中山附一心胸麻醉組長黃文起心臟病非心臟手術(shù)的評估治療策略2013課件

圍術(shù)期心臟疾病相關(guān)治療指南ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;236MelissaWheeler.ASAI-IIASAIII-IV本年（3月6日）一例婦科患者麻醉后切皮前心跳驟停1.圍術(shù)期的相關(guān)處理2.術(shù)前病人的評估3.手術(shù)期間的管理1.圍術(shù)期的相關(guān)處理2.術(shù)前病人的評估3.手術(shù)期間的管理手術(shù)前左室功能非創(chuàng)傷性評估的建議手術(shù)前靜息12導(dǎo)聯(lián)ECG的建議非心臟手術(shù)前無創(chuàng)負(fù)荷測試的建議手術(shù)前冠狀動脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)進(jìn)行冠狀動脈重建5.β受體阻滯劑治療的建議6.他汀類藥物治療7.α-2受體激動劑的使用8.手術(shù)前重癥監(jiān)護(hù)圍術(shù)期的處理9.吸入性麻醉藥物的使用10.手術(shù)中預(yù)防性使用硝酸甘油11.經(jīng)食管超聲的使用12.維持體溫13圍手術(shù)期血糖濃度控制14.圍手術(shù)期肺動脈導(dǎo)管的使用15.手術(shù)中和手術(shù)后使用ST段監(jiān)測16.圍手術(shù)期MI監(jiān)測圍術(shù)期的處理1.圍術(shù)期的相關(guān)處理2.術(shù)前病人的評估3.手術(shù)期間的管理對于已有CAD，或提示有CAD新發(fā)癥狀和體征的病人，應(yīng)該進(jìn)行基礎(chǔ)的心臟評估。對于50歲或50歲以上的無癥狀病人，全面的病史和體格檢查是合理的。如果需要會診，重要的是確定關(guān)鍵的問題并保證在給出答案時考慮到了所有的相關(guān)科室。會診醫(yī)生應(yīng)該復(fù)查病人所有的現(xiàn)有資料、了解病史、進(jìn)行體格檢查，包括全面的心血管檢查以及與病人疾病和所要進(jìn)行的手術(shù)相關(guān)的檢查

病人評估的一般方法

詢問病史的過程中應(yīng)該努力找出病人是否伴有嚴(yán)重的心臟疾病，如不穩(wěn)定的冠狀動脈綜合征、既往的心絞痛病史、近期或過去的MI、失代償性心力衰竭、明顯的心律失常，及嚴(yán)重的瓣膜疾病.還應(yīng)該確定病人過去是否放置過起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），

還應(yīng)該搜尋病史以明確病人的體能狀況（表3）。已證實(shí)通過日常活動能力評估個體的體能狀況，與登山試驗(yàn)中的最大氧攝取量有著良好的相關(guān)性[10]。因年齡或CAD被分入高危組

A病史一個詳細(xì)的心血管評估應(yīng)該包括生命體征（包括雙上肢血壓的測定）、頸動脈搏動波形和雜音、頸靜脈壓和搏動、肺部聽診、心前區(qū)觸診和聽診、腹部觸診，以及四肢水腫和血管通暢性的檢查。貧血增加了心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，可能會加重心肌缺血和心力衰竭[16]。HCT低于28%使前列腺和血管手術(shù)病人圍手術(shù)期缺血及手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率增加[16-18]。B．體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查Lee等[8]為預(yù)測接受擇期大型非心臟手術(shù)的穩(wěn)定病人的心臟，找出了6個獨(dú)立的危險因素，它們是：缺血性心臟病（定義為MI史、登山試驗(yàn)陽性史、使用硝酸甘油、目前有被認(rèn)為是繼發(fā)于冠狀動脈缺血的胸痛主訴，或者ECG上有異常Q波）；充血性心力衰竭（定義為心衰病史、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、周圍性水腫、雙側(cè)濕啰音、S3，或胸片顯示有肺血管的再分布）C．預(yù)測手術(shù)前心臟病發(fā)病率的多參數(shù)指標(biāo)缺血性心臟病病史代償或既往心衰史腦血管病史糖尿病腎功能不全[8]臨床危險因素包括

