抗菌藥物特點(diǎn)及臨床使用

抗菌藥物特點(diǎn)及臨床使用第1頁/共46頁幾個概念抗生素Antibiotic抗菌藥物Antibacterialagents＝抗生素＋合成抗菌藥抗微生物藥物Antimicrobialagents＝抗菌藥＋抗病毒藥抗感染藥物Anti-infectives＝抗微生物藥＋抗寄生蟲藥化療藥物Chemotherapeuticagents＝抗微生物藥＋腫瘤化療藥第2頁/共46頁常見致病菌分類ESBLs超廣譜酶Ampc頭孢菌素酶CRE耐碳青霉烯類第3頁/共46頁CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)歷年來監(jiān)測的菌株數(shù)

（革蘭陰性菌和陽性菌）

年份醫(yī)院數(shù)株數(shù)革蘭陰性菌革蘭陽性菌2005年8227741524475302006年123381123062107492007年123600123637123642008年123621625184110322009年144367031002126682010年144785034282135682011年

155928742415168722012年157239752043203542013年168457261709228632014年177895557320216352015年208877862297264812016年30726795108321596G-G+第4頁/共46頁歷年來監(jiān)測的革蘭陰性桿菌(CHINET2005-2016)

（主要細(xì)菌分離率）大腸埃希菌（3949~）肺炎克雷伯菌（2136~）鮑曼不動桿菌（2016~）銅綠假單胞菌（2646~）陰溝腸桿菌（641~）嗜麥芽窄食單胞菌（1088~）第5頁/共46頁抗菌藥物分類糖肽類環(huán)脂肽類噁唑烷酮類多肽類磺胺類呋喃類其他β內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類四環(huán)素類甘酰胺環(huán)素類喹諾酮類硝基咪唑磷霉素第6頁/共46頁抗菌藥物作用機(jī)制第7頁/共46頁分類抗菌藥物治療目標(biāo)PK/PK參數(shù)濃度依賴性氨基糖苷類氟喹諾酮類甲硝唑兩性霉素B濃度最大AUC24/MICCmax/MIC時(shí)間依賴性(短PAE)青霉素類頭孢菌素類氨曲南碳青霉烯類克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類暴露時(shí)間最長T>MIC％時(shí)間依賴性(長PAE)萬古霉素替考拉林阿奇霉素氟康唑四環(huán)素藥量最高AUC24/MIC抗菌藥物PK/PD分類第8頁/共46頁藥效學(xué)指標(biāo)第9頁/共46頁第10頁/共46頁抗菌藥物特點(diǎn)介紹02part第11頁/共46頁青霉素類分類藥品適應(yīng)癥不耐酶青霉素青霉素、青霉素V普魯卡因青霉素、芐星青霉素首選用藥：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林MSSA所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、皮膚軟組織感染MSSA感染療效優(yōu)于萬古霉素廣譜青霉素氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林首選：腸球菌、李斯特、流感嗜血桿菌所致腦膜炎、肺部感染、尿路感染等抗假單胞菌青霉素哌拉西林、替卡西林多數(shù)腸桿菌、假單胞菌、厭氧菌所致呼吸、泌尿、腹腔及盆腔感染第12頁/共46頁各代頭孢菌素特點(diǎn)G+菌G-菌銅綠腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++—+++四代+++++++++—++++第13頁/共46頁第一代頭孢菌素特點(diǎn)對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；對G-菌作用較差，少數(shù)大腸、肺克等有活性對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF對腎臟有一定毒性品種頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶頭孢硫咪第14頁/共46頁第二代頭孢菌素特點(diǎn)對革蘭陽性菌、革蘭陽性菌均具較好抗菌活性對β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定腦脊液中達(dá)一定濃度腎毒性低適應(yīng)證敏感菌所致的各類感染外科手術(shù)的預(yù)防用藥品種

