抗組胺H受體藥在兒童常見(jiàn)過(guò)敏性疾病中應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)

抗組胺H受體藥在兒童常見(jiàn)過(guò)敏性疾病中應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)第1頁(yè)/共34頁(yè)前言：抗組胺H1受體藥物：可分為第一代和第二代。第一代藥物為傳統(tǒng)抗組胺藥物，代表藥物如撲爾敏、苯海拉明、賽庚啶、羥嗪等。由于其易透過(guò)血腦屏障，具有鎮(zhèn)靜作用，與組胺H1受體結(jié)合缺乏選擇性，不良反應(yīng)較多。第二代抗組胺H1受體藥又稱(chēng)為非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，代表藥物有氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、非索非那定、依巴斯汀等。該類(lèi)藥具有H1受體選擇性高、無(wú)鎮(zhèn)靜及抗膽堿作用、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)少等特點(diǎn)?？菇M胺H1受體藥物在治療兒童過(guò)敏性疾病、緩解臨床癥狀方面效果確切，且安全性較好。但在臨床應(yīng)用中仍然面臨諸多問(wèn)題：如適應(yīng)證的選擇、治療方案的制定，尤其是療程的確定等。為了更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖C合抗組胺H1受體藥物國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展并結(jié)合專(zhuān)家臨床經(jīng)驗(yàn)，制定了本共識(shí)。第2頁(yè)/共34頁(yè)本共識(shí)關(guān)于抗組胺H1受體藥的數(shù)據(jù)來(lái)源截止至2017年5月：（1）Embase數(shù)據(jù)庫(kù)；（2）Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)；（3）萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)；（4）CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)；（5）專(zhuān)家的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與意見(jiàn)。本共識(shí)在撰寫(xiě)過(guò)程中共查閱800余篇文獻(xiàn)，采納81篇。主要關(guān)鍵詞包括：組胺、組胺受體、抗組胺H1受體藥、過(guò)敏性疾病、過(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎、支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、過(guò)敏性結(jié)膜炎、蕁麻疹、過(guò)敏性胃腸疾病等。本共識(shí)引用的文獻(xiàn)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)：A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)。第3頁(yè)/共34頁(yè)主要內(nèi)容：1

組胺與組胺受體2

抗組胺H1受體藥3

抗組胺H1受體藥在兒童常見(jiàn)過(guò)敏性疾病中的臨床應(yīng)用

3.1過(guò)敏性鼻炎3.2特應(yīng)性皮炎（AD）3.3支氣管哮喘3.4咳嗽變異性哮喘3.5過(guò)敏性結(jié)膜炎3.6過(guò)敏性胃腸疾病3.7蕁麻疹4

在兒童中使用的安全性和注意事項(xiàng)第4頁(yè)/共34頁(yè)1.組胺與組胺受體1.1組胺的作用組胺是人體中的一種結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的生物胺，是體內(nèi)重要的化學(xué)遞質(zhì)之一，廣泛存在于肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、血小板、組胺能神經(jīng)元、淋巴細(xì)胞、腸嗜鉻細(xì)胞內(nèi)。正常情況下，組胺作為無(wú)活性的復(fù)合物儲(chǔ)存在細(xì)胞中。當(dāng)機(jī)體受到某種刺激時(shí)，肥大細(xì)胞釋放組胺。組胺的生物學(xué)效應(yīng)須通過(guò)與受體結(jié)合后實(shí)現(xiàn)。組胺的主要生理功能體現(xiàn)在免疫防御、調(diào)節(jié)腺體分泌、調(diào)節(jié)微循環(huán)等方面。1.2組胺H1受體的分布和作用已知的組胺受體有H1、H2、H3、H4

