糖尿病治療課件

糖尿病的治療北京麥邦2型糖尿病患者治療原則2型糖尿病治療為一長(zhǎng)期過(guò)程(數(shù)十年)應(yīng)盡可能防止、延緩胰島素抵抗、胰島素分泌缺陷惡化盡可能防止、延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生長(zhǎng)期、良好控制血糖為治療的關(guān)鍵生活方式(飲食、運(yùn)動(dòng))改進(jìn)為最基本治療合理選用口服抗糖尿病藥及胰島素單一藥物效果差時(shí)聯(lián)合用藥全面控制危險(xiǎn)因子高血壓、高血脂、肥胖等總之，2型糖尿病的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要十、二十年甚至更久。要盡可能防止、延緩胰島素抵抗及β細(xì)胞分泌胰島素缺陷。盡可能防止延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生。長(zhǎng)期、良好控制血糖是關(guān)健。生活方式中注急飲食不能攝入太多熱量，如脂肪，并且要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，這是最基本的治療。合理選擇口服抗糖尿病藥，必要時(shí)需要用胰島素。單一藥物效果差時(shí)要及時(shí)聯(lián)合用二種藥物，更好地控制血糖。同時(shí)，要全面控制危險(xiǎn)因子，例如高血脂、高血壓、高體重，這樣才能較理想地治療糖尿病，降低其慢性并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率?？诜堤撬幏诸?lèi)促進(jìn)胰島素分泌：

磺脲類(lèi)瑞格列耐（諾和龍）增加胰島素敏感性

二甲雙胍噻唑烷二酮葡萄糖苷酶抑制劑

糖尿病的藥物治療磺酰脲類(lèi)藥物雙胍類(lèi)藥物a-糖苷酶抑制劑苯甲酸衍生物胰島素增敏劑聯(lián)合用藥血糖糖苷酶抑制劑磺酰脲類(lèi)二甲雙胍肝糖產(chǎn)生外周組織的利用腸道對(duì)葡萄糖吸收胰島素分泌藥物作用的位點(diǎn)MooradianAD,ThurmanJe.Drugs.1999;57(1):19-29磺脲類(lèi)單藥療效空腹血糖下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%磺酰脲類(lèi)降糖藥存在的問(wèn)題

體重增加劑量過(guò)大會(huì)使胰島素分泌過(guò)量→低血糖使用多了以后，可能會(huì)造成胰島β細(xì)胞疲勞，長(zhǎng)病程后即使受到刺激也幾乎不分泌胰島素肝腎功能減退者應(yīng)用受限新近臨床應(yīng)用的藥物胰島素增敏劑（羅格列酮等）餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈等）二甲雙胍增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生和糖原分解，降低肝糖輸出

降低體重，較少引起低血糖，肥胖或超重的2型糖尿病的一線用藥二甲雙胍單藥療效空腹血糖下降59-78mg/dl餐后血糖下降83mg/dlHbA1C下降1.5-2%AdaptedfromDefronzo二甲雙胍禁忌癥肌酐大于1.4mg/dl (>90%的病例會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭)當(dāng)天使用任何造影劑嚴(yán)重的充血性心力衰竭嚴(yán)重的肝臟疾病和酗酒阿卡波糖用藥指征輕度空腹血糖上升的病人(空腹血糖不高于160mg/dL)餐后高血糖的病人可以和二甲雙胍、胰島素或磺脲類(lèi)合用糖耐量異常的病人?阿卡波糖單藥療效

空腹血糖下降20-35mg/dlHbA1C下降0.6-1.0%噻唑烷二酮類(lèi)的作用機(jī)制噻唑烷二酮類(lèi)Cusi,1999脂肪細(xì)胞-

胰島素敏感性=-

葡萄糖轉(zhuǎn)化 -

脂肪合成ˉ

脂肪分解和FFA排出-

脂肪細(xì)胞數(shù)目ˉ

leptin

和

TNF-a

分泌(?)ˉ

血漿

FFAMuscle肝臟?b-細(xì)胞肌肉?-

葡萄糖攝取ˉ

肝糖產(chǎn)生-

胰島素分泌?2型糖尿病聯(lián)合療法的目的改善糖代謝改善β細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率2型糖尿病聯(lián)合藥物治療聯(lián)合療法提出的基礎(chǔ)單一治療糖尿病藥物的繼發(fā)性失效率：磺酰脲類(lèi)(SU)

每年約10%二甲雙胍類(lèi)(MET)

每年約10%原發(fā)性失效：嚴(yán)格控制飲食，藥量已達(dá)最大，持續(xù)2周,但血糖仍未達(dá)良好控制或未能降低30%以上繼發(fā)性失效：定義：在最初成功控制血糖后藥物失去療效；注意：失效并非無(wú)效2型糖尿病聯(lián)合療法的原則掌握指征：?jiǎn)我凰幬锊荒軡M意控制血糖聯(lián)合應(yīng)用作用方式不同的治療糖尿病藥物發(fā)揚(yáng)不同類(lèi)型藥物的優(yōu)點(diǎn)減輕不同類(lèi)型藥物的不足之處提高藥物療效，加強(qiáng)藥物安全性一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可用3種藥物考慮費(fèi)用－效果因素2型糖尿病使用胰島素的適應(yīng)癥急性代謝紊亂急性應(yīng)激:圍手術(shù)期,圍產(chǎn)期,嚴(yán)重感染,嚴(yán)重精神應(yīng)激經(jīng)OHA治療,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBG＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%時(shí))長(zhǎng)期BG過(guò)高者:FBG250mg/dl以上有嚴(yán)重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥消瘦2型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素）伴慢性消耗性疾病:結(jié)核病,癌癥和肝硬化等有嚴(yán)重的肝腎功能不全者

OHA繼發(fā)性失效糖尿病階梯治療

基礎(chǔ)治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉、減肥磺脲類(lèi)藥物、諾和龍、二甲雙胍、阿卡波糖單獨(dú)治療磺脲類(lèi)、諾和龍二甲雙胍、阿卡波糖聯(lián)合用藥磺脲、諾和龍、雙胍、阿卡波糖與胰島素聯(lián)合胰島素治療胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按病情輕重:全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位。國(guó)外主張1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過(guò)1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重普通短效胰島素治療的不足達(dá)峰時(shí)間慢－90分鐘達(dá)峰，較難與血糖達(dá)峰同步由于起峰慢，為控制餐后2小時(shí)血糖、往往用劑量偏大。餐后2小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造成下餐前低血糖長(zhǎng)期加餐體重不加餐進(jìn)餐固定，生活局限性大低血糖發(fā)生較多超短效胰島素的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：A)起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求

B)克服了普通胰島素的缺點(diǎn):低血糖，加餐，進(jìn)食固定等

C)可能使用更合理的劑量注意事項(xiàng)：

1型DM:基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重

2型DM：胰島功能衰退明顯時(shí),基礎(chǔ)狀態(tài)INS超短效胰島素的優(yōu)點(diǎn)與血糖的同步性最好低血糖發(fā)生極少最