靜脈：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安口服：頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢丙烯第15頁/共46頁常見二代抗菌譜特點(diǎn)藥物頭孢克洛頭孢呋辛酯頭孢丙烯吸收93%空腹37%餐后52%，水解為頭孢呋辛進(jìn)入血液95%分布耳膿液、唾液、淚液高，痰液低全身細(xì)胞外液，胸腔液、關(guān)節(jié)液、痰液、放水全身組織及體液，扁桃體及腺狀組織好半衰期0.6~0.9h1.2~1.6h1.3~1.8h特點(diǎn)①肺炎鏈球菌抗菌活性差，治療下呼吸道感染時(shí)，不做首選②適合治療耳科、口腔科、眼科感染③因?yàn)槠淇诟休^好，比較適合兒科患者。①可以進(jìn)行序貫治療②頭孢呋辛酯對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，適合治療產(chǎn)酶的細(xì)菌感染③胃腸道吸收障礙者禁用①對肺炎鏈球菌效果良好，適合治療產(chǎn)酶的細(xì)菌感染②適應(yīng)證中無治療泌尿生殖系統(tǒng)感染第16頁/共46頁第三代頭孢菌素特點(diǎn)對葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對G-菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，部分品種對銅綠假胞菌作用良好對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達(dá)一定濃度基本無腎毒品種靜脈：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢匹胺口服：頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟、頭孢妥侖匹酯適應(yīng)證敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第17頁/共46頁常見三代的抗菌譜特點(diǎn)藥品特點(diǎn)頭孢噻肟頭孢曲松對大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用，對G+菌亦有良好約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄頭孢曲松半衰期8h，每日用藥1-2次國內(nèi)近年G-菌ESBL上升較快，耐藥多頭孢他啶對G+菌的抗菌作用差對銅綠假單胞菌具抗菌最強(qiáng)頭孢哌酮對G+菌的抗菌作用差對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高可致出血等不良反應(yīng)（凝血酶原、血小板）第18頁/共46頁李穎.頭孢哌酮舒巴坦引起血小板減少癥的循證分析[J].中國藥學(xué)雜志，2009,44（23）:1938-1940第19頁/共46頁體內(nèi)消耗維生素K，干擾維生素K循環(huán)，阻礙凝血酶原的合成，擾亂凝血機(jī)制而導(dǎo)致比較明顯的出血傾向。另一方面主要經(jīng)膽汁排泄的頭孢哌酮可以使的正常菌群收到抑制，使腸內(nèi)菌群紊亂，影響維生素K的吸收，使得凝血因子合成受阻，從而導(dǎo)致維生素K反應(yīng)性低凝血酶原血癥，出現(xiàn)明顯的出血傾向。推薦所有危重病人預(yù)防性使用維生素K李穎.頭孢哌酮舒巴坦引起血小板減少癥的循證分析[J].中國藥學(xué)雜志，2009,44（23）:1938-1940第20頁/共46頁第21頁/共46頁含酒精藥物注意雙硫侖反應(yīng)第22頁/共46頁第四代頭孢菌素特點(diǎn)與三代頭孢相比抗菌譜更廣

對G－菌作用強(qiáng)，對腸桿菌屬等G-菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定

對銅綠假單胞菌有活性對肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng)

對細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量適應(yīng)證多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染中性粒細(xì)胞減少致難治性感染耐藥肺鏈炎球菌感染品種頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定第23頁/共46頁第五代頭孢菌素頭孢洛林頭孢托羅頭孢吡普抗菌譜可覆蓋MRSA第24頁/共46頁β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑比較β-內(nèi)酰胺類抗生素／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識第25頁/共46頁碳青霉烯類抗菌譜極廣需氧G+菌：鏈球菌屬、MSSA等腸桿菌科，對ESBL穩(wěn)定性高銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌（近年耐藥性上升快）厭氧菌耐藥：嗜麥芽、非典型、伯克霍爾菌第26頁/共46頁品種第27頁/共46頁亞胺培南美羅培南G++++++G-+++++銅綠/不動+++厭氧++++腦脊液濃度低高中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)高低相互作用降低丙戊酸鈉濃度《實(shí)用抗感染治療學(xué)》第二版旺復(fù)主編亞胺培南VS美羅培南第28頁/共46頁喹諾酮類左氧氟沙星環(huán)丙沙星莫西沙星區(qū)別抗菌譜廣，對需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其對銅綠具有強(qiáng)大抗菌活性對G+作用增強(qiáng)，特別是對肺炎鏈球菌等鏈球菌屬具良好抗菌活性對肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體作用增強(qiáng)增強(qiáng)了對脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌活性共同特點(diǎn)體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度高于血藥濃度半衰期較長，可以減少服藥次數(shù)，使用方便多數(shù)品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，可用于序貫治療代謝腎臟主要肝臟不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：最常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)肌肉骨骼系統(tǒng)QT延長適應(yīng)癥敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、腹腔膽道感染傷寒的成人首選藥物耐藥結(jié)核的二線用藥第29頁/共46頁氨基糖苷類特點(diǎn)：主要作用于G-菌對葡萄球菌有一定作用，對溶鏈、肺球作用不強(qiáng)，對厭氧菌無作用胃腸道吸收差，不易透過血腦屏障具有耳毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用品種：慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大觀霉素、異帕米星第30頁/共46頁慶大霉素與青霉素G聯(lián)合對腸球菌協(xié)同作用用于G-桿菌、銅綠假單胞菌感染與哌拉西林聯(lián)合對銅綠假單胞菌有協(xié)同作用異帕米星對腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌與慶大霉素相似，耐藥率低于慶大霉素對葡萄球菌有良好作用特點(diǎn)：對細(xì)菌產(chǎn)生的多種氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定耳毒性低，但腎毒性則無顯著差別第31頁/共46頁四環(huán)素特點(diǎn)：抗菌譜廣，對革蘭陽性菌的活性優(yōu)于革蘭陰性菌細(xì)菌對其耐藥性高對支原體屬、衣原體屬、溶脲脲原體屬、立克次體屬等非典型病原體具良好抗微生物活性品種四環(huán)素金霉素、土霉素、地美霉素半合成：多西環(huán)素米諾環(huán)素第32頁/共46頁四環(huán)素類的適應(yīng)證臨床常見病原菌對四環(huán)素類的耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，僅在病原菌對此類藥物敏感時(shí)選用米諾環(huán)素被推薦作為MDR鮑曼不動桿菌感染的治療藥物立克次體?。喊哒顐?、恙蟲病、肺炎、Q熱支原體感染：肺炎、溶脲脲原體尿道炎衣原體感染：肺炎、鸚鵡熱、尿道炎螺旋體感染：回歸熱布魯菌病：需與氨基糖苷類合用霍亂土拉熱桿菌所致的兔熱病鼠疫第33頁/共46頁磺胺類復(fù)方磺胺甲噁唑特點(diǎn)：抗菌譜廣，部分MRSA對其敏感，嗜麥芽窄食單胞菌、耶氏肺孢子菌、奴卡菌敏感口服吸收好，組織濃度高，主要通過腎臟排泄不良反應(yīng)

