急性心力衰竭指南課件

急性心力衰竭診斷和治療中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療指南2010ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南2012急性心衰的定義急性心衰是指突發(fā)的心衰癥狀和/或體征的加重和惡化，需要緊急處理的情況急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

1.慢性心衰急性加重2.急性心肌壞死和（或）損傷3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因

老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。2．誘發(fā)因素各種誘發(fā)因素可使心功能原來(lái)尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重如嚴(yán)重感染、急性心律失常、心肌缺血等。3．早期表現(xiàn)原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆→勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難。左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，干濕啰音和哮鳴音，提示有左心功能障礙。

4．急性肺水腫

5．心原性休克三、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查1.心電圖

2.胸部X線檢查

3.超聲心動(dòng)圖4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和血生化檢查研究表明，hs-CRP對(duì)評(píng)價(jià)急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價(jià)值。

四、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)

主要有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和臨床程度分級(jí)（表3）三種。

1.Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)。

2.Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級(jí)的依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。

3.臨床程度分級(jí)根據(jù)Forrester法修改而來(lái)，由于分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽(tīng)診，無(wú)須特殊的檢測(cè)條件，適合用于一般的門(mén)診和住院患者

表1

急性心肌梗死的Killip法分級(jí)分級(jí)

癥狀與體征I級(jí)

無(wú)心衰II級(jí)

有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血III級(jí)

嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺（超過(guò)

肺野下1/2）IV級(jí)

心源性休克、低血壓（收縮壓<90mmHg），紫紺、出汗、少尿

表2

急性左心衰的Forrester法分級(jí)

分級(jí)

PCWP（mmHg）CI（ml/s.m2）

組織灌注狀態(tài)

I級(jí)

≥18

≥36.7

無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良

II級(jí)

≥18

≥36.7

有肺淤血

III級(jí)

≤18

≤36.7

無(wú)肺淤血，有組織灌注不良

IV級(jí)

≥18

≤36.7

有肺淤血，有組織灌注不良五、急性左心衰的監(jiān)測(cè)方法（一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（Ⅰ類(lèi)、B級(jí)）（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、適應(yīng)證：適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。

2、方法：（1）床邊漂浮導(dǎo)管（Ⅰ類(lèi)、B級(jí)）（2）外周動(dòng)脈插管（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）：可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查；（3）肺動(dòng)脈插管（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）：六、急性左心衰竭的診斷步驟

七、急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)◆應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后?！舫Ｒ?jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克?！鬊NP/NT-proBNP作為心衰的生物標(biāo)志物，對(duì)急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值?！艏毙宰笮乃ソ卟∏閲?yán)重程度分級(jí)有不同的方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊撸籉orrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合；臨床程度分級(jí)則可于一般的門(mén)診和住院患者。◆急性右心衰竭常見(jiàn)病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以作出診斷急性心衰的治療

一、治療目標(biāo)（一）疑似急性心力衰竭的處理

二、急性左心衰的處理流程三、急性心力衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑

主要應(yīng)用嗎啡（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）

（二）支氣管解痙劑（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）

氨茶堿0.125-0.25g此類(lèi)藥物不宜用于冠心病如急性心肌死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常的患者。

（三）利尿劑（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）（四）血管擴(kuò)張藥物

1）硝酸酯類(lèi)藥物（Ⅰ類(lèi)、B劑）2）硝普鈉（Ⅰ類(lèi)、C級(jí)）3）rhBNP（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）4）烏拉地爾（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）

5）ACEI急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（ⅡB類(lèi)，C級(jí)）急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)），但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加量（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）血管活性藥物的使用

（五）正性肌力藥物

1）洋地黃類(lèi)（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）2）多巴胺（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）3）多巴酚丁胺（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）

4）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）5）左西孟旦（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。

臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥?kù)o脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率。用法：首劑12-24ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ug/kg.min靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。四、急性右心衰竭的治療

（一）右心室梗死伴急性右心衰

1.擴(kuò)容治療

如存在心原性休克，在檢測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，直至PCWP上升至15-18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500-5000ml。對(duì)于充分?jǐn)U容血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。若血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥。2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。3.右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぁ?.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6-8L/min。

3.溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使之延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1.5-2.0倍。持續(xù)滴注5-7d，停藥后改用華法林口服數(shù)月。4.介入治療:經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開(kāi)肺動(dòng)脈摘除栓子。急性心力衰竭臨床處理方法的推薦和證據(jù)

急性心力衰竭臨床處理方法的推薦和證據(jù)

急性心衰處理要點(diǎn)◆確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療?！舫跏贾委煱ń?jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、毛花甙C、氨茶堿等?！舫跏贾委熑圆荒芫徑獠∏榈膰?yán)重患者可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥?！舨∏閲?yán)重或有血壓持續(xù)降低