糖尿病圍手術(shù)期的臨床處理詳解演示文稿

糖尿病圍手術(shù)期的臨床處理詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期三（優(yōu)選）糖尿病圍手術(shù)期的臨床處理現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期三主要內(nèi)容：12345概述手術(shù)與糖尿病之間相互的影響術(shù)前處理術(shù)中處理術(shù)后處理現(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期三圍手術(shù)期的定義指圍繞手術(shù)的一個全過程。從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前，手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間。具體是指從確定手術(shù)時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。時間為：約在手術(shù)前5—7天，手術(shù)后7—15天?，F(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期三概念

糖尿?。―M）是一種常見的內(nèi)分泌-代謝性疾病，是由多種原因引起胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。常出現(xiàn)“三多一少”、皮膚瘙癢等癥狀?？崭寡钦７秶鸀?.6—6.1mmol/升，空腹血糖≥7.0mmol/升，和/或餐后兩小時血糖≥11.1mmol/升，綜合臨床癥狀即可確診為糖尿病。

現(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期三分類（一）1型糖尿?。杭s占5%DM病人，發(fā)病與胰島素（Ins）分泌絕對不足、免疫介導(dǎo)有關(guān)。（二）2型糖尿病：約占90~95%，發(fā)病與Ins抵抗和Ins分泌不足有關(guān)。(三)妊娠糖尿?。℅estationDiabeticMellitus.GDM）妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖耐量低減(IGT)或DM均為GDM，已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在內(nèi)。這些婦女在產(chǎn)后5~10年有發(fā)生糖尿病的高度危險性?，F(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期三(一)急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒非酮癥性高滲性糖尿病昏迷(二)慢性并發(fā)癥心血管病變腎臟病變神經(jīng)病變眼部病變糖尿病足感染

并發(fā)癥現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期三

糖尿病患病率和手術(shù)率最新（2012～2013年）的全國糖尿病的流行病學(xué)結(jié)果顯示：我國20歲以上糖尿病患病人數(shù)超過7000萬，并且以每天至少3000人的速度增加，糖調(diào)節(jié)受損人數(shù)會更多。糖尿病患者需要手術(shù)的機會大于非糖尿病患者，有些手術(shù)糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)等；25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)；接受外科手術(shù)的中老年患者中，有10%-15%為糖尿病患者；急診手術(shù)病人23％合并高血糖；現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期三、、、、、、、、

糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后手術(shù)患者血糖控制不良代謝紊亂急慢性并發(fā)癥易感染高10倍左右抵抗力減低組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加手術(shù)并發(fā)癥多風(fēng)險大住院期延長死亡率高

2-3倍現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期三糖尿病+手術(shù)：內(nèi)患外憂雪上加霜糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理決定糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素注重圍手術(shù)期血糖管理，為糖尿病手術(shù)患者保駕護(hù)航手術(shù)和糖尿病之間相互影響現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期三二、手術(shù)與糖尿病之間相互的影響現(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期三（一）糖尿病增加誤診

糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆；老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療；現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期三（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者主要影響因素有：1.麻醉意外增加2.切口不愈合或延遲愈合：血管病變的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加；膠原合成減少等導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的吞噬異物能力和趨化性

現(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期三4.自身并發(fā)癥風(fēng)險高：微血管病變：1）.腎臟病變→腎功能不全；2）.神經(jīng)病變→心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等；大血管病變：1）.心血管病變→高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；2）.腦血管病變→短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等；3）.周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等；現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期三低血糖的主要表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷；1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大、高低交替2型糖尿?。耗昀稀Ⅲw弱、病程長、對低血糖反應(yīng)的感知性減退；藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→交感神經(jīng)興奮的反應(yīng)不足→掩蓋低血糖；（三）低血糖的風(fēng)險增加現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期三一般認(rèn)為，術(shù)前血糖控制在8.0－10.0mmol/L，無酮癥酸中毒的情況下可以考慮手術(shù)；血糖過高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒；血糖過低，術(shù)中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖；（四）讓手術(shù)的條件更嚴(yán)格現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期三（五）血糖的增高中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L大手術(shù)可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L麻醉劑可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L一般認(rèn)為:一般認(rèn)為:現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期三循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速血糖胰島素FFA、酮體、乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長住院時間、增加死亡率

ROSNF-kB

細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴散AGEs

應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動的主要因素現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期三正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒有及時補充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加手術(shù)時各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高、細(xì)胞因子增加等刺激脂肪分解