主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、皮疹（剝脫性皮炎）適應(yīng)癥敏感菌所致尿路、呼吸道及皮膚軟組織感染耶氏肺孢子菌肺炎、奴卡菌感染過敏避免使用

①磺酰尿類：格列XX

磺酰氨基②利尿劑:呋塞米氫氯噻嗪③解熱鎮(zhèn)痛藥：塞來昔布尼美舒利④青光眼藥物：乙酰唑胺醋甲唑胺第34頁/共46頁萬古霉素VS利奈唑胺抗菌譜分布代謝適應(yīng)癥不良反應(yīng)萬古霉素G+除腦脊液外均廣泛分布腎代謝敗血癥，感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎泌尿感染、腹腔感染紅人綜合征腎損害利奈唑胺（有口服制劑）G+皮膚、軟組織、肺、肝、腸、骨骼肝(65%)腎(35%)耐萬古霉素屎腸球菌感染肺炎皮膚軟組織感染骨髓抑制抗G+（MRSA、腸球菌）菌藥物：（去甲）萬古霉素利奈唑胺達(dá)托霉素替考拉寧替加環(huán)素第35頁/共46頁肺炎經(jīng)驗(yàn)性用藥介紹03part第36頁/共46頁第37頁/共46頁肺炎鏈球菌、肺炎支原體是CAP主要致病菌常見：嗜血桿菌、衣原體、肺炎克雷伯、金黃葡萄球菌少見：銅綠假單胞菌和鮑曼不動病毒檢出率為15%～34.9%,流感病毒占首位特殊人群如高齡或基礎(chǔ)疾病的患者（心力衰竭、心腦血管疾病、糖尿病等），肺炎克雷伯及大腸埃希菌等革蘭陰性菌常見。成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)第38頁/共46頁肺炎鏈球菌對抗菌藥的敏感性(%)抗菌藥物兒童株（1263株）成人株（417株）耐藥敏感耐藥敏感青霉素1.196.80.494.7萬古霉素0.0100.00100利奈唑胺01000100紅霉素97.51.593.25.5克林霉素96.03.590.16.2復(fù)方磺胺甲噁唑78.015.463.923.1左氧氟沙星0.499.44.594.8莫西沙星0.399.41.298.5氯霉素8.791.314.285.8呼吸道標(biāo)本2016年上半年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告第39頁/共46頁抗菌藥物百分比%克拉霉素88.2%阿奇霉素88.1%~91.3%口服青霉素24.5%~36.5%二代頭孢菌素39.9%~50.7%注射用青霉素1.9%三代頭孢菌13.4%肺炎鏈球菌耐藥率支原體耐藥率抗菌藥物百分比%紅霉素58.9%~71.7%阿奇霉素54.9%~60.4%多西環(huán)素/米諾環(huán)素、喹諾酮類藥物敏感王輝,劉亞麗,陳民鈞,等,2009-2010年中國六城市成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012.35（2）:113-119.第40頁/共46頁治療場所選擇：CURB-65評分系統(tǒng)符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻速≥30/minB-血壓(SBP<90mmHgorDBP≤60mm