關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療課件

診療

關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅給患者帶來(lái)多重的手術(shù)打擊，而且耗費(fèi)巨大的醫(yī)療資源。近10年來(lái)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率明顯下降，但目前接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的增長(zhǎng)速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)感染率下降的速度，因此術(shù)后感染的問(wèn)題不容忽視。

診斷

關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷（2）影像學(xué)檢查：X線平片對(duì)感染的診斷既不敏感也無(wú)特異性關(guān)節(jié)造影術(shù):在感染診斷方面主要的代表性表現(xiàn)為滑液的流出和膿腫。CT:顯像關(guān)節(jié)滲液、竇道、軟組織膿腫、骨質(zhì)侵蝕、假體周?chē)琴|(zhì)吸收。MRI:對(duì)關(guān)節(jié)液和膿腫的早期檢測(cè)高度敏感,在假體周?chē)腥驹\斷中無(wú)法廣泛應(yīng)用。超聲：積液。診斷：（3）核醫(yī)學(xué)

锝-99骨掃描對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥驹\斷的敏感度為33%,特異度為86%,

銦-111標(biāo)記的白細(xì)胞掃描對(duì)假體周?chē)腥镜脑\斷更有價(jià)值,其敏感度為77%,特異度為86%,當(dāng)兩種掃描方法同時(shí)用于關(guān)節(jié)置換后假體周?chē)腥镜臋z查時(shí)可達(dá)到更高的敏感度、特異度和精確度。目前這種檢查仍是核醫(yī)學(xué)診斷假體周?chē)腥镜慕饦?biāo)準(zhǔn)。氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描(FDG-PET)。檢測(cè)的是在感染區(qū)域內(nèi)葡萄糖攝入增高的炎癥細(xì)胞。診斷（4）分子生物學(xué)技術(shù)PCR：敏感性高，假陽(yáng)性基因芯片技術(shù)：研究階段。（6）術(shù)中快速冰凍切片病理組織檢查對(duì)假包膜或假體周?chē)M織送術(shù)中快速冰凍切片進(jìn)行病理組織學(xué)檢查,是最常用的術(shù)中檢查方法。冰凍切片常應(yīng)用Feldman的診斷標(biāo)準(zhǔn),即至少在5個(gè)獨(dú)立的顯微鏡視野下,每高倍鏡(400倍)下大于或等于5個(gè)中性粒細(xì)胞。有研究表明此法的敏感度和特異度將分別超過(guò)80%及90%。該法目前是臨床上術(shù)中診斷較適用的金標(biāo)準(zhǔn)。診斷（7）病理組織的細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)假體周?chē)M織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷感染具有較高的特異,一直被視作診斷假體周?chē)腥镜慕饦?biāo)準(zhǔn),并且同時(shí)可以做藥物敏感試驗(yàn)。治療

關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染治療（2）保留假體、清創(chuàng)引流、置管沖洗術(shù)

采取清創(chuàng)保留假體治療的前提是假體穩(wěn)定且為急性感染。感染菌明確，細(xì)菌毒力低且有敏感抗生素，清創(chuàng)時(shí)可更換內(nèi)襯或墊片。文獻(xiàn)報(bào)道單純抗生素治療治愈率僅為6％，抗生素加清創(chuàng)保留假體的治愈率為27％。適用于感染早期或急性血源性感染,假體固定良好;同時(shí)明確為低毒力細(xì)菌感染,對(duì)抗菌素治療敏感者。方法包括徹底清創(chuàng)、抗菌素沖洗引流(持續(xù)時(shí)間6周),術(shù)后全身靜脈抗菌素使用(持續(xù)時(shí)間6周~6月)。其缺點(diǎn):失敗率高(達(dá)45%),治療周期長(zhǎng)。治療（3）一期翻修術(shù)

具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)問(wèn)短、醫(yī)療費(fèi)用低、傷口瘢痕及關(guān)節(jié)僵硬程度輕，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。該方法主要適用于治療早期感染及急性血源性感染。一期置換即一步法僅限于低毒感染、清創(chuàng)徹底、抗生素骨水泥、并有敏感的抗生素的情況。根據(jù)術(shù)中組織冰凍切片的結(jié)果，如白細(xì)胞少于5個(gè)／高倍野。則提示為低毒感染。經(jīng)徹底清創(chuàng)后行一期關(guān)節(jié)翻修，術(shù)后感染無(wú)復(fù)發(fā)。

