛部位范圍程度目測類比尺（VAS）第63頁/共183頁64功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估感覺功能評(píng)估電生理檢查職業(yè)評(píng)估和活動(dòng)評(píng)估測試系統(tǒng)評(píng)估綜合評(píng)估第64頁/共183頁65關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估主動(dòng)活動(dòng)度被動(dòng)活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估第65頁/共183頁66肌力捏力對(duì)捏:即指尖捏力，二指尖捏和三指尖捏側(cè)捏力握力運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估第66頁/共183頁第67頁/共183頁第68頁/共183頁第69頁/共183頁水腫與肌肉萎縮的檢查

手的體積測量可用以評(píng)價(jià)手的大小變化，包括腫脹、水腫及萎縮等。

采用排水法測量較準(zhǔn)確、簡便，可及時(shí)觀察病情的發(fā)展和疾病的恢復(fù)。

手指粗細(xì)的測量可采用手指周徑測量的方法。測量手指周徑應(yīng)取周徑變化最明顯的部位，用皮尺測量。第70頁/共183頁第71頁/共183頁72感覺功能評(píng)估痛覺觸覺溫度覺運(yùn)動(dòng)覺兩點(diǎn)辨別覺本體感覺振動(dòng)覺第72頁/共183頁73兩點(diǎn)辨別覺分級(jí)表分級(jí)內(nèi)容S4感覺正常，兩點(diǎn)辨別覺＜6mmS3+除S3外，尚有部分兩點(diǎn)辨別覺存在S3淺痛覺與觸覺完全恢復(fù)，沒有過敏S2淺感覺與觸覺有少許恢復(fù)S1皮膚深痛覺恢復(fù)S0神經(jīng)管轄區(qū)無任何感覺感覺功能評(píng)估第73頁/共183頁74電生理檢查肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度體感誘發(fā)電位第74頁/共183頁ADL評(píng)價(jià)

包括系解紐扣、使用筷子、刷牙、寫字、織毛衣及系鞋帶等。第75頁/共183頁76職業(yè)評(píng)估和活動(dòng)評(píng)估職業(yè)評(píng)估是指對(duì)由上肢和手參與的職業(yè)能力進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估用標(biāo)準(zhǔn)模擬職業(yè)設(shè)備活動(dòng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境模擬日常生活活動(dòng)的動(dòng)作第76頁/共183頁77Valpar工作范例評(píng)定職業(yè)評(píng)估和活動(dòng)評(píng)估第77頁/共183頁78手損傷后恢復(fù)工作情況評(píng)定簡表分級(jí)評(píng)分內(nèi)容優(yōu)4恢復(fù)原工作，生活自理良3參加輕工作，生活自理差2不能工作，但能自理生活劣1不能工作，生活也不能自理職業(yè)評(píng)估和活動(dòng)評(píng)估第78頁/共183頁79測試系統(tǒng)評(píng)估優(yōu)缺點(diǎn)設(shè)備統(tǒng)一方法統(tǒng)一結(jié)果準(zhǔn)確專用評(píng)估設(shè)備價(jià)格昂貴第79頁/共183頁80項(xiàng)目Jebsen手功能評(píng)估（theJebsenhandfunctiontest）系統(tǒng)普渡釘板測驗(yàn)（thepurduepegboardtest）Minnesota操作評(píng)估（theminnesotarateofmanipulationtest）Bennettt手工具評(píng)估（thebennettthandtoolTest）Crawford手小件靈活性評(píng)估（thecrawfordsmallpartsdexteritytest）測試系統(tǒng)評(píng)估第80頁/共183頁81Jebsen手功能評(píng)估系統(tǒng)又稱七項(xiàng)手功能測試由7個(gè)小測驗(yàn)組成：寫一句話翻書本大小的卡片（模仿翻書）拾起小件物品堆放棋子模仿進(jìn)餐移動(dòng)輕的物品測試系統(tǒng)評(píng)估第81頁/共183頁82purduepegboard手指評(píng)估

又稱普渡釘板測驗(yàn)檢查手－眼協(xié)調(diào)、手靈活性4個(gè)分測驗(yàn)：右手操作左手操作左、右手同時(shí)操作裝配測試系統(tǒng)評(píng)估第82頁/共183頁日本手及上肢功能檢查方法

