糖尿病治療課件

糖尿病的治療北京麥邦2型糖尿病患者治療原則2型糖尿病治療為一長期過程(數(shù)十年)應(yīng)盡可能防止、延緩胰島素抵抗、胰島素分泌缺陷惡化盡可能防止、延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生長期、良好控制血糖為治療的關(guān)鍵生活方式(飲食、運動)改進(jìn)為最基本治療合理選用口服抗糖尿病藥及胰島素單一藥物效果差時聯(lián)合用藥全面控制危險因子高血壓、高血脂、肥胖等總之，2型糖尿病的治療是一個漫長的過程，需要十、二十年甚至更久。要盡可能防止、延緩胰島素抵抗及β細(xì)胞分泌胰島素缺陷。盡可能防止延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生。長期、良好控制血糖是關(guān)健。生活方式中注急飲食不能攝入太多熱量，如脂肪，并且要適當(dāng)運動，這是最基本的治療。合理選擇口服抗糖尿病藥，必要時需要用胰島素。單一藥物效果差時要及時聯(lián)合用二種藥物，更好地控制血糖。同時，要全面控制危險因子，例如高血脂、高血壓、高體重，這樣才能較理想地治療糖尿病，降低其慢性并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率?？诜堤撬幏诸惔龠M(jìn)胰島素分泌：

磺脲類瑞格列耐（諾和龍）增加胰島素敏感性

二甲雙胍噻唑烷二酮葡萄糖苷酶抑制劑

糖尿病的藥物治療磺酰脲類藥物雙胍類藥物a-糖苷酶抑制劑苯甲酸衍生物胰島素增敏劑聯(lián)合用藥血糖糖苷酶抑制劑磺酰脲類二甲雙胍肝糖產(chǎn)生外周組織的利用腸道對葡萄糖吸收胰島素分泌藥物作用的位點MooradianAD,ThurmanJe.Drugs.1999;57(1):19-29磺脲類單藥療效空腹血糖下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%磺酰脲類降糖藥存在的問題

體重增加劑量過大會使胰島素分泌過量→低血糖使用多了以后，可能會造成胰島β細(xì)胞疲勞，長病程后即使受到刺激也幾乎不分泌胰島素肝腎功能減退者應(yīng)用受限新近臨床應(yīng)用的藥物胰島素增敏劑（羅格列酮等）餐時血糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈等）二甲雙胍增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生和糖原分解，降低肝糖輸出

降低體重，較少引起低血糖，肥胖或超重的2型糖尿病的一線用藥二甲雙胍單藥療效空腹血糖下降59-78mg/dl餐后血糖下降83mg/dlHbA1C下降1.5-2%AdaptedfromDefronzo二甲雙胍禁忌癥肌酐大于1.4mg/dl (>90%的病例會出現(xiàn)腎功能衰竭)當(dāng)天使用任何造影劑嚴(yán)重的充血性心力衰竭嚴(yán)重的肝臟疾病和酗酒阿卡波糖用藥指征輕度空腹血糖上升的病人(空腹血糖不高于160mg/dL)餐后高血糖的病人可以和二甲雙胍、胰島素或磺脲類合用糖耐量異常的病人?阿卡波糖單藥療效

空腹血糖下降20-35mg/dlHbA1C下降0.6-1.0%噻唑烷二酮類的作用機(jī)制噻唑烷二酮類Cusi,1999脂肪細(xì)胞-

胰島素敏感性=-

葡萄糖轉(zhuǎn)化 -

脂肪合成ˉ

脂肪分解和FFA排出-

脂肪細(xì)胞數(shù)目ˉ

leptin

和

TNF-a

分泌(?)ˉ

血漿

FFAMuscle肝臟?b-細(xì)胞肌肉?-

葡萄糖攝取ˉ

肝糖產(chǎn)生-

胰島素分泌?2型糖尿病聯(lián)合療法的目的改善糖代謝改善β細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率2型糖尿病聯(lián)合藥物治療聯(lián)合療法提出的基礎(chǔ)單一治療糖尿病藥物的繼發(fā)性失效率：磺酰脲類(SU)

每年約10%二甲雙胍類(MET)

每年約10%原發(fā)性失效：嚴(yán)格控制飲食，藥量已達(dá)最大，持續(xù)2周,但血糖仍未達(dá)良好控制或未能降低30%以上繼發(fā)性失效：定義：在最初成功控制血糖后藥物失去療效；注意：失效并非無效2型糖尿病聯(lián)合療法的原則掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖聯(lián)合應(yīng)用作用方式不同的治療糖尿病藥物發(fā)揚不同類型藥物的優(yōu)點減輕不同類型藥物的不足之處提高藥物療效，加強(qiáng)藥物安全性一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時可用3種藥物考慮費用－效果因素2型糖尿病使用胰島素的適應(yīng)癥急性代謝紊亂急性應(yīng)激:圍手術(shù)期,圍產(chǎn)期,嚴(yán)重感染,嚴(yán)重精神應(yīng)激經(jīng)OHA治療,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBG＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%時)長期BG過高者:FBG250mg/dl以上有嚴(yán)重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥消瘦2型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素）伴慢性消耗性疾病:結(jié)核病,癌癥和肝硬化等有嚴(yán)重的肝腎功能不全者

OHA繼發(fā)性失效糖尿病階梯治療

基礎(chǔ)治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉、減肥磺脲類藥物、諾和龍、二甲雙胍、阿卡波糖單獨治療磺脲類、諾和龍二甲雙胍、阿卡波糖聯(lián)合用藥磺脲、諾和龍、雙胍、阿卡波糖與胰島素聯(lián)合胰島素治療胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按病情輕重:全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位。國外主張1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重普通短效胰島素治療的不足達(dá)峰時間慢－90分鐘達(dá)峰，較難與血糖達(dá)峰同步由于起峰慢，為控制餐后2小時血糖、往往用劑量偏大。餐后2小時血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造成下餐前低血糖長期加餐體重不加餐進(jìn)餐固定，生活局限性大低血糖發(fā)生較多超短效胰島素的特點優(yōu)點：A)起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求

B)克服了普通胰島素的缺點:低血糖，加餐，進(jìn)食固定等

C)可能使用更合理的劑量注意事項：

1型DM:基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重

2型DM：胰島功能衰退明顯時,基礎(chǔ)狀態(tài)INS超短效胰島素的優(yōu)點與血糖的同步性最好低血糖發(fā)生極少最