4種。H1受體主要分布于血管內(nèi)皮、氣道平滑肌等多種細(xì)胞；H2受體則主要分布在黏膜、上皮和平滑肌等多種細(xì)胞上；H3受體主要在神經(jīng)系統(tǒng)作為突觸前自身受體的方式進(jìn)行表達(dá)；H4受體在細(xì)胞上的表達(dá)更廣泛，包括角質(zhì)形成細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞。H1受體與組胺結(jié)合后可提高血管通透性、興奮氣道感覺(jué)神經(jīng)、收縮支氣管和胃腸道平滑肌、刺激迷走神經(jīng)受體產(chǎn)生收縮氣道平滑肌的反射作用等。第5頁(yè)/共34頁(yè)2

抗組胺H1受體藥

2.1作用機(jī)制抗組胺H1受體藥與組胺有共同的乙胺基團(tuán)，可阻斷組胺與H1受體的結(jié)合，進(jìn)而抑制其發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)?？菇M胺H1受體藥可下調(diào)過(guò)敏性炎癥，減弱嗜酸性粒細(xì)胞等的趨化作用。第一代抗組胺H1受體藥對(duì)H1受體缺乏特異性，且與其他胺類(lèi)物質(zhì)有結(jié)構(gòu)相似性，因此也可表現(xiàn)其他藥理作用。此類(lèi)藥物易透過(guò)血腦屏障，并可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)組胺能神經(jīng)元突觸后膜上的H1受體結(jié)合，拮抗腦內(nèi)源性組胺介導(dǎo)的覺(jué)醒反應(yīng)，因此可有不同程度的中樞抑制作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和嗜睡，偶有疲勞、頭暈、缺乏協(xié)調(diào)和顫抖。第二代抗組胺H1受體藥與H1受體的結(jié)合是相對(duì)“非競(jìng)爭(zhēng)性”，其結(jié)合更穩(wěn)定，具有緩慢的可逆性，且不易被高濃度的組胺所抑制。此類(lèi)藥物對(duì)外周H1受體具有更好的特異性和選擇性，可減少毒蕈堿樣副反應(yīng)。其脂溶性差，幾乎不通過(guò)血腦屏障。氯雷他定、地氯雷他定及非索非那定幾乎無(wú)中樞抑制作用，而西替利嗪和左西替利嗪可有輕度中樞抑制作用。第6頁(yè)/共34頁(yè)2.2臨床藥理學(xué)抗組胺H1受體藥口服吸收完全，口服15～30min后發(fā)生作用，1～2h血漿濃度達(dá)到峰值，分布至全身組織。由于第一代抗組胺H1受體藥具有中樞抑制作用，并可減少快速動(dòng)眼期睡眠、影響學(xué)習(xí)，故已不被推薦用作兒童患者的首選。大多抗組胺H1受體藥主要經(jīng)過(guò)肝臟P450酶3A4代謝，紅霉素等藥物可以抑制細(xì)胞色素酶（CYP）3A4，因而兩者合用時(shí)可使抗組胺H1受體藥的濃度升高。而氯雷他定通過(guò)肝細(xì)胞色素P450同工酶CYP3A4和CYP2D6雙通道代謝，在CYP3A4被抑制時(shí)，還可以通過(guò)CYP2D6代謝，因此安全性更高。第7頁(yè)/共34頁(yè)3

抗組胺H1受體藥在兒童常見(jiàn)過(guò)敏性疾病中的臨床應(yīng)用3.1過(guò)敏性鼻炎3.1.1疾病介紹過(guò)敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥，吸入過(guò)敏原通過(guò)鼻腔黏膜上皮與鼻黏膜肥大細(xì)胞上IgE結(jié)合，使肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放組胺、白三烯等介質(zhì)，屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。癥狀為連續(xù)打噴嚏、水樣涕、鼻癢、鼻塞，部分患兒伴有眼癢、溢淚、鼻涕倒流、頻繁清咽、慢性咳嗽、夜間打鼾等癥狀。體格檢查可見(jiàn)鼻黏膜蒼白水腫。長(zhǎng)期鼻塞、用口呼吸可導(dǎo)致腺樣體面容。第8頁(yè)/共34頁(yè)3.1.2治療原則AR治療目的為減輕癥狀及提高日常生活質(zhì)量。兒童過(guò)敏性鼻炎的治療方案首要是避免過(guò)敏原接觸，其他措施包括藥物治療、特異性免疫治療、外科手術(shù)治療等。