日本金子翼先生設(shè)計(jì)手及上肢功能檢查方法共十個(gè)動(dòng)作判斷上肢運(yùn)動(dòng)受限的程度檢查結(jié)果有準(zhǔn)確的得分對(duì)檢查過程中上肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)進(jìn)行細(xì)致的觀察，從而分析、判定上肢活動(dòng)受限的原因、部位等。測試系統(tǒng)評(píng)估第83頁/共183頁第84頁/共183頁檢查1（大球）第85頁/共183頁第86頁/共183頁檢查2（中球)

第87頁/共183頁第88頁/共183頁檢查3（大木方)

第89頁/共183頁第90頁/共183頁檢查4（中木方)第91頁/共183頁第92頁/共183頁檢查5（木圓板）第93頁/共183頁第94頁/共183頁檢查6（小木方）

第95頁/共183頁第96頁/共183頁檢查7（人造革）第97頁/共183頁第98頁/共183頁檢查8（金屬圓片）第99頁/共183頁第100頁/共183頁檢查9（小球）第101頁/共183頁第102頁/共183頁檢查10（金屬棍）第103頁/共183頁第104頁/共183頁第105頁/共183頁106綜合評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)制定用各單項(xiàng)評(píng)估方式，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的組合和評(píng)分易用可行成本低廉便于推廣第106頁/共183頁107斷指再植后功能的評(píng)定斷指再植后功能評(píng)定量表項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)功能（20分）日常生活活動(dòng)（20分）感覺恢復(fù)（20分）血液循環(huán)狀態(tài)（10分）外觀（20分）恢復(fù)工作情況（10分）綜合評(píng)估第107頁/共183頁108拇、手指再造后功能的評(píng)定拇、手指再造后功能評(píng)定量表項(xiàng)目功能活動(dòng)度（6分）再造指力量（3分）感覺測定（指腹，3分）手使用情況（3分）綜合評(píng)估第108頁/共183頁109上肢周圍神經(jīng)損傷后功能評(píng)定腋神經(jīng)損傷肌皮神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)關(guān)節(jié)功能評(píng)定綜合評(píng)估第109頁/共183頁110腋神經(jīng)損傷腋神經(jīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)項(xiàng)目4321得分肩外展＞90°60～90°30～60°＜30°

肌力≥M4≥M3≥M2＜M2

綜合評(píng)估第110頁/共183頁111肌皮神經(jīng)損傷

分?jǐn)?shù)項(xiàng)目4321得分肘關(guān)節(jié)屈曲＞90°60～90°30～60°＜30°

肌力≥M4≥M3≥M2＜M2

綜合評(píng)估第111頁/共183頁112橈神經(jīng)損傷

分?jǐn)?shù)項(xiàng)目4321得分伸腕＞45°≥30°＜30°不能

肌力＞M3M3M2＜M2

伸拇TAM優(yōu)TAM良TAM可TAM差

伸指TAM優(yōu)TAM良TAM可TAM差

綜合評(píng)估第112頁/共183頁113正中神經(jīng)損傷分?jǐn)?shù)項(xiàng)目4321得分屈腕肌力＞M4M3M2＜M2

屈指TAM優(yōu)TAM良TAM可TAM差

拇對(duì)掌正常能對(duì)環(huán)指能對(duì)示中指不能

感覺S4S3S2S0～1

綜合評(píng)估第113頁/共183頁114尺神經(jīng)損傷分?jǐn)?shù)項(xiàng)目4321得分外形無爪形畸形輕度爪形畸形（不伴肌萎縮）中度爪形畸形（伴肌萎縮）重度爪形畸形（肌萎縮明顯）

