慢性咳嗽的診斷和鑒別診斷

慢性咳嗽的診斷和鑒別診斷第1頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五引言咳嗽為臨床常見癥狀之一。為人體重要的防御機(jī)制，能將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出體外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導(dǎo)致各種并發(fā)癥。未明原因的慢性咳嗽估計(jì)占肺科醫(yī)生門診量的10－38％。第2頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五咳嗽的分類按時(shí)間分類：急性<3周

亞急性3-8周

慢性≧8周按性質(zhì)分類：干咳和濕咳。

第3頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五咳嗽的病因感染因素

上呼吸道疾患感冒，鼻、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。氣管、支氣管疾患急、慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管擴(kuò)張等。肺、胸膜疾患傳染病、寄生蟲病。第4頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五咳嗽的病因理化因素呼吸道阻塞分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤呼吸道受壓迫縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大，胸骨后甲狀腺腫等。氣霧刺激吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。過敏因素過敏性鼻炎，支氣管哮喘等其他肝、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、尿毒癥和結(jié)締組織病所致肺浸潤。第5頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五咳嗽的病因第6頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五咳嗽的發(fā)病機(jī)制咳嗽是一種神經(jīng)反射過程，其中樞位于延腦呼吸中樞附近。當(dāng)耳、鼻、咽、喉、支氣管、肺、胸膜等器官受到各種病因的刺激，通過分布于這些器官的迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的分支，刺激傳遞到延髓附近的咳嗽中樞。由傳出纖維通過喉下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)分別將反應(yīng)傳到聲門、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射?？人愿惺芷饔写嬖谟谘屎碚衬さ目爝m應(yīng)“刺激”感受器和存在于支氣管和肺泡壁的C纖維感受器。第7頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五咳嗽動作先是短而深的吸氣；接著聲門關(guān)閉；繼而膈肌和肋間肌收縮使胸內(nèi)壓增高；最后聲門突然開放，膈肌快速收縮將肺內(nèi)空氣高壓噴射而出。

第8頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五評價(jià)咳嗽效率標(biāo)準(zhǔn)最大呼氣口腔壓測定以評價(jià)咳嗽強(qiáng)度。最大呼氣口腔壓大于60cmH20，所產(chǎn)生的氣流足以形成有效咳嗽；最大呼氣口腔壓小于40cmH20表明氣道可能存在過多分泌物，需氣道吸引。缺乏峰流速儀時(shí)，咳嗽流速—容量曲線可以作為呼氣肌強(qiáng)度的檢測指標(biāo)。第9頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五咳嗽并發(fā)癥當(dāng)劇烈咳嗽時(shí)，胸內(nèi)壓可到達(dá)300mmHg，呼氣速度達(dá)到2800cm/s。劇烈咳嗽時(shí)產(chǎn)生的氣道壓力和氣體流速可有效地清除氣道內(nèi)過多的分泌物和異物，并有心肺復(fù)蘇作用，但也能引起各種并發(fā)癥，并直接影響了生活質(zhì)量。第10頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五咳嗽并發(fā)癥低血壓、緩慢或快速心律不齊，結(jié)膜下、鼻出血等；氣胸、咯血和縱膈氣腫；腹股溝疝、脾破裂等；咳嗽暈厥，癲癇發(fā)作：咳嗽暈厥可能是胸內(nèi)壓增高使靜脈回流受阻，心排血量下降和腦血流量減少所致。肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手術(shù)傷口裂開、疲勞、聲嘶、失眠、多汗、尿失禁等多種并發(fā)癥。第11頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五診斷病史與癥狀咳嗽性質(zhì)咳嗽節(jié)律咳嗽時(shí)間咳嗽音色體位改變年齡，性別環(huán)境因素伴發(fā)情況，病人的一般健康狀況第12頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五診斷體征氣管位置有無上腔靜脈阻塞綜合征肺部羅音肺氣腫淋巴結(jié)腫大杵狀指心界大小、瓣膜區(qū)有無器質(zhì)性雜音等心臟體征。第13頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查痰的量和性狀痰找抗酸桿菌、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲等痰細(xì)菌或真菌培養(yǎng)血常規(guī)及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。第14頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五胸部X線檢查X線胸片：可確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，有時(shí)也可一定程度確定其性質(zhì)。支氣管碘油造影可診斷支氣管擴(kuò)張。胸部CT、MRI：對于肺深部病變診斷價(jià)值較大。CT導(dǎo)向肺穿刺適用于邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。纖維支氣管鏡、縱膈鏡等檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管內(nèi)異物、肺癌第15頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五特殊檢查咳嗽變異型哮喘支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)峰流速儀測晝夜PEF的變異率必要時(shí)作支氣管激發(fā)試驗(yàn)。過敏原檢查鼻后滴漏所致咳嗽鼻副竇的X片或CT片，過敏原檢查。胃食道返流病應(yīng)做食道鋇餐，內(nèi)窺鏡24小時(shí)食道PH監(jiān)測等。第16頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五慢性咳嗽病因診斷程序（20009修訂版）第17頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五常見慢性咳嗽的病因09年修訂版指南（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）（三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）第18頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五咳嗽變異性哮喘（CVA）

CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。第19頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五CVA診斷思路咳嗽通常是首要的主訴癥狀具有晝夜節(jié)律性，常發(fā)生于夜間或凌晨部分患者具有特應(yīng)質(zhì)（變應(yīng)原試或特異性IgE陽性)部分患者具有季節(jié)性抗感染、鎮(zhèn)咳等常規(guī)治療效果不佳診斷性應(yīng)用支氣管舒張劑(包括白三烯受體拮抗劑)可使咳嗽緩解或消失第20頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五CVA特異性檢查①.支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性【FEV1增加20%以上】②.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性【FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對值>200ml】③.PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%第21頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國指南（2009）慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或PEF變異率≥20%支氣管擴(kuò)張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽第22頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五CVA的治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加B2激動劑（支氣管擴(kuò)張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于6～8周。第23頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征UACS還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。第24頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五UACS診斷思路發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解第25頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五UACS特異性檢查鼻竇、鼻咽部CT鼻咽喉鏡檢查變應(yīng)原檢查第26頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五UACS診斷09年修訂版（1）以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史；（3）針對鼻部、咽喉疾病治療后咳嗽緩解。第27頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五UCAS的治療依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定全年性鼻炎：首選第一代抗組胺藥+減充血?jiǎng)?；變?yīng)性鼻炎：鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，口服或吸入第二代抗組胺藥為首選。

第28頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）EB定義與臨床表現(xiàn)：一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。

第29頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五EB診斷思路（1）主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。持續(xù)時(shí)間長短不一，無其他明顯的癥狀和體征，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。（2）患者無氣喘、呼吸困難等癥狀。，（3）肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常，無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。第30頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五EB特異性檢查（1）誘導(dǎo)痰Eos計(jì)數(shù)：EB的診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。Eos明顯增多>3％示為有意義。（2）ECP(嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白

)檢測：采用熒光酶免疫法測定誘導(dǎo)痰或BALF上清液中的ECP的含量，EB患者ECP含量均有明顯增多。（3）X線檢查：無異常表現(xiàn)。（4）肺功能檢查：通氣、彌散功能均正常，且無氣道高反應(yīng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，并且PEF變異率正常。（5）辣椒素試驗(yàn)：提示咳嗽敏感性增加。

第31頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五EB的診斷（09年的修訂版）（1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X線胸片正常；（3）肺通氣功能正常，AHR氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥2.5%；（5）排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾??；（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效第32頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五EB的治療

通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250～500mg）或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10～20mg，持續(xù)3～5d。

第33頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五胃食管反流性咳嗽（GERC）因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，GERC是慢性咳嗽的常見原因。典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。臨床上很多GERC患者沒有典型反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。