3.1.2.1藥物治療藥物治療是兒童AR的重要治療手段，主要有鼻用糖皮質(zhì)激素、第二代抗組胺藥物、口服白三烯受體拮抗劑。此外，肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、減充血?jiǎng)⒖鼓憠A藥物及口服糖皮質(zhì)激素為AR臨床指南推薦的二線(xiàn)用藥。鼻用糖皮質(zhì)激素是治療兒童AR最有效的一線(xiàn)推薦藥物，具有明確的非特異性抗炎、抗水腫、抗過(guò)敏作用，對(duì)過(guò)敏性鼻炎的所有癥狀包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有效，還可減輕眼部癥狀，有利于合并哮喘的控制及改善生活質(zhì)量。第9頁(yè)/共34頁(yè)第二代口服抗組胺藥也是臨床治療兒童AR的一線(xiàn)藥物，單藥治療用于輕中度AR，聯(lián)合鼻用糖皮質(zhì)激素用于中重度AR?；ǚ郯Y患者在花粉播散前可以口服二代抗組胺藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。鼻用抗組胺藥物對(duì)鼻塞癥狀的緩解起效快，可用于AR急性發(fā)作時(shí)?？诜兹┦荏w拮抗劑對(duì)鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，臨床上對(duì)于鼻塞癥狀重的患兒可在第二代抗組胺藥及鼻用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用口服白三烯受體拮抗劑。色酮類(lèi)藥物緩解鼻塞癥狀不明顯，起效較慢，維持時(shí)間短，可用于對(duì)花粉過(guò)敏者的花粉播散季節(jié)前預(yù)防用藥；鼻用減充血?jiǎng)╊?lèi)藥物可以收縮鼻黏膜毛細(xì)血管，改善鼻腔通氣，對(duì)鼻塞嚴(yán)重的AR患者，可適當(dāng)應(yīng)用。此類(lèi)藥物連續(xù)應(yīng)用不應(yīng)超過(guò)7d。第10頁(yè)/共34頁(yè)3.1.2.2特異性免疫治療特異性免疫治療是針對(duì)IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的對(duì)因療法。目前我國(guó)兒童特異性免疫治療所應(yīng)用變應(yīng)原的類(lèi)型主要為塵螨。3.1.2.3手術(shù)治療兒童AR較少采用手術(shù)治療。3.1.3抗組胺藥物治療方案抗組胺藥物是AR臨床指南的推薦一線(xiàn)用藥。第一代口服抗組胺藥由于其明顯的中樞抑制作用，臨床應(yīng)用受到限制。第二代抗組胺藥的低脂溶性降低了其血腦屏障的穿透性，減弱了對(duì)中樞系統(tǒng)的抑制作用。同時(shí)具有起效快、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，能有效地改善鼻癢、噴嚏和流涕等AR的癥狀，對(duì)合并眼部癥狀也有效，但對(duì)鼻塞癥狀改善有限。一項(xiàng)比較氯雷他定糖漿和賽庚啶溶液治療2～12歲過(guò)敏性鼻炎兒童的安全性以及療效的研究表明，氯雷他定糖漿的療效優(yōu)于賽庚啶鹽酸溶液（證據(jù)等級(jí)：B）。目前臨床上推薦使用第二代口服抗組胺藥（證據(jù)等級(jí)：B）。雖然第二代口服抗組胺藥對(duì)鼻部癥狀的緩解效果不及鼻用糖皮質(zhì)激素，但其可有效控制輕度和大部分中-重度過(guò)敏性鼻炎，且花費(fèi)較?。ㄗC據(jù)等級(jí)：B）。第11頁(yè)/共34頁(yè)根據(jù)《2015年天津過(guò)敏性鼻炎診斷和治療指南》，第二代口服抗組胺藥物一般每日只需用1次，療程不少于2周。花粉癥患者，推薦在致敏花粉播散前進(jìn)行預(yù)防性治療。兒童用藥需要特別注意不同年齡的分組劑量以及劑型。5歲以下兒童推薦使用糖漿或者顆粒劑型。目前，臨床上兒童AR常用的口服二代抗組胺藥物為氯雷他定及西替利嗪。12歲以上或體重≥30kg的AR患兒可服用氯雷他定片，每日1次，1次1片（10mg）。體重＜30kg的患兒每日1次，1次半片（5mg）或5mL糖漿。西替利嗪可用于年齡低至1～2歲的嬰幼兒，可每日2次，早晚各口服0.25mL（約5滴）。第12頁(yè)/共34頁(yè)鼻用抗組胺藥的效果與第二代口服抗組胺藥相當(dāng)，在鼻塞癥狀的緩解上可能優(yōu)于第二代口服抗組胺藥。有研究顯示，第二代口服抗組胺藥不能有效控制的患兒，鼻用抗組胺藥可能有效（證據(jù)等級(jí)：C）。鼻用抗組胺藥在用藥后15～30min即起效，相比口服抗組胺藥能更快起效（證據(jù)等級(jí)：D）。鼻用抗組胺藥的快速、高效的優(yōu)勢(shì)可能與局部給藥可以在病變部位獲得更高的藥物濃度，更快和更直接地作用于病變局部的靶細(xì)胞有關(guān)。