屈指TAM優(yōu)TAM良TAM可TAM差

感覺S4S3S2S0～1

綜合評(píng)估第114頁/共183頁115臂叢神經(jīng)關(guān)節(jié)功能評(píng)定肩關(guān)節(jié)肩外展肌力肩外旋肘關(guān)節(jié)屈曲肌力伸直前臂旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)背伸背伸肌力屈腕屈腕肌力手功能拇對(duì)掌手指活動(dòng)度感覺綜合評(píng)估第115頁/共183頁116三、手功能康復(fù)的方法介入時(shí)機(jī) 治療方法 作業(yè)治療的具體應(yīng)用第116頁/共183頁117介入時(shí)機(jī)早期康復(fù)中期康復(fù)后期康復(fù)第117頁/共183頁118早期康復(fù)是指損傷或術(shù)后至第3周從損傷或術(shù)后第3天開始，作業(yè)治療師可以介入進(jìn)行手康復(fù)方法關(guān)節(jié)制動(dòng)減輕疼痛減輕腫脹促進(jìn)創(chuàng)面愈合防止并發(fā)癥避免不合理用力維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍維持軟組織柔韌性。第118頁/共183頁119中期康復(fù)指損傷或術(shù)后第3周至第9周方法改善疤痕維持軟組織和關(guān)節(jié)的活動(dòng)性增加肌力、靈巧性和功能的協(xié)調(diào)性第119頁/共183頁120后期康復(fù)指損傷或術(shù)后第9周以后補(bǔ)償適應(yīng)增強(qiáng)替代肌群的肌力感覺再教育預(yù)防畸形環(huán)境干預(yù)輔助器具的訓(xùn)練使用非利手替代訓(xùn)練習(xí)慣行為矯治等第120頁/共183頁121治療手段保護(hù)手運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)手感覺功能康復(fù)手矯形器運(yùn)用第121頁/共183頁122保護(hù)皮膚創(chuàng)面的保護(hù)保持皮膚濕潤傷口的合適處理控制水腫體位擺放輕柔的加壓包扎愈合情況允許時(shí)，進(jìn)行輕柔按摩7～10天第122頁/共183頁123感覺障礙的保護(hù)局部肢體保暖避免凍傷和燒傷保護(hù)手部，避免手指尖傷害。保護(hù)血管損傷的保護(hù)維持正常的血液循環(huán)正確體位固定至少需要保護(hù)2周第123頁/共183頁124神經(jīng)損傷的保護(hù)避免修復(fù)神經(jīng)直接承受外力不應(yīng)過度地牽拉避免半側(cè)忽略保護(hù)3～4周保護(hù)肌腱損傷的保護(hù)防止修復(fù)肌腱斷裂防止肌腱粘連保護(hù)3～5周第124頁/共183頁125骨折的保護(hù)控制局部受力保護(hù)3～8周保護(hù)關(guān)節(jié)疾病的保護(hù)避免局部過度受力預(yù)防關(guān)節(jié)畸形避免關(guān)節(jié)疼痛維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度避免關(guān)節(jié)過度使用第125頁/共183頁126手運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)肌力和耐力訓(xùn)練接近全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)無痛活動(dòng)注意關(guān)節(jié)保護(hù)避免過度訓(xùn)練第126頁/共183頁127早期非抗阻力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)到輕微抗阻力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)再到中度和重度抗阻力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)從等長運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練到等張運(yùn)動(dòng)和等速運(yùn)動(dòng)過渡。手運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)后期健側(cè)肢體施行患側(cè)的抗阻力訓(xùn)練日常生活器具使用增加重復(fù)練習(xí)次數(shù)第127頁/共183頁128關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持和提高盡早活動(dòng)（“陪綁”）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸增大活動(dòng)范圍逐漸提高活動(dòng)次數(shù)手運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)第128頁/共183頁129協(xié)調(diào)和運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練協(xié)調(diào)（cooperation）是控制正確和穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)的能力。