抗生素概論和合理應(yīng)用

抗生素概論和合理應(yīng)用第1頁/共78頁主要內(nèi)容不同類型感染的病原體分布抗菌藥物分類及各類藥物簡介細(xì)菌耐藥性的現(xiàn)狀結(jié)合PK/PD，合理使用抗生素第2頁/共78頁不同類型感染的病原體分布社區(qū)獲得性感染醫(yī)院獲得性感染第3頁/共78頁社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染包括上呼吸道感染，支氣管炎，社區(qū)獲得性肺炎(CAP)與非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)

等，其中CAP與AECOPD是急診入院的最常見原因。第4頁/共78頁社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和（或）濕性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液CAP的臨床診斷依據(jù)第6頁/共78頁大葉性肺炎

lobarpneumoniathedistinctdifferencebetweentheupperlobeandtheconsolidatedlowerlobe.Radiographically,areasofconsolidationappearasinfiltrates.第7頁/共78頁小葉性肺炎

bronchopneumonia第8頁/共78頁間質(zhì)性肺炎Interstitialpneumonia第9頁/共78頁以上1~4項中任何一款加第5項并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等CAP的臨床診斷依據(jù)第10頁/共78頁右下肺左下肺第11頁/共78頁繼發(fā)性肺結(jié)核

第12頁/共78頁右下肺癌X線類似肺炎；但無急性感染表現(xiàn)；血白細(xì)胞也正常；進(jìn)一步檢查可協(xié)診。第13頁/共78頁右上肺膿腫第14頁/共78頁左心衰,肺水腫第15頁/共78頁社區(qū)呼吸道感染病原體BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血桿菌10%肺炎鏈球菌46%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體14%肺炎支原體25%社區(qū)獲得性肺炎流感嗜血桿菌60%肺炎鏈球菌15%卡他莫拉氏菌15%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體5%慢性支氣管炎急性發(fā)作第16頁/共78頁CAP的病原學(xué)小結(jié)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）致病菌為革蘭陽性菌、革蘭陰性菌以及非典型病原體：最常見的致病菌是肺炎鏈球菌，約占1/3非典型病原體如肺炎衣原體、肺炎支原體、肺炎軍團(tuán)菌共占22～25％流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌在15％以上第17頁/共78頁第18頁/共78頁特殊病原感染的危險因素

青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）65歲以上3個月內(nèi)應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素酗酒免疫抑制性疾病多種并發(fā)疾病肺炎鏈球菌首選青霉素治療,但有極少數(shù)可出現(xiàn)耐藥第19頁/共78頁特殊病原感染的危險因素

腸桿菌（革蘭氏陰性菌）養(yǎng)老院的老年人患有心臟病多種并發(fā)疾病最近應(yīng)用抗菌藥第20頁/共78頁厭氧菌

老年CAP的特殊危險因素老年CAP多合并吸入因素60%以上存在誤吸，特別是因CNS疾患導(dǎo)致吞咽功能障礙的患者通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險因素NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-259第21頁/共78頁急性呼吸系感染致病菌的構(gòu)成（門診）

急性扁桃腺炎 化膿性鏈球菌?金葡菌>流感嗜血桿菌>肺炎球菌急性咽炎 肺炎球菌>流感嗜血桿菌>金黃色葡萄球菌急性支氣管炎 流感嗜血桿菌>肺炎球菌?金葡菌>鏈球菌

急性肺炎(無基礎(chǔ)疾患)

慢性支氣管炎流感嗜血桿菌>肺炎球菌?綠膿桿菌>卡他布蘭漢菌（依致病頻度順序）

肺炎球菌>流感嗜血桿菌?金葡菌>化膿性鏈球菌第22頁/共78頁醫(yī)院獲得性肺炎

（hospitalacquiredpneumonia,HAP)定義：入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎第23頁/共78頁HAP臨床診斷依據(jù)新出現(xiàn)咳嗽、咳痰、或原呼吸道疾病加重，并有膿痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實質(zhì)體征或濕啰音；WBC>10×109/L或<4×109/L,±核左移；X線：片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)改變，±胸液第24頁/共78頁HAP的病原體分布特點第25頁/共78頁院內(nèi)感染主要革蘭氏陰性桿菌第26頁/共78頁主要革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌第27頁/共78頁葡萄球菌屬金黃葡萄球菌（MRSA，MSSA）凝固酶陰性葡萄球菌鏈球菌屬肺炎鏈球菌腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌院內(nèi)感染主要革蘭氏陽性菌第28頁/共78頁HAP分類:早發(fā)性與遲發(fā)性HAP