臨床上鼻用抗組胺藥主要包括氮卓斯汀、左卡巴斯汀和奧洛他定等，因其局部作用強(qiáng)，可按需使用。鹽酸左卡巴斯汀常規(guī)每日2次，每側(cè)鼻孔2噴。癥狀重或年齡較大的患兒可加至每次3～4噴。大于6歲的患兒建議使用鹽酸氮卓斯汀，早晚各1次，每次每側(cè)1噴（相當(dāng)于每日0.56mg）。一般鼻用抗組胺藥物的使用療程為2周左右（證據(jù)等級(jí)：D）。第13頁(yè)/共34頁(yè)3.2特應(yīng)性皮炎（AD）3.2.1疾病介紹特應(yīng)性皮炎（atopicdermatitis，AD）是慢性、復(fù)發(fā)性、高度瘙癢性皮膚?。怀Ｓ趮胗變喊l(fā)病，發(fā)病部位與年齡具有相關(guān)性。AD可發(fā)生于任何年齡，但大約60%患者在出生后第1年發(fā)病，90%以上的患者5歲以?xún)?nèi)發(fā)病。瘙癢-搔抓-慢性-復(fù)發(fā)性濕疹樣皮疹是AD的主要表現(xiàn)；嬰幼兒期AD常累及面、頭皮和肢體伸面，大齡兒童和成人AD屈側(cè)累及更多；急性期表現(xiàn)為紅斑、滲出和結(jié)痂，慢性期還可表現(xiàn)出現(xiàn)苔蘚樣變和纖維化結(jié)節(jié)。瘙癢和皮膚干燥是AD患者的共同表現(xiàn)；感染和慢性瘙癢及睡眠喪失是AD治療的兩大難題。

AD的診斷一般參照“HanifinandRajka”標(biāo)準(zhǔn)以及在此基礎(chǔ)上修訂的其他標(biāo)準(zhǔn)，五大主要臨床診斷特點(diǎn)為：（1）瘙癢；（2）慢性、復(fù)發(fā)性病程；（3）典型的發(fā)病部位；（4）家族性或患者本人其他部位的過(guò)敏病史；（5）2歲前發(fā)病。AD的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，常為過(guò)敏性疾病最早期表現(xiàn)。第14頁(yè)/共34頁(yè)3.2.2治療原則AD治療原則是改善生活質(zhì)量、重建皮膚屏障、控制炎癥和防止繼發(fā)感染?？惯^(guò)敏藥（主要是第一代抗組胺藥）的鎮(zhèn)靜作用能一定程度上幫助患兒增加夜間睡眠時(shí)間和減少搔抓。AD的長(zhǎng)期管理包括對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行臨床癥狀、疾病自然病程、潛在過(guò)敏原分析回避、皮疹抗感染處理等教育，了解藥物作用和潛在副作用，與醫(yī)生積極配合，從而使患兒皮膚狀況處于長(zhǎng)期緩解狀態(tài)。AD的基礎(chǔ)治療包括分辨和避免觸發(fā)因素；正確使用保濕劑修復(fù)皮膚屏障；減少皮膚金黃色葡萄球菌等的感染；應(yīng)用抗過(guò)敏藥（主要是第一代抗組胺藥）緩解患兒瘙癢癥狀和增加夜間睡眠時(shí)間。對(duì)于皮疹頑固的患兒，可采用窄波UVB光療（nbUVB）；適當(dāng)?shù)耐庥锰瞧べ|(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（＞2歲）軟膏控制炎癥，以及5%多塞平軟膏控制瘙癢；系統(tǒng)使用免疫抑制劑如糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、大劑量靜脈丙種球蛋白和γ-干擾素以及生物制劑、維生素D等。針對(duì)屋塵螨的變應(yīng)原特異性免疫治療也有一定療效。第15頁(yè)/共34頁(yè)3.2.3治療方案抗組胺H1受體藥物治療AD的研究還比較有限。第二代抗組胺藥物和H1受體的親和性高、很少透過(guò)血腦屏障，因此被認(rèn)為安全性高于第一代抗組胺藥；對(duì)第二代抗組胺藥在特應(yīng)性皮炎中的研究也遠(yuǎn)遠(yuǎn)比第一代藥物深入。由于AD發(fā)病中涉及的炎癥介質(zhì)較多，組胺只是其中一部分，因此抗組胺藥物對(duì)發(fā)病中存在蕁麻疹癥狀或過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎的患者療效較好，而對(duì)重度AD患兒的瘙癢癥狀療效欠佳。氯雷他定、西替利嗪或非索非那定緩解瘙癢的使用不超過(guò)1周，非索非那定60mg和鹽酸奧洛他定（5mg，每天2次）有一定的緩解瘙癢的作用，而2～4倍劑量的西替利嗪緩解瘙癢主要還是由于其鎮(zhèn)靜作用（證據(jù)等級(jí)：D）。借助第一代抗組胺藥物的鎮(zhèn)靜嗜睡作用，短期間斷性使用對(duì)AD急性發(fā)作時(shí)搔抓加重具有較好的緩解作用。通常而言，抗組胺藥是安全的，可以長(zhǎng)期使用。