協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)包括粗大運(yùn)動(dòng)（如肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)）和精細(xì)運(yùn)動(dòng)（如掌指和手指關(guān)節(jié)活動(dòng)）。反復(fù)、準(zhǔn)確的練習(xí)是協(xié)調(diào)訓(xùn)練的關(guān)鍵。手運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)第129頁/共183頁130維持平穩(wěn)性運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵除原動(dòng)肌收縮外，其他肌群盡可能放松?？刂萍∪馄诔潭冗\(yùn)動(dòng)的速度和準(zhǔn)確性下降，或者出現(xiàn)疼痛時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)手運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)第130頁/共183頁131手感覺功能康復(fù)感覺重塑訓(xùn)練是指通過系統(tǒng)、科學(xué)的訓(xùn)練方法，讓患者重塑損傷后的感覺，包括脫敏技術(shù)和感覺再教育等目的就是促使大腦重新理解改變了的第131頁/共183頁132感覺過敏（hyperesthesia）是指神經(jīng)損傷后給予輕微的刺激可以引起強(qiáng)烈的感覺，是因?yàn)橥从X敏感性增強(qiáng)或感覺閾值降低所致。第132頁/共183頁133脫敏技術(shù)（desensitizationapproach）又稱感覺抑制法，是降低感覺敏感程度的一種技術(shù)，主要是通過反復(fù)、系統(tǒng)的訓(xùn)練，提高患者感覺閾值，從而達(dá)到降低異常的感覺敏感程度的目的。脫敏技術(shù)方法：材質(zhì)刺激法堅(jiān)果摩擦法溫度刺激法感覺過敏第133頁/共183頁134感覺過度（hyperpathia）是指接受刺激后，經(jīng)過一定的潛伏期后感受到強(qiáng)烈的、定位不明確的，并向四周擴(kuò)散的不適和疼痛感覺。感覺過度是反應(yīng)劇烈時(shí)間延長和感覺閾值增高所致。感覺再教育是發(fā)展中樞感知能力和重塑感覺準(zhǔn)確性的一種技術(shù)，可以降低感覺閾值，提高患者對(duì)物體的感知能力。第134頁/共183頁135分辨溫度高低（冷或熱）分辨物體形態(tài)（大或?。└杏X再教育第135頁/共183頁136分辨物體形狀（球形或方形）分辨物體長度（長或短）感覺再教育第136頁/共183頁137分辨物體重量（重或輕）分辨物體質(zhì)地（粗糙或平滑）感覺再教育第137頁/共183頁138分辨物體硬度（硬或軟）分辨物體材料（木或金屬）感覺再教育第138頁/共183頁139感覺再教育四階段感知分辨記憶回憶感覺過度第139頁/共183頁140疼痛可是皮膚、肌肉、韌帶和骨骼損傷后刺激神經(jīng)末梢所引起，也可能是神經(jīng)本身損傷后所致。方法限制肌肉的收縮降低關(guān)節(jié)活動(dòng)度引起肢體過度保護(hù)運(yùn)動(dòng)模式失調(diào)影響康復(fù)進(jìn)程第140頁/共183頁141疼痛治療物理因子關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)限制過度運(yùn)動(dòng)避免誘發(fā)因素第141頁/共183頁142手矯形器運(yùn)用靜態(tài)矯形器動(dòng)態(tài)矯形器第142頁/共183頁143手康復(fù)的實(shí)施手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療手部骨折的作業(yè)治療關(guān)節(jié)脫位的作業(yè)治療韌帶損傷的作業(yè)治療肌腱損傷的作業(yè)治療斷指再植后的作業(yè)治療重復(fù)性勞損的作業(yè)治療手燒傷的作業(yè)治療并發(fā)癥的處理第143頁/共183頁144手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療正中神經(jīng)損傷固定與矯形器的應(yīng)用腕關(guān)節(jié)屈曲位（對(duì)掌）固定3～4周。4～6周后，逐漸伸展腕關(guān)節(jié)至正常位。12周以后，用動(dòng)力型矯形器主動(dòng)地伸展示指與中指IP關(guān)節(jié)。拇指“虎口”攣縮可通過矯形器對(duì)抗矯正。