第34頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五GERC臨床表現(xiàn)第35頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五胃食管反流性咳嗽患者反流癥狀第36頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五GERC診斷思路1、食管癥狀：燒心感、胸痛、吞咽痛2、反流癥狀：反酸、暖氣、反食等3、食管外癥狀：咽部不適、聲音嘶啞、咳嗽、胸悶、氣喘等第37頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五GERC特異性檢查食道pH值監(jiān)測無線Bravo膠囊食管pH監(jiān)測食道鋇餐檢查食管腔內(nèi)多點(diǎn)阻抗監(jiān)測內(nèi)窺鏡檢查食管內(nèi)壓力測定核素食管掃描24h食管膽汁反流監(jiān)測第38頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)（09年修訂版）●慢性咳嗽時(shí)間8周以上●食管24pH值監(jiān)測Demeester積分≧12.70，和或SAP≧75%●通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病●抗反流治療有效，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食道阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷第39頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五GERC治療（1）調(diào)整生活方式。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃動力藥：如多潘立酮等。（4）內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上，一般需

2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。GERC手術(shù)指征：到目前為止沒有特定的標(biāo)準(zhǔn)。

第40頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五其它慢性咳嗽病因中國咳嗽指南2009變應(yīng)性咳嗽慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管結(jié)核ACEI性咳嗽支氣管肺癌心理性咳嗽第41頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五變應(yīng)性咳嗽（AC）臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高。

第42頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五AC診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）慢性咳嗽。（2）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性。（3）具有下列指征之一：①過敏物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽性；③血清總IgE或特異性

IgE增高；④咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。（5）抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。第43頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五AC的治療對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮質(zhì)激素。第44頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五慢性支氣管炎

咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成氣道炎癥，粘液高分泌和粘液纖毛清除功能機(jī)制損傷造成?？人允侵饕R床表現(xiàn)之一。第45頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五慢支的治療治療目標(biāo)是減輕氣道炎癥和減少痰液生成首先去除環(huán)境刺激，尤其要戒煙。急性發(fā)作期抗菌藥物，祛痰，平喘治療，異丙托品可以減輕痰液生成和咳嗽，鎮(zhèn)咳劑應(yīng)少用。糖皮質(zhì)激素可減輕急性發(fā)作期COPD的咳喘癥狀，長期療效不肯定。第46頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五支氣管內(nèi)膜結(jié)核與慢性咳嗽診斷方法：首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性；X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、狹窄或阻塞等病變；CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變；纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。第47頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五支氣管擴(kuò)張

慢性咳嗽、咳血、大量粘液膿性痰，常于晨間或變換體位時(shí)咳嗽加劇為其主要癥狀。干性支擴(kuò)以反復(fù)咳血為主。診斷需結(jié)合病史、固定性濕羅音、杵狀指，胸片，高分辨胸部CT，必要時(shí)支氣管碘油造影。急性發(fā)作期咳嗽用抗菌藥物和粘液清除治療可以有明顯療效。第48頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五支氣管肺癌

早期常見癥狀為咳嗽和咳血，且常呈刺激性嗆咳，尤其是長期吸煙或職業(yè)性接觸刺激性粉塵煙霧者，必須考慮肺癌的可能性，進(jìn)行胸片，痰癌細(xì)胞檢查，纖維支氣管鏡檢查，CT或MRI檢查。第49頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五藥物性咳嗽

最常見藥物是ACEI。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑其發(fā)生率高達(dá)15%。多為刺激性干咳，咳嗽在服藥后24小時(shí)至數(shù)月內(nèi)發(fā)作。因缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查，在服用ACEI期間出現(xiàn)癥狀即應(yīng)考慮，診斷應(yīng)在停藥后作出，癥狀多在停藥后4周內(nèi)消失。其他藥物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺內(nèi)病變和X線異常。第50頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五慢性間質(zhì)性肺病

一組包括肺泡和間質(zhì)水腫，細(xì)胞浸潤的彌漫性病變，及特發(fā)性肺纖維化。主要臨床表現(xiàn)除咳嗽咳痰，更有進(jìn)行性氣短、紫紺、杵狀指；肺