HAP患者的起病時間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關(guān)系：Early-onsetHAP定義為患者患者入院后≥48小時并<5天內(nèi)發(fā)生的HAP通常預(yù)后較好，感染多由非耐藥菌所引起Late-onsetHAP定義為患者入院后≥5天發(fā)生的HAP

則多由MDR病原體引起，通常具有較高的病死率和致殘率US-HAPGuidelines2005第29頁/共78頁病原學(xué)特點不同國家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院HAP病原譜經(jīng)常存在差異，一般認(rèn)為：早發(fā)性HAP致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）。遲發(fā)性HAP的致病菌主要考慮耐藥致病菌革蘭染色陰性桿菌(55-85%)，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，革蘭染色陽性球菌(20-30%)，部分為MRSA。第30頁/共78頁抗菌藥物分類及各類藥物簡介第31頁/共78頁β內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代Ⅳ代單環(huán)類頭霉素類β內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類與細(xì)胞壁的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合從而破壞細(xì)胞壁第32頁/共78頁青霉素類抗生素

抗菌作用原理：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的成長—粘肽的合成，并破壞已形成的細(xì)胞壁，故對繁殖期細(xì)菌作用強，一般低濃度即有殺菌作用，對靜止期細(xì)菌無作用。哺乳動物細(xì)胞沒有細(xì)胞壁，故青霉素對人體毒性小。青霉素類為6—氨基青霉烷酸（6—APA）的衍生物。青霉素分子結(jié)構(gòu)式

-內(nèi)酰胺酶作用點第33頁/共78頁青霉素類抗生素—天然青霉素天然青霉素：青霉素G鉀、鈉鹽（芐青霉素）不耐酸、不耐酶、不廣譜，t1/2

為0.5小時，在注射用水和生理鹽水中較為穩(wěn)定，但也必須臨用前溶解，一般在青霉素液中不應(yīng)添加其他藥物。第34頁/共78頁青霉素類抗生素—天然青霉素過敏性休克的防治掌握適應(yīng)癥不外用詳細(xì)詢問過敏史，用前作皮試（觀察20分鐘）做好藥物（腎上腺素等）氧氣等器械準(zhǔn)備工作注射后留觀半小時一定在治療室或病房用藥注意青霉素腦?。〕Ｒ娪诖髣┝靠焖凫o點。主要適用于社區(qū)呼吸道感染，肺炎鏈球菌感染首選第35頁/共78頁青霉素類抗生素—半合成青霉素半合成青霉素（上世紀(jì)50年代開始在其母核6—APA引入不同側(cè)鏈，分別得到耐酸、耐酶、廣譜、抗綠膿桿菌及抗革蘭陰性桿菌藥物）。作用機制與不良反應(yīng)與天然青霉素相同，并存在交叉過敏反應(yīng)，如用氨芐就用氨芐作皮試。第36頁/共78頁青霉素類抗生素—半合成青霉素耐酸青霉素：青霉素V鉀—窄譜，可口服，但不耐酶，在胃中不分解，與餐同服其吸收略高于空腹，約吸收60%用于鏈球菌，肺炎鏈球菌引起的呼吸道感染，也可用于心內(nèi)膜炎或風(fēng)濕熱的預(yù)防可與青霉素聯(lián)用，作序貫（轉(zhuǎn)換）療法主要適用于社區(qū)呼吸道感染，可與青霉素聯(lián)用，作序貫（轉(zhuǎn)換）療法第37頁/共78頁急性呼吸系感染致病菌的構(gòu)成（門診）

急性扁桃腺炎 化膿性鏈球菌?金葡菌>流感嗜血桿菌>肺炎球菌急性咽炎 肺炎球菌>流感嗜血桿菌>金黃色葡萄球菌急性支氣管炎 流感嗜血桿菌>肺炎球菌?金葡菌>鏈球菌

急性肺炎(無基礎(chǔ)疾患)

