手足口病的臨床診

手足口病的臨床診第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。

第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五手足口病----新發(fā)傳染病？手足口病為兒童常見病，已有50余年歷史。為何現(xiàn)在出現(xiàn)問題？并引起全社會的關(guān)注？2008安徽省阜陽市：6456例手足口病病例中重癥165例，重癥率為2.56%北京市：9500例手足口病病例中重癥43例，重癥率為0.45%。第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五病原體－腸道病毒Coxsackie

virusECHOvirusEV68/69/70/71脊髓灰質(zhì)炎病毒第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五手足口病的病原構(gòu)成比例

(實驗室EMAIL統(tǒng)計)

嚴(yán)重病例：EV71占實驗室確診的嚴(yán)重病例的81.59％死亡病例：EV71占實驗室確診的死亡病例的96.43％第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五EV71EV71含11個基因型，A，B1-5，C1-5

我國08年重癥均為EV71，基因型均為C4

西太平洋地區(qū)EV71流行，B2/B4/C1/C2/C4為主，其中C2可引起神經(jīng)系統(tǒng)重癥

第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五EV71感染發(fā)病機制

EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱EV71引發(fā)重癥的機制第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)普通病例

發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，不宜診斷。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)重癥病例－神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)一旦累及即為重癥精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，腦水腫、腦疝。我們的經(jīng)驗，有發(fā)熱、皮疹、精神差或嗜睡即須腰穿，幾乎100%合并病毒性腦膜腦炎

第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

重癥病例－神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

腦膜腦炎：腦脊液異常+腦電圖異常(尸檢）腦脊髓炎：肢體癱瘓+腦脊液異常腦干腦炎

Ⅰ級：肌震顫（驚跳）或共濟失調(diào)、5%留有永久后遺癥。

Ⅱ級：肌震顫、顱神經(jīng)受累、20%留有永久后遺癥。

Ⅲ級：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留

有永久后遺癥。

第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

重癥病例－呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)-肺出血

呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；

呼吸節(jié)律改變；

肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。

呼吸快最先出現(xiàn)，最易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)密切觀察呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)-中柩性呼衰

呼吸節(jié)律不整

呼吸減慢

呼吸停止

第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五重癥病例－神經(jīng)源性肺水腫早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快。血壓升高。呼吸急促。胸部X線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊。晚期表現(xiàn)（可診斷）呼吸困難、發(fā)紺。皮膚蒼白、濕冷。雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰。嚴(yán)重低氧血癥。胸部X線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影。第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五重癥病例－神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫高危因素

高血糖

白細(xì)胞升高

急性遲緩性癱瘓（國內(nèi)少）

第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

重癥病例－循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

延髓血管運動中樞嚴(yán)重受損

心率增快（270次/分）或緩慢（有持續(xù)減慢），

四肢發(fā)涼（有時一側(cè)涼），大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細(xì)血管再充盈時間明顯延長；

血壓升高或下降。

心率快、手腳涼、血壓高為最常見的重癥表現(xiàn)。

尸檢無心肌炎

第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

重癥病例的早期識別

緊緊抓住三個系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)

嗜睡驚跳精神差

高熱嘔吐手腳涼

抽筋癱瘓呼吸快

第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五重癥病例主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為1.5歲。第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

重癥病例年齡組分布

第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

實驗室檢查

末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。

腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。病原學(xué)檢查：特異性核酸陽性或分離到病毒。血清學(xué)檢查：特異性抗體檢測陽性。第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五物理學(xué)檢查胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進展為雙側(cè)大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五肺水腫第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五診斷臨床診斷在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五診斷確定診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可診斷腸道病毒（COxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出病毒。血清IgM抗體檢測陽性。血清IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或4倍以上增高。第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床分型）

普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。

重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

重癥病例皮疹多不典型

第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五不典型病例診斷問題皮疹不典型極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。目前缺乏供臨床使用的快速診斷試劑診斷與臨床處理分開。第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷其他兒童發(fā)疹性疾病與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。根據(jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五重癥病例早期識別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓。外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。高血糖。第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五處置流程臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。重型病例應(yīng)住院治療。危重型病例及時收入ICU救治。收治醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的處置能力！第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五治療（普通病例）重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合治療。做好患兒家長告知工作。第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五重癥病例診治的關(guān)鍵點

及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候認(rèn)真的觀察病情變化極為重要。高水平的救治手段第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五重癥病例治療原則早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵對癥處理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持。降低顱內(nèi)壓。呼吸支持。循環(huán)支持。酌情應(yīng)用激素酌情應(yīng)用丙球第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五

重癥病例（嚴(yán)密監(jiān)測）

生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈白細(xì)胞計數(shù)快速血糖/血氣＋電解質(zhì)胸片/MRI有條件CVP、ABP監(jiān)測第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五治療（重型）控制住重癥手足口病患兒的顱高壓，是重癥患兒能否獲得救治最重要的環(huán)節(jié)。若控制住顱高壓不再進展，根據(jù)其發(fā)病機制，應(yīng)多能避免肺水腫肺出血等致命重癥的出現(xiàn)。降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，必要時加用速尿。第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五酌情使用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1～2mg/（kg?d）；氫化可的松3～5mg/（kg?d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg?d），分1～2次。沖擊劑量15－30mg/kg.d，三天后減量，小劑量若沖擊治療，持續(xù)靜點兩小時，加用洛賽克重癥及危重癥及早使用，短期使用沒有明顯副作用（高血壓、電解質(zhì)、潰瘍等）

第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分１－２天給予。其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五魯米那：10～15mg/kg，4－6mg/kg.d安定：

0.3mg/kg咪唑安定:0.1－0.2mg/kg，0.03－0.3mg/kg.h氯硝安定：0.05－0.1mg/kg.次水合氯醛：0.5－1ml/kg.次

第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五治療（危重型）保持呼吸道通暢，加強呼吸道護理。確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度，應(yīng)盡力使SPO2保持>93%，MBP保持>65mmHg。降溫：對于高熱病例給于物理和化學(xué)降溫。同時給予冰帽進行頭部降溫，體溫保持在正常水平，有條件者采用亞低溫技術(shù)降溫。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量。頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）。第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五治療（危重型）及時氣管插管使用正壓機械通氣。建議指征：呼吸急促，氣道出現(xiàn)分泌物，胸片提示肺滲出，GCS<8分、休克復(fù)蘇無效。建議小兒患者呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP6～12cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等減輕呼吸道壓力的護理操作。以后根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。第44頁，共49頁，2023年，2月20日，星期五