推薦第一代抗組胺藥短期間斷性用于因瘙癢、搔抓而睡眠缺失的患兒；第二代抗組胺藥用于伴發(fā)蕁麻疹或其他特應(yīng)性癥狀（如過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎等）的患兒。2種或2種以上抗組胺藥聯(lián)合使用的安全性尚缺乏相關(guān)的研究報(bào)道。第16頁(yè)/共34頁(yè)3.3支氣管哮喘3.3.1疾病介紹支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，是兒童最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。目前國(guó)內(nèi)兒童哮喘控制并不理想，主要與家長(zhǎng)對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)和重視程度不高有關(guān)。同時(shí)，未采取合理治療和規(guī)范化管理也是重要的原因之一。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，哮喘的診斷思路及其具體檢測(cè)方法也有所差異。具體的診斷方法可參考《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》。第17頁(yè)/共34頁(yè)3.3.2治療原則兒童支氣管哮喘的控制治療應(yīng)盡早開(kāi)始，并堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范和個(gè)體化治療的原則。強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過(guò)度，治療過(guò)程中遵循“評(píng)估-調(diào)整治療-監(jiān)測(cè)”的管理循環(huán)，直至停藥觀察。急性發(fā)作期治療重點(diǎn)是抗炎、平喘，以便快速緩解癥狀；慢性持續(xù)期應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期抗炎、降低氣道反應(yīng)性、防止氣道重塑。3.3.3治療方案兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分，后者包括以β2受體激動(dòng)劑為代表的緩解藥物和以吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑及白三烯受體拮抗劑為代表的抗炎藥物。對(duì)于大多數(shù)患兒，推薦使用低劑量ICS作為初始控制治療。如果癥狀不能控制，優(yōu)先考慮增加劑量（雙倍低劑量ICS）。無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴過(guò)敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑。第18頁(yè)/共34頁(yè)

盡管抗組胺藥物目前還不是兒童哮喘的一線(xiàn)用藥，但支氣管哮喘患者急性發(fā)作期及吸入抗原刺激后早發(fā)相反應(yīng)和遲發(fā)相反應(yīng)外周血組胺水平明顯升高，而吸入組胺可引起哮喘樣癥狀，說(shuō)明組胺在哮喘發(fā)病中的地位與作用?？菇M胺藥物不但可以提高支氣管收縮的閾值，還具有輕度的舒張支氣管的作用，但這些效應(yīng)均為劑量依賴(lài)性的?？菇M胺藥物對(duì)嚴(yán)重持續(xù)哮喘并無(wú)明顯療效，對(duì)中度持續(xù)哮喘的效果常需要將抗組胺藥物的劑量提高至2～3倍，因此在獲得療效的同時(shí)須關(guān)注其副反應(yīng)。對(duì)15歲以上兒童及成人慢性哮喘，抗組胺藥物氯雷他定20mg/d和白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉10mg聯(lián)合應(yīng)用2周可以提高臨床療效，更好地改善肺功能（證據(jù)等級(jí)：A）；一項(xiàng)納入11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析顯示，氯雷他定可顯著改善哮喘患者４周和８周的1秒用力呼氣容積（FEV1）、８周的呼氣流速峰值（PEFR）（證據(jù)等級(jí)：A）。第19頁(yè)/共34頁(yè)由于抗組胺藥物對(duì)過(guò)敏性鼻炎的明確作用，抗組胺藥物如氯雷他定尤其適用于輕度季節(jié)性哮喘合并過(guò)敏性鼻炎的患者，常規(guī)劑量抗組胺藥物對(duì)鼻炎癥狀的緩解有助于哮喘癥狀的改善。