慢性支氣管炎流感嗜血桿菌>肺炎球菌?綠膿桿菌>卡他布蘭漢菌（依致病頻度順序）

肺炎球菌>流感嗜血桿菌?金葡菌>化膿性鏈球菌第38頁/共78頁青霉素類抗生素—半合成青霉素耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林。主要用于金黃色葡萄球菌治療第39頁/共78頁青霉素類抗生素—半合成青霉素廣譜青霉素：氨芐青霉素、阿莫西林（羥氨芐青霉素）耐酸可口服，但不耐酶對G-作用強（腦膜炎球菌、淋球菌、百日咳桿菌等）阿莫西林與棒酸配伍（安滅菌）主要適用于社區(qū)呼吸道感染，對三種常見的細(xì)菌(包括肺鏈、流感嗜血和卡它莫拉）均有效果第40頁/共78頁青霉素類抗生素—半合成青霉素抗假單胞菌青霉素：有哌拉西林（氧哌嗪青霉素），阿洛西林，替卡西林，呋芐西林。哌拉西林不耐酶，所以常與三唑巴坦聯(lián)用。對銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）有效主要適用于少數(shù)社區(qū)感染，如治療效果不好的慢性支氣管炎急性加重期，對G-細(xì)菌有效果。第41頁/共78頁頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類抗生素為7—氨基頭孢烷酸（7—ACA）的衍生物，具有抗菌譜廣、殺菌力強、對胃酸及-內(nèi)酰胺酶相對穩(wěn)定、過敏反應(yīng)少等特點。可分為四代，總的說隨著代數(shù)增加其抗

G-菌作用越來越強，抗陽性菌作用減弱，抗菌譜越廣，對酶越穩(wěn)定，腎毒性越低。R2R1O7—ACA-內(nèi)酰胺酶作用點第42頁/共78頁第一代頭孢菌素對青霉素酶穩(wěn)定，對頭孢菌素酶不穩(wěn)定抗菌譜近似廣譜青霉素產(chǎn)酶葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌較廣譜青霉素強對G(+)球菌弱于廣譜青霉素對吲哚陽性的變形桿菌、腸桿菌、沙雷氏菌、假單胞菌、不動桿菌、厭氧菌無效口服：頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐注射：頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢噻吩、頭孢噻啶脒主要適用于社區(qū)呼吸道感染，對三種常見的細(xì)菌均有效果。第43頁/共78頁第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素：主要開發(fā)年代為（1970—1976）對G+菌作用與第一代比作用相近或較弱。對G-菌作用較第一代優(yōu)（抗酶性能較強，抗菌譜較廣，包括枸櫞酸桿菌、吲哚陽性變形桿菌和腸桿菌等）但對糞腸球菌、綠膿桿菌、脆弱擬桿菌、沙雷桿菌、不動桿菌等無效。代表藥物：頭孢呋辛（西力欣、新菌靈）。口服制劑有頭孢呋辛酯，可供序貫療法使用。頭孢美唑（先鋒美他醇），頭孢替安。主要適用于社區(qū)呼吸道感染和部分早期醫(yī)院內(nèi)感染，抗菌譜比第一代廣。第44頁/共78頁第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素：對G+菌作用不如第一代強，如對葡萄球菌作用常較低?？咕V在第二代基礎(chǔ)上有所擴大，如對銅綠假單胞菌、沙雷桿菌、不動桿菌、某些厭氧菌及部分脆弱擬桿菌均有不同程度的抗菌作用。多數(shù)三代頭孢可透過血腦屏障，適用于敏感菌所致的腦膜炎。典型品種有：頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢派酮、頭孢曲松等。主要適用于醫(yī)院內(nèi)感染，或耐青霉素的肺鏈，主要針對G-桿菌。第45頁/共78頁第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素：抗菌譜更廣，不僅對G-菌有良好的抗菌作用，而且也能抗金黃色葡萄球菌，因此他們具有更廣泛的適用性。代表藥物有頭孢吡肟。第46頁/共78頁非典型-內(nèi)酰胺類抗生素非典型（新型、其他）-內(nèi)酰胺類抗生素：本類抗生素的化學(xué)結(jié)構(gòu)中雖有-內(nèi)酰胺環(huán)，但無青霉素及頭孢類的基本結(jié)構(gòu)。1、碳青霉烯類如泰能2、氧頭孢類和碳頭孢類3、單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素4、頭霉素類5、-內(nèi)酰胺酶抑制劑第47頁/共78頁-內(nèi)酰胺酶抑制劑-內(nèi)酰胺酶抑制劑：是能與-內(nèi)酰胺酶較緊密結(jié)合使酶不與-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合，因而可保持抗生素活性的一類新的-內(nèi)酰胺藥物。他們本身沒有或只有微弱的抗菌作用（如舒巴坦），主要與其他抗生素組成聯(lián)合制劑，發(fā)揮抑酶、保護(hù)、增效作用。目前在臨床制成復(fù)方制劑（舒巴坦鈉有單獨的注射針劑）的主要有克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦。-內(nèi)酰胺酶抑制劑（1）舒巴坦：本身僅有微弱的抗菌作用，主要可抑制ESBL（超廣譜內(nèi)酰胺酶）