---第一次定義心力衰竭是LudwigW.Eichna在美國心臟學(xué)會(AHA)Philadelphiain1959急性心衰AcuteHeartFailureValentinFasterHURST’STHEHEART10thEd

P1092---4,600,000例心衰病人/美國每年增加550,000新心衰病例---75%高血壓、65歲以上的美國人,心衰發(fā)生率10/1000---5年內(nèi)的死亡率是50%(6~9倍)心衰發(fā)生率BranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

能狀態(tài)分為極好（>10METS）好（7~10METS）中等（4~7METS）差（<4METS），或未知

活動性心臟疾?。河羞@些疾病的病人應(yīng)該在非心臟手術(shù)之前進(jìn)行評估和治療（Ⅰ級，證據(jù)水平：B）

不穩(wěn)定冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛*（CCSⅢ級或Ⅳ）?近期MI?失代償性HF（NYHA功能分級Ⅳ級；加重或新發(fā)的HF）有意義的心律失常高房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯3級房室傳導(dǎo)阻滯癥狀性室性心律失常室上性心律失常（包括房顫）伴快速的心室率（休息下的HR超過100次/分）癥狀性心動過緩新出現(xiàn)的室性心動過速嚴(yán)重的瓣膜疾病嚴(yán)重主動脈狹窄（平均壓力梯度超過40mmHg，主動脈瓣面積低于1.0cm2，或有癥狀）癥狀性二尖瓣狹窄（進(jìn)行性活動性呼吸困難、勞累型暈厥先兆，或HF）存在1個或多個以上這樣的疾病指示不穩(wěn)定的冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛近期發(fā)生的MI失代償性心衰明顯的心律失常嚴(yán)重的瓣膜性疾病延期或取消手術(shù)，除非是緊急手術(shù)

心衰定義心衰定義是指在靜脈回流正常的情況下,由于心肌舒張和/或收縮功能障礙,心排血量不足以維持組織代謝需要的一種綜合征.心衰是非心臟手術(shù)圍術(shù)期的重要心臟危險因子

非心臟手術(shù)的心臟危險*危險分層血管（根據(jù)報(bào)道心臟危險性>5%）主動脈及其他大型血管手術(shù)周圍血管手術(shù)中危（據(jù)報(bào)道心臟危險性一般為1%~5%）腹膜內(nèi)和胸內(nèi)手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸手術(shù)矯形手術(shù)前列腺手術(shù)低?（據(jù)報(bào)道心臟危險性一般<1%）內(nèi)鏡手術(shù)淺表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)門診手術(shù)注：*心源性死亡和非致命性心肌梗死的聯(lián)合發(fā)生率特殊疾病的評估方法已知有CAD的病人

對于已知有CAD的病人，以及那些既往有隱匿性冠狀動脈疾病的病人，應(yīng)該考慮的問題有：（1）處于危險中的心肌數(shù)量有多少？（2）發(fā)生缺血所需要的負(fù)荷量是多少？（3）病人的心室功能如何？以及（4）病人是否處于其最佳的內(nèi)科治療狀況中？明確這些問題的答案，是手術(shù)前病史采集和體格檢查的一個重要目標(biāo)，無創(chuàng)測試可以幫助預(yù)測病人耐受負(fù)荷的能力

特殊疾病的評估對于高血壓3級（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）病人，應(yīng)該權(quán)衡延期手術(shù)，優(yōu)化抗高血壓藥物療效的益處，與延期手術(shù)所帶來的危險。利用快速起效的靜脈藥物，可以在幾小時內(nèi)控制住血壓。提議在手術(shù)當(dāng)天早上停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑[24-26]。手術(shù)后只有在病人達(dá)到正常的血容量后再考慮重新啟用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，這樣做可以降低圍手術(shù)期腎功能不全的危險。特殊疾病的評估有一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)延期手術(shù)對于長期接受高血壓治療的非心臟手術(shù)病人（舒張壓110~130mmHg、既往沒有MI、不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛、腎衰、妊娠所致高血壓、LV肥厚、冠狀動脈重建術(shù)、主動脈狹窄、手術(shù)前心律失常、傳導(dǎo)障礙，或卒中）是無益的[23]對于有癥狀的主動脈瓣狹窄，通常應(yīng)該延遲或取消擇期非心臟手術(shù)。這種病人需要在必要的擇期非心臟手術(shù)之前接受主動脈瓣置換手術(shù)。如果狹窄嚴(yán)重但是沒有癥狀，而年內(nèi)又尚未對瓣膜進(jìn)行評估，應(yīng)該延遲或取消手術(shù)。另外，對于拒絕心臟手術(shù)或者不適于接受主動脈瓣置換手術(shù)的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄病人，進(jìn)行非心臟手術(shù)的死亡率約為10%。