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究評(píng)估了氯雷他定對(duì)支氣管哮喘患兒的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氯雷他定可顯著減輕兒童因運(yùn)動(dòng)引起的支氣管哮喘的癥狀（證據(jù)等級(jí)：A）。此外，與單用布地奈德相比，氯雷他定聯(lián)合布地奈德治療兒童支氣管哮喘合并過(guò)敏性鼻炎的療效更好，研究組哮喘治療總有效率95.8%，對(duì)照組68.2%（P＜0.05）（證據(jù)等級(jí)：C）。第20頁(yè)/共34頁(yè)3.4咳嗽變異性哮喘3.4.1疾病介紹咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）是一種特殊類(lèi)型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要表現(xiàn)，持續(xù)＞4周，通常在運(yùn)動(dòng)、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，干咳為主，不伴有喘息、氣促等癥狀或體征，但有持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性。目前認(rèn)為咳嗽變異性哮喘是典型哮喘前期或者不典型哮喘。調(diào)查顯示，CVA為兒童慢性咳嗽的首要病因或主要病因。CVA的診斷依據(jù)：（1）咳嗽持續(xù)＞4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；（2）臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）≥13％；（6）個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上第1～4項(xiàng)為診斷基本條件。診斷前可予以口服β2受體激動(dòng)劑（如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等）作診斷性治療1～2周，咳嗽癥狀緩解有助于診斷。第21頁(yè)/共34頁(yè)3.4.2治療原則CVA的治療方案與支氣管哮喘治療原則相同，哮喘控制治療應(yīng)盡早開(kāi)始，要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。此外，須注意是否存在合并癥，如合并過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎。3.4.3治療方案CVA治療可參考《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》，總結(jié)如下：（1）ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀，建議治療時(shí)間至少8周以上，部分患兒需要長(zhǎng)期治療；（2）對(duì)吸入激素治療反應(yīng)不佳時(shí)，建議短期口服糖皮質(zhì)激素治療；（3）白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥。（4）對(duì)于存在明顯季節(jié)性和合并過(guò)敏性鼻炎患者可聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物，如氯雷他定，療程一般不少于2周。對(duì)于花粉癥等季節(jié)性發(fā)作患者，抗組胺藥物可以明顯減輕發(fā)作癥狀和減少支氣管舒張劑要求，并且可以部分改善肺功能。第22頁(yè)/共34頁(yè)3.5過(guò)敏性結(jié)膜炎3.5.1疾病介紹過(guò)敏性結(jié)膜炎（allergicconjunctivitis，AC）是結(jié)膜對(duì)外界變應(yīng)原產(chǎn)生超敏反應(yīng)引起的一種結(jié)膜炎癥性疾病。其發(fā)病率為15%～20%，其中兒童約12.2%，成人達(dá)14.8%。其臨床特點(diǎn)主要為：眼部瘙癢、流淚、充血、灼熱感、異物感、分泌物增多，重者伴有眼瞼的腫脹、球結(jié)膜及穹隆部結(jié)膜色澤的改變、眼周青斑、黑眼圈、角膜緣膠樣增生、重癥時(shí)出現(xiàn)角膜上皮浸潤(rùn)、潰瘍形成等。嬰幼兒常以揉眼、眨眼和流淚為主訴，兒童也有以咳嗽及全身不適為主訴。