第144頁/共183頁145手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療正中神經(jīng)損傷作業(yè)活動(dòng)早期應(yīng)考慮包含整個(gè)上肢參與的活動(dòng)隨著恢復(fù)，多點(diǎn)抓握和兩點(diǎn)抓握感覺重塑重塑訓(xùn)練視覺保護(hù)感覺喪失區(qū)第145頁/共183頁146手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療正中神經(jīng)損傷輔助器具使用書寫輔助器具抓握輔助器具“C”型把手術(shù)神經(jīng)恢復(fù)無望者，可考慮功能重建術(shù)第146頁/共183頁147尺神經(jīng)損傷固定與矯形器的應(yīng)用固定MP關(guān)節(jié)于屈曲位3～4周作業(yè)活動(dòng)改善抓握能力和抓握力量改善手指協(xié)調(diào)性改善手指靈巧性工作性作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療第147頁/共183頁148方法圓柱狀抓握拇指側(cè)捏對(duì)掌IP關(guān)節(jié)伸展手指內(nèi)收手指外展手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療尺神經(jīng)損傷第148頁/共183頁149手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療感覺重塑感覺再教育視覺代償保護(hù)尺側(cè)感覺喪失區(qū)手術(shù)無可能恢復(fù)者，可考慮手術(shù)重建尺神經(jīng)損傷第149頁/共183頁150橈神經(jīng)損傷固定與矯形器的應(yīng)用腕關(guān)節(jié)伸展位掌指關(guān)節(jié)伸直拇指外展位固定3～4周作業(yè)活動(dòng)在進(jìn)行抓握時(shí)能夠保持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)和手指同時(shí)伸展改善手的協(xié)調(diào)性和增強(qiáng)肌力工作性作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療第150頁/共183頁151手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療感覺重塑感覺再教育視覺代償保護(hù)手尺側(cè)感覺喪失區(qū)手術(shù)必要時(shí)，可施行功能重建手術(shù)橈神經(jīng)損傷第151頁/共183頁152合并神經(jīng)損傷矯形器功能活動(dòng)感覺再教育手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療第152頁/共183頁153掌骨骨折固定與矯形器的應(yīng)用3～8周固定腕關(guān)節(jié)15°～20°伸直位MP關(guān)節(jié)70°屈曲IP一般不固定，以防止畸形手部骨折的作業(yè)治療第153頁/共183頁154作業(yè)活動(dòng)1周內(nèi)，只健指被動(dòng)運(yùn)動(dòng)1周后，健指可主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，傷指的DIP和PIP關(guān)節(jié)可以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)8周后，傷指MP關(guān)節(jié)才能開始運(yùn)動(dòng)，先被動(dòng)后主動(dòng)訓(xùn)練繼而握力、手指伸展能力、手指靈巧性及工作能力等訓(xùn)練手部骨折的作業(yè)治療掌骨骨折第154頁/共183頁155感覺重塑合并神經(jīng)損傷時(shí)，可以實(shí)施感覺重塑訓(xùn)練。手術(shù)粉粹性骨折或成角畸形，必須手術(shù)。手部骨折的作業(yè)治療掌骨骨折第155頁/共183頁156指骨骨折固定與矯形器的應(yīng)用近節(jié)指骨折復(fù)位后，應(yīng)該MP關(guān)節(jié)屈曲45°，PIP關(guān)節(jié)屈曲90°固定4～6周。中節(jié)指骨折復(fù)位后，向掌側(cè)成角者DIP關(guān)節(jié)屈曲位30°固定；向背側(cè)成角者DIP關(guān)節(jié)伸直位固定4～6周。末節(jié)指骨折復(fù)位后，將PIP關(guān)節(jié)屈曲90°，DIP關(guān)節(jié)伸直位固定4～6周。手部骨折的作業(yè)治療第156頁/共183頁157作業(yè)活動(dòng)指骨骨折后治療活動(dòng)與掌骨骨折相似感覺重塑手術(shù)手部骨折的作業(yè)治療指骨骨折第157頁/共183頁158拇指掌骨基底骨折固定與矯形器的應(yīng)用不經(jīng)關(guān)節(jié)的拇指掌骨基底骨折，固定3～6周。通過關(guān)節(jié)的拇指掌骨基底骨折，常需手術(shù)內(nèi)固定，固定3～6周。作業(yè)活動(dòng)促進(jìn)拇指對(duì)指、對(duì)掌抓握功能；促進(jìn)拇指伸展運(yùn)動(dòng)；改善手的協(xié)調(diào)性和增強(qiáng)肌力。手部骨折的作業(yè)治療第158頁/共183頁159PIP關(guān)節(jié)背側(cè)脫位較常見PIP關(guān)節(jié)過伸畸形“鵝頸”畸形固定與矯形器的應(yīng)用固定PIP、DIP關(guān)節(jié)于屈曲位20°～30°約3周。3～6周，矯形器限制PIP關(guān)節(jié)過伸，訓(xùn)練傷指DIP關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)。