第49頁/共78頁頭孢哌酮鈉—舒巴坦鈉（凱舒同）：本品為頭孢哌酮鈉與舒巴坦鈉1：1（重量效價比）的混合物，尚有2：1的制劑。頭孢哌酮的抗-內(nèi)酰胺酶性能較差，與舒巴坦聯(lián)合應(yīng)用，可抑制細(xì)菌對藥物的酶分解并加強抗菌作用（MIC降低）。目前該品種用于危重感染病人。主要適用于耐藥的醫(yī)院內(nèi)感染，或嚴(yán)重的社區(qū)獲得性肺炎第50頁/共78頁-內(nèi)酰胺酶抑制劑（2）克拉維酸鉀（棒酸鉀）：阿莫西林—克拉維酸鉀（安滅菌）：本品是阿莫西林與克拉維酸鉀2：1或4：1（重量效價比）的混合物。注射用安滅菌每支0.6g（阿莫西林0.5g,克拉維酸鉀0.1g）或每支1.2g可用于預(yù)防手術(shù)切口感染。替卡西林—克拉維酸鉀：注射用每支3.1g或3.2g.主要適用于耐藥的社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)感染第51頁/共78頁-內(nèi)酰胺酶抑制劑（3）三唑巴坦（他唑巴坦）：抗酶作用較強，對多型-內(nèi)酰胺酶有抑制作用（-內(nèi)酰胺酶抑制有100多種，分為5型）。哌拉西林鈉—他唑巴坦鈉:兩者含量8：1，每支2.25g或4.5g，抑酶并加強哌拉西林的抗菌作用。商品藥：聯(lián)邦他唑酰、特治星（美國）等。第52頁/共78頁氨基甙類抗生素鏈霉素Streptomycin慶大霉素Gentamicin妥布霉素Tobramycin（泰星）卡那霉素Kanamycin丁胺卡那霉素Amikacin（阿米卡星）奈替米星Netimicin

（乙基西梭霉素）（立克菌星）阿貝卡星Arbekacin異帕米星Isepamicin第53頁/共78頁氨基甙類抗生素與胞內(nèi)核糖體30S亞單位結(jié)合,干擾蛋白質(zhì)合成對G(-)腸桿菌科有極強殺菌活性,對假單胞菌、不動桿菌、沙雷氏菌、志賀氏菌有中等殺菌活性，對MRSA、MRSCoN也有作用，對鏈球菌、厭氧菌等無效殺菌效應(yīng)為濃度依賴，且有PAE，并有首次接觸效應(yīng)氨基甙類一天一次給予全日劑量的方式，可獲高的峰濃度、低的維持濃度（谷濃度），以獲取高效和低副作用，并使首次接觸效應(yīng)消失。注意腎毒性和耳毒性。

常與內(nèi)酰胺類聯(lián)合使用，主要適用于G-細(xì)菌感染。第54頁/共78頁大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌機制：作用于50S核糖體亞單位，阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制蛋白合成14元環(huán)：紅霉素Erythromycin