（六）糖尿病酮癥傾向現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期三（七）手術(shù)增加糖尿病患者死亡率應(yīng)激失血麻醉術(shù)后用藥

可使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能失代償；現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期三（八）低血糖發(fā)生增加腸道及中、大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時調(diào)整等

現(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期三三、術(shù)前處理現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期三一般原則重視術(shù)前評估降低手術(shù)風(fēng)險1.全面評價糖代謝水平未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測。

2.充分評估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險對糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡單為基本原則，術(shù)前對患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進(jìn)行充分評估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期三糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險的重要危險因素

患者年齡＞65歲糖尿病病程超過5年空腹血糖＞13.9mmol/L合并心腦血管疾病或糖尿病腎病手術(shù)時間＞90min全身麻醉等現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期三術(shù)前檢查病史和查體；小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿常規(guī)、心電圖等；中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項目外，還需檢查肝、腎功能、眼底照相、胸片、彩超等；根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評價和告知；手術(shù)常規(guī)的檢查：血常規(guī)、凝血分析、傳染病毒檢查等；現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期三血糖控制（1）控制血糖的目的：不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，有利于傷口愈合；不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率；控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失；麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖；現(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期三血糖控制（2）糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在8-10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L空腹血糖＞10mmol/L，或隨機血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞9%，則建議推遲非急診手術(shù)。酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)現(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期三五、術(shù)中處理現(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期三麻醉的選擇硬膜外麻醉優(yōu)于全麻全麻靜脈誘導(dǎo)藥宜選依托咪酯，避免氯胺酮氣體麻醉一般推薦使用麻醉前停用B受體阻滯劑現(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期三術(shù)中血糖控制（一）原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥術(shù)后監(jiān)測血糖現(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期三術(shù)中血糖控制（二）需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3～2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：1.建立靜脈通道：靜脈內(nèi)葡萄糖滴注（雙通道方法）2.胰島素的應(yīng)用指標(biāo)：⑴術(shù)中血糖控制目標(biāo)：6.7～11.1mmol/L⑵術(shù)中血糖監(jiān)測每1小時1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每半小時一次現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期三術(shù)中胰島素使用方法（一)可采用雙通道方法一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎(chǔ)量持續(xù)輸入另一通道給予靜脈葡萄糖營養(yǎng)支持，也可以極化液方式給予，即5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期三術(shù)中胰島素使用方法(二）生理鹽水加胰島素適應(yīng)于：血糖較高的急診手術(shù)病人；使用時間：盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖<13.9mmol/L；使用劑量：按0.5-5U/h靜脈給予；監(jiān)測血糖：及時調(diào)整液體胰島素濃度和滴速；現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期三術(shù)中胰島素使用方法(三）葡萄糖液加胰島素術(shù)中葡萄糖需要量，成年人為2~4mg/kg/min，兒童為5mg/kg/min葡萄糖與胰島素比例為(2~4）:1現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期三術(shù)中補葡萄糖的原因外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10－20％術(shù)前葡萄糖攝入不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加術(shù)中應(yīng)補充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮癥的發(fā)生，又防止低血糖的出現(xiàn)；現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期三術(shù)中注意事項①術(shù)前30分鐘靜脈滴注抗生素,手術(shù)>3小時者應(yīng)術(shù)中追加一次②手術(shù)力求簡單、有效,不宜擴大手術(shù)范圍,盡量縮短手術(shù)時間，止血徹底，嚴(yán)格無菌操作③手術(shù)病人最好不用留置導(dǎo)尿,必須導(dǎo)尿者應(yīng)嚴(yán)格消毒,定期沖洗,盡早拔除④肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3層逢合，切口撤線延遲3-5天為宜；術(shù)中慎用止血帶、術(shù)中盡量少用電刀,以減少組織損傷,特別是切口脂肪液化后積于皮下而感染⑤慎用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵(PCA),因PCA可使膀胱弛緩,易致尿路潴留,導(dǎo)尿后增加尿路感染的幾率?，F(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期三血糖儀的使用簡介現(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期三血糖儀類型現(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期三血糖檢測方法大概步驟血糖儀準(zhǔn)備：插好條碼牌，檢查儀器,肥皂洗手或酒精消毒采血部位晾干采血筆準(zhǔn)備：裝好針頭備用采血點準(zhǔn)備：肥皂、清水洗手或酒精消毒采血部位晾干把試紙條插入儀器內(nèi)，顯示屏上出現(xiàn)滴血符號后方可滴入適量血液等待數(shù)秒后在顯示屏讀取測試結(jié)果現(xiàn)在是39