AC的發(fā)病機(jī)制主要包括：Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)及Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，其中以Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)所致的AC最常見(jiàn)。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)所致的AC呈速發(fā)型，主要指季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎、常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎、春季角結(jié)膜炎等；Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)所致的AC呈遲發(fā)型，主要有泡性結(jié)膜炎。第23頁(yè)/共34頁(yè)3.5.2治療原則治療目的是為了減輕臨床癥狀及避免后遺癥發(fā)生，同時(shí)應(yīng)注意避免醫(yī)源性并發(fā)癥的產(chǎn)生。治療包括一般治療（即脫離變應(yīng)原是最為理想有效的治療手段）、藥物治療、特異性免疫療法、冷凍療法、心理治療、手術(shù)治療、并發(fā)癥治療。3.5.3治療方案AC以局部用藥為主，常用局部滴眼液有：（1）抗組胺藥：通常局部使用，可以快速緩解眼部癥狀，是過(guò)敏性結(jié)膜炎的推薦用藥，代表藥物有：富馬酸依美斯汀滴眼液，1日2次，連續(xù)用藥2周以上。（2）肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：常用于AC的預(yù)防用藥，代表藥物有：4%色酸鈉；0.1%洛度沙胺；0.1%吡嘧司特鉀。均為局部滴眼、1日2次，連續(xù)用藥2周以上。（3）非甾體類(lèi)抗炎藥：可有效緩解眼部癥狀，同時(shí)可減少激素的使用，代表藥物有：雙氯芬酸鈉、普拉絡(luò)芬滴眼液。（4）血管收縮劑：可迅速緩解眼部充血，代表藥物有鹽酸奈甲唑啉、鹽酸氧甲唑啉、

鹽酸羥甲唑林。第24頁(yè)/共34頁(yè)（5）糖皮質(zhì)激素：多用于重度頑固性患者，使用其他藥物無(wú)效時(shí)采用局部糖皮質(zhì)激素治療可起到很好的作用，但時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，臨床常用藥物：0.1%氟米龍滴眼液，每天2次、連續(xù)5～7d停藥，并監(jiān)測(cè)眼壓。（6）免疫抑制劑：對(duì)于需要使用糖皮質(zhì)激素的嚴(yán)重春季AC，局部使用免疫抑制劑可迅速控制局部炎癥反應(yīng)，同時(shí)減少激素的使用量，代表藥物有他克莫司滴眼液，每天2次，連續(xù)2周，但停藥后2～4個(gè)月容易復(fù)發(fā)。（7）人工淚液：眼部沖洗可以有效減少變應(yīng)原?？菇M胺藥多與其他藥物聯(lián)合使用，有研究顯示，聯(lián)合治療的臨床療效均優(yōu)于抗組胺藥單獨(dú)治療（證據(jù)等級(jí)：B）。如果有眼外癥狀，可以口服抗組胺藥。常用口服藥物有西替利嗪、氯雷他定等。

研究發(fā)現(xiàn)，在全身使用氯雷他定的基礎(chǔ)上給予雙氯芬酸鈉眼液滴眼，可以更好地緩解AC患者的臨床癥狀和體征，提高治療效果，而且給藥方便，是一種有效的治療方案（證據(jù)等級(jí)：B）。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、盲法、平行分組設(shè)計(jì)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，局部使用奧洛他定聯(lián)合口服氯雷他定治療季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎的療效優(yōu)于單藥，用藥20min后即可有效緩解眼癢、眼紅癥狀，改善患者生活質(zhì)量（證據(jù)等級(jí)：A）。第25頁(yè)/共34頁(yè)3.6過(guò)敏性胃腸疾病3.6.1疾病介紹食物過(guò)敏相關(guān)消化道疾病是指食物過(guò)敏引起消化道黏膜損傷，以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的一類(lèi)疾病，臨床上可表現(xiàn)為嘔吐、反流、喂養(yǎng)困難、拒食、易激惹、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、消化道出血、生長(zhǎng)發(fā)育障礙等。食物過(guò)敏在兒童中的發(fā)病率因年齡、地區(qū)、過(guò)敏原而不同，為0.02%～8.00%。