急性呼吸衰竭2013呼吸科課件

急性呼吸衰竭

Acuterespiratorylailure呼吸科沈勇目錄1.病因和分類2.臨床表現(xiàn)3.診斷4.治療

第一節(jié)病因和分類

（一）病因1氣道阻塞2肺實(shí)質(zhì)病變3肺血管疾病4胸廓胸膜及橫膈病變5神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病1.氣道阻塞1.急性病毒或細(xì)菌性感染、燒傷等理化因子2.支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫3.異物阻塞、腫瘤、聲帶麻痹4.氣道痙攣2.肺實(shí)質(zhì)病變1.各種重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、急性呼吸窘迫綜合征是主要疾患。2.肺不張、塵肺、放射性肺炎，侵及肺的結(jié)締組織病，吸入性肺損傷，氧中毒和廣泛肺切除、肺水腫等。4.胸廓胸膜及橫膈病變1.各種胸部創(chuàng)傷2.自發(fā)性氣胸或創(chuàng)傷性氣胸3.大量胸腔積液4.胸廓畸形5.大量腹水6.膈神經(jīng)麻痹7.病態(tài)肥胖

5.神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病和呼吸肌疾患1.呼吸中樞疾病2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。ǘ┓诸惡粑ソ?急性低氧血癥型呼吸衰竭I型氧合功能障礙2急性高碳酸血癥型呼吸衰竭Ⅱ型通氣功能障礙

第二節(jié)臨床表現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥所引起的癥狀和體征是急性呼吸衰竭時(shí)最主要的臨床表現(xiàn)，但同時(shí)也需注意造成呼吸衰竭的各種基礎(chǔ)病因的臨床表現(xiàn)。

（一）低氧血癥（二）高碳酸血癥（三）引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾患的臨床癥狀與體征（一）低氧血癥

1.神經(jīng)系統(tǒng)急性缺氧可引起頭痛、情緒激動、思維障礙、記憶力和判斷力降低或喪失以及運(yùn)動不協(xié)調(diào)等癥狀。嚴(yán)重缺氧，可導(dǎo)致煩躁不安、譫妄、癲癇樣抽搐、意識喪失以致昏迷、死亡。2.心血管系統(tǒng)1.心率增快、血壓升高2.各種類型的心律失常3.周圍循環(huán)衰竭、心室纖顫甚至心臟停搏3．呼吸系統(tǒng)1.Pa02下降刺激外周化學(xué)感受器興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快。2.病人常有胸部重壓感或窘迫感，興奮、煩躁、不安，出現(xiàn)喘息性呼吸困難，端坐呼吸，同時(shí)呼吸頻率明顯增快，每分鐘可達(dá)30次以上，鼻翼煽動，輔助呼吸肌運(yùn)動增強(qiáng)，可出現(xiàn)明顯的“三凹”現(xiàn)象，即吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙下陷。同時(shí)，呼吸節(jié)律紊亂。3.嚴(yán)重缺氧可引起中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)呼吸變淺、變慢，甚至呼吸停止。4.皮膚粘膜當(dāng)Pa02低于50mmHg時(shí)，病人口唇粘膜、甲床部位可出現(xiàn)紫紺。外周性發(fā)紺中央性發(fā)紺5.血液系統(tǒng)慢性低氧血可刺激造血功能；急性缺氧常引起凝血功能障礙、造血功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血。

7．泌尿系統(tǒng)腎血管收縮，血流量減少。腎功能不全、尿素氮及血肌酐增高、代謝性酸中毒等。

8.代謝1.代謝性酸中毒。2.高鉀血癥和細(xì)胞內(nèi)酸中毒。（二）高碳酸血癥1.急性呼吸衰竭時(shí)，二氧化碳的蓄積程度嚴(yán)重、進(jìn)展快，常產(chǎn)生嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙。2.急性CO2潴留臨床表現(xiàn)為：頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯亂、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制等。撲翼樣震顫是二氧化碳蓄積的一項(xiàng)重要體征。

（三）引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾患的臨床癥狀與體征基礎(chǔ)疾患的特征常與低氧血癥和高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)同時(shí)并存。

第三節(jié)診斷和鑒別診斷急性呼吸衰竭的診斷，應(yīng)從以下幾方面綜合分析，作出判斷：1.病史2.臨床表現(xiàn)3.血?dú)夥治?.胸部X線5.其他檢查4.胸部X線是明確呼吸衰竭的發(fā)生原因和病變范圍、程度的重要的輔助檢查。根據(jù)胸部X線能了解心臟及氣管的狀態(tài)、骨折、氣胸或血胸的存在，以及有無肺炎、肺水種、肺實(shí)變、肺不張等改變。5.其他檢查胸部CT較為靈敏。能夠捕捉相當(dāng)微細(xì)的病理改變，也是急性呼吸衰竭的診斷方法之一。第四節(jié)治療1.急性呼吸衰竭是需要緊急搶救的急癥。2.處理要求正確、迅速、果斷、有效。3.治療包括以下幾個(gè)方面：（一）病因治療（二）呼吸支持療法（三）控制感染（四）維持循環(huán)穩(wěn)定（五）營養(yǎng)支持（六）預(yù)防并發(fā)癥治療原則在保證呼吸道通暢條件下，改善通氣和氧合功能，糾正缺氧、二氧化碳潴留和代謝功能紊亂，防治多器官功能損害，從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。（一）病因治療