羅紅霉素Roxithromycin（羅力得）甲紅霉素Clarithromycin（克拉仙）地紅霉素Dirithromycin

氟紅霉素Flurithromycin15元環(huán)：阿奇霉素Azithromycin

（希舒美）16元環(huán)：吉他霉素Kitamycin

交沙霉素Josamycin

麥迪霉素Midemycin（美歐卡霉素）

螺旋霉素Spiramycin常用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點紅霉素：對多數(shù)革蘭氏陽性球菌、奈色、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)、厭氧菌、支原體、衣原體有效，但有如下缺點：抗菌譜窄、對酸不穩(wěn)定血藥濃度低，半衰期短（1.6小時）、胃腸反應(yīng)大甲紅霉素（克拉霉素）：抗菌作用強，能抑制非典型分支桿菌中的龜、鳥、偶發(fā)分支桿菌羅紅霉素：與紅霉素比略差，對分支桿菌強于紅霉素阿奇霉素：半衰期長達(dá)40小時，對革蘭氏陰性桿菌也有抗菌作用，軍團(tuán)、肺鏈、流感嗜血桿菌也有作用，細(xì)胞內(nèi)濃度高可用于社區(qū)感染，但肺鏈耐藥重，對非典型病原體好可以與內(nèi)酰胺類合用第56頁/共78頁喹諾酮類抗菌素抗菌機理：DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶IV和II（旋轉(zhuǎn)酶）特異性抑制劑，第一代：萘啶酸、奧索利酸、吡咯米酸對G(+)菌、銅綠假單胞菌效果差第二代：吡哌酸、西諾沙星、米洛沙星、羅索沙星對G(-)桿菌活性增強，對葡萄球菌、銅綠假單胞菌也有中等強度活性第三代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、左旋氧氟沙星、妥蘇沙星、司帕沙星對腸桿菌科、非發(fā)酵菌、嗜血桿菌、奈瑟菌、葡萄球菌及支原體、衣原體有很強的抗菌活性，部分厭氧菌、分支桿菌也有效第四代：加替沙星，莫西沙星、吉米沙星，對G（+）G（-）菌、支原體、細(xì)胞內(nèi)菌有效可用于社區(qū)感染和輕中度醫(yī)院感染第57頁/共78頁細(xì)菌的耐藥性第58頁/共78頁社區(qū)感染3種病原菌對青霉素耐藥率變化DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.1997,27:21-2892％84％<5%第59頁/共78頁中國四城市5醫(yī)院CAP耐藥監(jiān)測

(2000,4-2000,8)H.influenzaeβlactamase(+)10.3%(94/916)Mcatarrhalis91.1%(92/101)ChenMJetal0000000R%110.70.70.70.710.31.42.1R%0910.91202.21712.2R%0.5VAN0.56512阿奇0.50.0160.064CTRX0.50.0160.064CTX0.0640.0161左氧0.1250.50.023安滅菌2阿莫西林1.510.19頭孢噻肟284CCL0.09青霉素MIC90MIC90MIC90卡它莫拉(71)流感嗜血(201)肺鏈球菌(418)Agents第60頁/共78頁第61頁/共78頁第62頁/共78頁第63頁/共78頁細(xì)菌耐藥機制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生ESBL和AmpC酶：尤其是腸桿菌科細(xì)菌金屬酶或碳青霉烯酶細(xì)菌的泵出機制外膜通透性下降第64頁/共78頁抗菌藥物藥代動力學(xué)/藥效學(xué)

Pharmacokinetics(PK)/Pharmacodyamics(PD)PK:抗菌藥物濃度在體內(nèi)隨時間的變化PD:藥物的濃度變化與抗菌作用的關(guān)系第65頁/共78頁2023/4/9合理運用PK/PD

延緩抗生素耐藥

提高抗生素效果第66頁/共78頁第67頁/共78頁68影響抗生素療效的PK/PD參數(shù)時間依賴性抗生素血藥濃度高于MIC的時間越長，效果越好濃度依賴性抗生素血藥濃度高于MIC的倍數(shù)越大，效果越好第68頁/共78頁濃度依賴性抗生素PK/PD參數(shù)AUC/MIC(AUIC)：藥時曲線下面積與MIC90之比值Cmax/MIC：最高血濃度與MIC90之比值第69頁/共78頁70Responserate(%)Maximumpeak/MICratioRelationshipbetweentheCmax/MICandtherateofclinicalresponsein236ptswithG-infectiontreatedwithaminoglycosideCmax/MIC是濃度依賴性抗生素療效的關(guān)鍵性PD參數(shù)常評價氨基糖甙類抗生素的療效氨基糖甙類抗生素Cmax/MIC8~12，臨床有效率90%臨界值：Cmax/MIC10~12藥效動力學(xué)參數(shù)－Cmax/MICMooreRD.JInfectDis,1987,155:93-99第70頁/共78頁AUIC是濃度依賴性抗生素療效的關(guān)鍵性PD參數(shù)常用于喹喏酮類抗生素的療效評價喹喏酮類抗生