其癥狀呈非特異性，涉及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、皮膚、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等，嚴(yán)重者有休克表現(xiàn)，其中60%兒童食物過(guò)敏累及消化系統(tǒng)。過(guò)敏性胃腸疾病是指與食物過(guò)敏相關(guān)的胃腸道疾病，可分為IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或混合介導(dǎo)，以后兩者多見(jiàn)。3.6.2治療原則兒童過(guò)敏性胃腸疾病的治療原則是回避變應(yīng)原，盡快緩解癥狀。因此首先要明確變應(yīng)原，在滿(mǎn)足兒童營(yíng)養(yǎng)需求的情況下選擇非致敏食物。為了消除或減輕過(guò)敏癥狀，可選擇其他干預(yù)方法，如藥物治療。第26頁(yè)/共34頁(yè)3.6.3治療方案過(guò)敏性胃腸疾病的治療包括：（1）飲食管理，分為飲食回避和飲食替代。當(dāng)變應(yīng)原明確時(shí)，回避過(guò)敏的食物；變應(yīng)原不明確，可采用短期限制性食物療法，即在2～4周內(nèi)回避最易引起過(guò)敏的食物（嬰兒期常見(jiàn)牛奶和雞蛋過(guò)敏）。對(duì)于患有牛奶蛋白過(guò)敏的嬰幼兒，采用恰當(dāng)?shù)氖澄锾娲浅Ｖ匾?。?）藥物治療，緩解或減輕過(guò)敏癥狀，如抗組胺類(lèi)藥物、白三烯受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物等。根據(jù)臨床癥狀、過(guò)敏類(lèi)型以及年齡特點(diǎn)進(jìn)行藥物選擇?？菇M胺H1受體藥可緩解IgE介導(dǎo)過(guò)敏反應(yīng)中組胺引起的炎癥反應(yīng)，以第一代抗組胺藥物為主，代表藥物為馬來(lái)酸氯苯那敏和異丙嗪、酮替酚等。常用酮替酚每日0.5～1.0mg口服，每日1～2次。第二代抗組胺藥物代表藥物為氯雷他定和西替利嗪。第27頁(yè)/共34頁(yè)3.7蕁麻疹3.7.1疾病介紹蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床特征表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，可伴有血管性水腫。慢性蕁麻疹是指風(fēng)團(tuán)每周至少發(fā)作2次，持續(xù)≥6周。少數(shù)慢性蕁麻疹患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作。蕁麻疹的診斷應(yīng)結(jié)合病史、體檢以及實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行分類(lèi)診斷，將其分為自發(fā)性和誘導(dǎo)性。同時(shí)要與蕁麻疹性血管炎、蕁麻疹型藥疹、血清病樣反應(yīng)、丘疹性蕁麻疹、金黃色葡萄球菌感染、遺傳性血管性水腫等鑒別診斷。第28頁(yè)/共34頁(yè)3.7.2治療原則蕁麻疹絕大多數(shù)呈良性經(jīng)過(guò)，治療目的在于控制急性發(fā)作，避免病情反復(fù)。一方面要培養(yǎng)患者的自我意識(shí)，認(rèn)識(shí)到疾病規(guī)范治療的必要性；另一方面要消除誘因或可疑病因，有利于蕁麻疹的自然消退，避免反復(fù)；另外，要選擇安全、有效的藥物并規(guī)則使用，以控制癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。3.7.3治療方案慢性蕁麻疹抗組胺H1受體藥療程一般不少于1個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)至3～6個(gè)月，或更長(zhǎng)時(shí)間。一般用常規(guī)劑量，當(dāng)常規(guī)劑量使用1～2周后不能有效控制癥狀，需要考慮不同個(gè)體或蕁麻疹類(lèi)型是否對(duì)治療反應(yīng)有差異，可更換品種或在患者知情同意情況下增加2～4倍劑量或聯(lián)合使用抗組胺藥。自發(fā)性蕁麻疹可以單純使用抗組胺藥治療。單一常規(guī)劑量二代抗組胺藥是慢性蕁麻疹的一線(xiàn)用藥。氯雷他定10mg/d、西替利嗪10mg/d、地氯雷他定5mg/d及咪唑斯汀10mg/d治療慢性蕁麻疹療效相當(dāng)（證據(jù)等級(jí)：A）。抗組胺H1受體藥在我國(guó)臨床有廣泛的應(yīng)用，且療效確切。在一項(xiàng)臨床研究中，