瓣膜性心臟病圍術(shù)期腦卒中1.圍術(shù)期的相關(guān)處理2.術(shù)前病人的評估3.手術(shù)期間的管理手術(shù)前用冠狀動脈旁路移植術(shù)或PCI重建冠狀動脈血流

圍手術(shù)期治療

ACC/AHA推出更新的圍手術(shù)期β受體阻滯劑治療建議以來，盡管很多關(guān)于圍手術(shù)期β受體阻滯劑治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)的樣本量較小，它們足以證明尤其是從整體來看高危病人在非心臟手術(shù)的圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑是有益的。目前的研究提示，β受體阻滯劑減少了圍手術(shù)期缺血的發(fā)生，并且可能降低了已知有CAD的病人MI和死亡的危險性。

圍手術(shù)期藥物治療目前越來越多的證據(jù)表明，圍手術(shù)期使用他汀類藥物可以防止非心臟手術(shù)期間的心臟并發(fā)癥。Hindler及其同事

開展了一項(xiàng)meta分析以評價手術(shù)前他汀類藥物治療的整體效應(yīng)，他們發(fā)現(xiàn)這樣做可以使死亡率降低44%。LeManach

及其同事

證明手術(shù)后停用他汀類藥物（超過4天）是手術(shù)后心肌壞死的一個獨(dú)立危險因素。

圍手術(shù)期他汀類藥物治療手術(shù)中管理圍手術(shù)期疼痛治療從心臟的角度，疼痛治療可能是圍手術(shù)期管理的至關(guān)重要的方面

麻醉方面需要考慮的問題以及手術(shù)中管理

圍手術(shù)期MI的監(jiān)測

通過使用心臟生物標(biāo)記物，心肌損害的診斷依據(jù)變得越來越敏感。對肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I的測定有利于識別更為少量的心肌損壞。手術(shù)后常規(guī)測量肌鈣蛋白更容易確定沒有急性MI的病人（作為排除診斷）。此外，肌鈣蛋白的升高既不總是與心血管的不良結(jié)果有關(guān)，也不能說明治療對肌鈣蛋白水平升高的病人預(yù)后的影響。圍手術(shù)期監(jiān)測

手術(shù)前危險評估、手術(shù)和麻醉技術(shù)，以及藥物治療的發(fā)展降低了非心臟手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。心血管并發(fā)癥仍然是非心臟手術(shù)最常見和最需要處理的不良事件。手術(shù)后出現(xiàn)癥狀性MI的病人發(fā)生死亡的危險顯著增加，高達(dá)40%~70%。由于梗死的后果非常嚴(yán)重，危險評估后必須將病人的管理持續(xù)至手術(shù)后階段手術(shù)后及長期管理

內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該盡可能地對患者確保適宜的心血管藥物治療。在最近發(fā)表的2005年周圍血管病病人的管理指南中

，用他汀類藥物將低密度脂蛋白降至100mg/dl以下，將血壓控制在140/90mmHg以下，戒煙，以及抗血小板治療都是Ⅰ級的建議

。長期治療指南CO=SVHR

MAP=CO×SVR+CVP

前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力↑心室舒張末期容積↑血管阻力RV：CVP/RAPLV:PAWP/LAPRV:PVRLV:SVR↑肌纖維變短速度和程度RV:RVSWILV:LVSWI

MAP=COSVR+CVPCO=SVHR低血壓

鈉尿肽(BNP)---Nisiritide

用于失代償心力衰竭(NYHAⅣ級)能迅速有效降低PCWP,MPAP,RAP和SVR,后負(fù)荷降低使CI增加.BNP改善CO和增加腎血流---尿量增加改善血流動力學(xué)的效果優(yōu)于硝酸甘油負(fù)荷量2

g/kg之后0.01g/kg/min

腎功能不全,年齡,性別,人種都不須調(diào)整劑量

MoazamiN,etalAnnThora