必須充分重視治療和去除誘發(fā)急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。只要原因解除，呼吸衰竭就有可能自行緩解。對于原因不甚明了的急性呼吸衰竭，也應(yīng)積極尋找病因，針對病因進(jìn)行治療。

（二）呼吸支持療法1.保持氣道通暢2.氧療3.機(jī)械通氣4.體外膜肺氧合1.保持氣道通暢是最基本、最首要的治療措施，是進(jìn)行各種呼吸支持治療的必要條件。2.氧療1.氧療目的：通過吸入高于空氣中的氧來提高PA02，改善Pa02和血氧飽和度。。2.合理的氧療：能減輕呼吸作功和降低缺氧性肺動脈高壓，減輕右心負(fù)荷。氧療的給氧途徑鼻導(dǎo)管最高提供的FiO2為40%簡單面罩60%Venturi面罩24-50%無復(fù)吸入面罩70-80%機(jī)械通氣100%鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧輔助呼吸氣管插管機(jī)械通氣氧療的方法Ⅰ型呼吸衰竭吸入高濃度氧>35%Ⅱ型呼吸衰竭吸入低濃度氧<35%3.機(jī)械通氣主要目的維持適合的通氣量改善氧合功能減少呼吸作功維護(hù)心血管功能穩(wěn)定急性呼吸衰竭所致低氧血癥，伴或不伴有二氧化碳蓄積，若經(jīng)過一般給氧治療仍不能糾正者均應(yīng)視為機(jī)械通氣的適應(yīng)證。2.機(jī)械通氣的適應(yīng)癥機(jī)械通氣方式應(yīng)根據(jù)具體病情特點(diǎn)來選擇不同的呼吸機(jī)和通氣方式。機(jī)械通氣主要包括有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種方式。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的適應(yīng)癥意識障礙、呼吸不規(guī)則；氣道分泌物多且有排痰障礙；嘔吐反流誤吸可能較大；全身情況差，疲乏明顯；嚴(yán)重低氧血癥或和二氧化碳潴留，大危及生命的程度；合并多器官功能損害。無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV）是以鼻（面）罩連接患者和呼吸機(jī)的一種機(jī)械通氣方式。無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣優(yōu)點(diǎn)操作無創(chuàng)，減少器官插管和器官切開的需要，縮短監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低住院病死率。適應(yīng)癥主要用于意識清醒、能夠配合反流誤吸可能性小的急性呼吸衰竭患者。NPPV禁忌癥（2000年國際共識會議）心搏或呼吸驟停非呼吸的器官衰竭嚴(yán)重腦病嚴(yán)重上消化道出血血流動力學(xué)不穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心律失常面部手術(shù)、創(chuàng)傷畸形上呼吸道阻塞不能合作/保護(hù)氣道不能清除氣道分泌物誤吸高危險(xiǎn)性四、體外膜肺氧合體外膜肺氧合(Extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)是利用體外膜肺來提高PaO2和（或）降低PaCO2，從而部分或完全代替肺功能。主要治療患有極度嚴(yán)重但有潛在可逆的肺部疾患病人。（三）控制感染1.嚴(yán)重感染、敗血癥、感染性休克以及急性呼吸道感染等是引起呼吸功能衰竭的主要原因，控制感染是急性呼吸衰竭治療的一個(gè)重要方面。2.存在感染時(shí)需合理地選用抗生素。無感染的臨床癥候時(shí)，不宜將抗生素作為常規(guī)使用。但危重病人，為預(yù)防感染，可適當(dāng)選用抗生素。原則上抗生素選擇應(yīng)根據(jù)病原菌的性質(zhì)，病人的血、尿、便、痰、分泌物、腦脊液等標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，以及對抗生素藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，來加以選擇。3.臨床上，首先根據(jù)病情，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。對嚴(yán)重感染、混合感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，均應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素，并兼顧病人全身狀況及肝、腎功能狀態(tài)，以增加療效及減少不良反應(yīng)。對應(yīng)用多種作用強(qiáng)、劑量足、療程夠，而效果不顯的病例，應(yīng)考慮抗生素選擇是否合理、細(xì)菌是否耐藥、有無產(chǎn)生菌群失調(diào)或二重感染如霉菌感染、機(jī)體是否嚴(yán)重衰弱、反應(yīng)差等因素，從而影響抗菌效果。4.抗生素除采用靜脈、肌肉途徑給藥外，還可局部給藥如霧化吸入和經(jīng)氣管內(nèi)滴入，以提高療效。（四）維持循環(huán)穩(wěn)定1.低氧血癥和二氧化碳潴留本身會影響心功能，加之PEEP的作用，使靜脈回流減少、肺泡膨脹后肺血管阻力（PVR）增加，右心室后負(fù)荷加重，隨著右心室的擴(kuò)大，改變了左、右心室的形狀、容量及舒張末壓，使室間隔發(fā)生移位，從而使左心室充盈減少，結(jié)果均使心輸出量降低。2.常與急性呼吸衰竭并存心血管疾患也將加重心臟負(fù)荷。急性呼吸衰竭治療過程中，應(yīng)維持血流動力學(xué)及循環(huán)功能的穩(wěn)定。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，及時(shí)糾正低血容量，維持體液平衡以及強(qiáng)心、利尿，必要時(shí)應(yīng)用心血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺，以改善循環(huán)功能并維持其相對穩(wěn)定。（五）營養(yǎng)支持對于急性呼吸衰竭的患者，補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)及熱量十分重要，能量供給不足是產(chǎn)生或加重呼吸肌疲勞的重要