徹底清創(chuàng)后,立即進(jìn)行假體再置換,無(wú)需曠置過(guò)程。具有創(chuàng)傷小、治療周期短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),但術(shù)后感染復(fù)發(fā)率較高,據(jù)統(tǒng)計(jì)約在23%~73%之間。一期假體再置換主要適用老年患者,同時(shí)不合并下列任何一項(xiàng):(1)置換關(guān)節(jié)有多次手術(shù)史;(2)竇道形成;(3)嚴(yán)重感染(如化膿性),周?chē)M織缺血、瘢痕化;(4)清創(chuàng)不徹底殘留部分骨水泥;(5)X線片提示骨髓炎;(6)骨缺損需要植骨;(7)混合感染或毒力強(qiáng)的細(xì)菌(如鏈球菌屬D、革蘭氏陰性菌、尤其假單孢菌等),或者真菌、分支桿菌感染;(8)細(xì)菌培養(yǎng)不明確者。治療（4）二期翻修術(shù)具有適應(yīng)范圍廣(骨量充足、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織豐富)、根治感染率高等優(yōu)點(diǎn)，近20年來(lái)頗受外科醫(yī)生青睞。間隔物、抗生素載體、抗生素?zé)o論使用何種間隔物技術(shù)，均必須采用含抗牛素的骨水泥同定，以提高關(guān)節(jié)內(nèi)抗生素濃度，增加感染的治愈率。常用的抗生素有妥布霉索、慶大霉索和萬(wàn)古霉素治療關(guān)節(jié)切除成形術(shù):適用于治療無(wú)效的持續(xù)感染,或大塊骨質(zhì)缺損;病人條件限制再次手術(shù)及重建失敗者。術(shù)后殘留疼痛,需長(zhǎng)期使用支具輔助活動(dòng),關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差,肢體短縮,功能影響大,適用范圍有限。關(guān)節(jié)融合術(shù):術(shù)后感染的傳統(tǒng)治療方法,術(shù)后肢體穩(wěn)定性好,疼痛緩解明顯。其缺點(diǎn)包括:患肢短縮,步態(tài)失常和關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的喪失。截肢術(shù):是治療術(shù)后深部感染的最后措施。適用于:(1)不可修復(fù)的嚴(yán)重骨缺失、軟組織缺損;(2)細(xì)菌毒力強(qiáng)、混合感染、抗菌素治療無(wú)效、造成全身中毒癥狀,危及生命者;(3)已有多次翻修術(shù)失敗史的慢性感染病人?？偨Y(jié)通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、查體及輔助檢查做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是成功治療關(guān)節(jié)感染的前提。根除感染，恢復(fù)無(wú)痛、功能良好的人工關(guān)節(jié)是治療關(guān)節(jié)感染的基本原則?？股刂委熽P(guān)節(jié)感染雖然簡(jiǎn)單、廉價(jià)，但根除關(guān)節(jié)感染大都需要聯(lián)合外科手段。選擇外科治療方式關(guān)鍵是考慮假體的去留問(wèn)題，這是處理關(guān)節(jié)感染的核心環(huán)節(jié)。目前，聯(lián)合應(yīng)用抗生素、清創(chuàng)術(shù)及關(guān)節(jié)翻修術(shù)已成為大部分復(fù)雜關(guān)節(jié)感染的綜合治療方法．但還需要不斷改進(jìn)及完善。中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥

預(yù)防指南邱貴興等2009本指南中的“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhipreplacement．THR)和髖部周?chē)钦凼中g(shù)(hipfracturessurgery,HFS靜脈血栓栓塞癥、深靜脈血栓形成、肺動(dòng)脈血栓栓塞癥任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防藥物預(yù)防措施足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。藥物預(yù)防措施普通肝素：治療窗窄低分子肝素：(1)可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；(2)嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全：(3)一般無(wú)須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)Xa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無(wú)須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。磺達(dá)肝癸鈉，利伐沙班維生素K拮抗劑：(1)治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，調(diào)整劑量控制INR在2．0一-2．5，INR>3．0會(huì)增加出血危險(xiǎn)；(2)易受藥物及食物影響。華法林THR藥物預(yù)防具體方案1．手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12-24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2"-"4小時(shí)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素：或術(shù)后4"--'6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。2．磺達(dá)肝癸鈉2．5mg，皮下注射，術(shù)后6“--2