6周后，可自由屈伸訓(xùn)練DIP和PIP關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)脫位的作業(yè)治療第159頁/共183頁160關(guān)節(jié)脫位的作業(yè)治療作業(yè)活動(dòng)健指主動(dòng)運(yùn)動(dòng)傷指DIP和PIP關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)傷指DIP和PIP關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)抓握訓(xùn)練肌力、手指靈巧性及工作能力等訓(xùn)練PIP關(guān)節(jié)背側(cè)脫位第160頁/共183頁161PIP關(guān)節(jié)側(cè)方脫位固定與矯形器的應(yīng)用固定PIP關(guān)節(jié)于屈曲位20°約2周。3～5周，將傷指與鄰指固定一起，進(jìn)行PIP關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)。5周后，PIP關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)。如側(cè)方PIP關(guān)節(jié)不穩(wěn)，再固定3周。關(guān)節(jié)脫位的作業(yè)治療第161頁/共183頁162關(guān)節(jié)脫位的作業(yè)治療作業(yè)活動(dòng)3～5天，健指可以進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3～5周，傷指與鄰指可以進(jìn)行PIP關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)。去除固定后，傷指PIP關(guān)節(jié)活動(dòng)。PIP關(guān)節(jié)側(cè)方脫位第162頁/共183頁163PIP關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位較少見“紐孔”畸形固定與矯形器的應(yīng)用PIP關(guān)節(jié)伸直位固定4～6周間歇PIP關(guān)節(jié)過屈限制固定2周作業(yè)活動(dòng)PIP關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練肌力、手指靈巧性及工作能力等訓(xùn)練關(guān)節(jié)脫位的作業(yè)治療第163頁/共183頁164MP關(guān)節(jié)脫位術(shù)后固定3周后進(jìn)行MP關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練。關(guān)節(jié)脫位的作業(yè)治療第164頁/共183頁165指間側(cè)副韌帶損傷固定與矯形器的應(yīng)用傷指PIP關(guān)節(jié)15°～20°屈曲位固定2周作業(yè)活動(dòng)PIP關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練肌力、手指靈巧性及工作能力等訓(xùn)練手術(shù)韌帶損傷的作業(yè)治療第165頁/共183頁166MP關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷固定與矯形器的應(yīng)用MP關(guān)節(jié)45°～50°屈曲位固定2～3周作業(yè)活動(dòng)MP關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)肌力訓(xùn)練，最后提高ADL及工作能力韌帶損傷的作業(yè)治療第166頁/共183頁167拇指MP關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷固定與矯形器的應(yīng)用拇指MP關(guān)節(jié)屈曲位固定5～6周，固定最好包括腕關(guān)節(jié)作業(yè)活動(dòng)拇指MP關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練逐漸增加肌力訓(xùn)練最后提高ADL及工作能力手術(shù)韌帶損傷的作業(yè)治療第167頁/共183頁168伸指肌腱修復(fù)術(shù)后固定與矯形器的應(yīng)用5周內(nèi)，動(dòng)力矯形器，受控制活動(dòng)。固定腕關(guān)節(jié)30°～40°伸直位，MP和IP關(guān)節(jié)伸直位5周開始，間歇固定6周以后，去除矯形器作業(yè)活動(dòng)伸指練習(xí)全ROM訓(xùn)練各條肌腱分別滑動(dòng)訓(xùn)練逐漸肌力訓(xùn)練最后ADL及工作能力肌腱損傷的作業(yè)治療第168頁/共183頁169屈指肌腱損傷屈指肌腱五區(qū)肌腱損傷的作業(yè)治療第169頁/共183頁170固定與矯形器的應(yīng)用1～5周，固定DIP、PIP關(guān)節(jié)20°～30°屈曲位，MP關(guān)節(jié)45°～50°屈曲位，受控制活動(dòng)。5周開始，間歇固定。6周以后，去除矯形器。作業(yè)活動(dòng)術(shù)后5周，間歇主動(dòng)屈伸傷指關(guān)節(jié)。6周后，逐漸強(qiáng)化ROM訓(xùn)練。8周后，增強(qiáng)肌力。12周后，高強(qiáng)度活動(dòng)