成人下呼吸道感染治療指南

成人下呼吸道感染治療指南第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五成人下呼吸道感染診治新觀點中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科陸慰萱－2005年ERS成人下呼吸道感染指南第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五成人下呼吸道感染

（lowerrespiratorytractinfection,LRTI)：社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP)慢性阻塞性肺病的急性加重（acuteexacerbationchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD)支氣管擴張急性加重;第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五第一部分門診成人下呼吸道感染相關(guān)問題第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五成人下呼吸道感染診斷與鑒別診斷

當患者出現(xiàn)呼吸道癥狀如咳嗽、發(fā)熱、咳痰、氣短、胸痛時，應(yīng)區(qū)分：是LRTI感染還是非感染因素（心衰、肺栓塞、季節(jié)性過敏）引起；如是LRTI，是哪一部位？肺炎？急性支氣管炎？感染病原體是細菌還是病毒第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五LRTI鑒別診斷何時考慮吸入性肺炎？

吞咽困難、久臥床的老年人、腦血管病后遺癥、嗜酒、意識障礙2.

何時考慮心力衰竭？

年齡>65歲，伴端坐呼吸、心尖搏動異?；蛴行募惫Ｋ啦∈?.

何時考慮肺栓塞

DVT、近期手術(shù)、臥床4周、惡性腫瘤第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五LRTI鑒別診斷4.

何時考慮有慢性呼吸道疾??？

喘息；呼氣相延長；吸煙史；過敏癥。進行肺功能檢查評定有無慢性肺病5.

如何區(qū)別肺炎和其他下呼吸道感染？

有急性咳嗽和以下任何一種癥狀和體征的病人應(yīng)考慮肺炎：新出現(xiàn)的胸部局部體征；呼吸困難；呼吸急促；持續(xù)4天以上發(fā)熱。如懷疑肺炎，建議拍胸片確定診斷，此外CRP>150mg/ml也提示肺炎可能

第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五6.門診LRTI是否進行病原學(xué)檢查不推薦，對治療和預(yù)后沒有影響；經(jīng)驗性抗生素治療取決于疾病嚴重程度和當?shù)豅RTI病原學(xué)情況；臨床流行情況及耐藥情況；第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五二、LRTI治療大多數(shù)LRTI是自限性的，病程1－3周，一些患者需要長期抗生素治療；1.急性癥狀性咳嗽是否給予治療

咳嗽是保護反應(yīng)，有助于氣道炎性分泌物的去除，因此當痰較多時，鎮(zhèn)咳并不恰當，但嚴重咳嗽可影響工作、休息；祛痰劑、抗組胺藥和支氣管擴張劑在初診LRTI不推薦使用；第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五2、LRTI抗生素治療的指征懷疑或確診肺炎感染引起的AECOPD(呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰增多）年齡>75歲心衰1型糖尿病嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五3、感染后咳嗽的經(jīng)驗性治療抗生素治療沒有價值；試吸入異丙托溴銨；如果吸入異丙托溴銨后咳嗽仍持續(xù)并影響患者的生活質(zhì)量，考慮吸入腎上腺皮質(zhì)激素；對于嚴重感染后咳嗽發(fā)作，在除外其他誘因后可考慮短期口服腎上腺皮質(zhì)激素；中樞性鎮(zhèn)咳藥，如可待因和右美沙芬，只有在其他方法無效時才使用；第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五推薦抗生素總結(jié)LRTI類型嚴重程度首選治療替代用藥LRTI＋所有阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯，左氧氟沙星，莫西沙星COPD＋輕度阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯，左氧氟沙星，莫西沙星COPD中/重度阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星，莫西沙星COPD合并綠膿感染危險因素環(huán)丙沙星第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五推薦抗生素總結(jié)

LRTI類型嚴重程度首選治療替代用藥CAP不嚴重青霉素G＋大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林＋大環(huán)內(nèi)酯類阿莫西林/克拉維酸＋大環(huán)內(nèi)酯類二、三代頭孢菌素＋大環(huán)內(nèi)酯類左氧氟沙星莫西沙星CAP嚴重三代頭孢菌素＋大環(huán)內(nèi)酯類三代頭孢菌素＋左氧氟沙星或莫西沙星CAP嚴重并有綠膿感染危險因素抗綠膿桿菌頭孢菌素＋環(huán)丙沙星/β內(nèi)酰氨酶抑制劑＋環(huán)丙沙星或碳青霉烯類＋環(huán)丙沙星支氣管擴張無綠膿感染危險因素阿莫西林/克拉維酸支氣管擴張有綠膿感染危險因素左氧氟沙星，莫西沙星環(huán)丙沙星第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五LRIT抗生素治療策略一線抗生素－阿莫西林和四環(huán)素；過敏者可選用新大環(huán)內(nèi)酯類；兼顧本國、本地的耐藥情況；當對一線藥物均高度耐藥且有臨床意義時，可選用左氧氟沙星或莫西沙星；第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五LRTI抗流感病毒治療對懷疑流感病毒的患者一般不推薦應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療；對有典型流感癥狀、發(fā)病<2天的高?；颊?，處于流感流行期時，考慮抗病毒治療；

第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五下述LRTI門診患者需隨訪抗生素使用3天內(nèi)無臨床療效者；癥狀持續(xù)3周以上仍未消失者；至少有以下2種癥狀的危重病人，在首診2天后應(yīng)隨診：

年齡>65歲；高熱；呼吸困難；相關(guān)并發(fā)癥當出現(xiàn)下述癥狀，應(yīng)再次復(fù)診：

發(fā)熱>4天；呼吸困難加重；意識淡漠；不思飲食；第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五第二部分社區(qū)獲得性肺炎第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五一、CAP診斷CAP：是指在社會環(huán)境中發(fā)生的肺炎兩種臨床類型：典型肺炎：化膿性病原菌所致；非典型肺炎：肺炎支原體、肺炎衣原體軍團菌等所致；第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五二、CAP危險分層CAP病人Age>50?YESNO病史

腫瘤，充血性心力衰竭，心血管病，

腎臟或肝臟疾病NO體格檢查

意識改變

P>125/min,R>30/min,

BPs<90mmHg,

T<35°Cor>40°CNOClassI(低危，不需要住院)YESClassII-VYESFineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五CAP危險分層評分年齡 年

(女性減10分)腫瘤 30肝病 20CHF,CVD,腎功能不全 10R30/min,BPs<90mmHg 20T<35°Cor40°C 15P125/min 10血尿素氮

30mg/dL;鈉<130mmol/L 20血糖

250mg/dL;紅細胞壓積<30% 10pO2<60mmHg 10FineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.病例特點評分第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五危險分層與預(yù)后的關(guān)系I(>50) 772(33.8) 0.1門診II(70) 477(20.9) 0.6門診III(71-90) 326(14.3) 0.9住院IV(91-130) 486(21.3) 9.3住院V(>130) 226(9.9) 27.0住院危險分層(分數(shù))病例數(shù)(%)病死率(%)救治地點FineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五BTS嚴重程度評估CURB–65評分

下列5項參數(shù)，每項1分(0–5)ConfusionUrea>7mmol/lRespiratory

rate

30/minBlood

pressure(SBP<90orDBP60mmHg)Age

65yrs(Albumin<30g/dlhadan OR4.7[2.5-8.7] <0.001)LimetalThorax2003;58:377-382第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五CURB65評分CONFUSION(MSQ<8/10)UREA>7mMol/lRESPIRATORYRATE30/minSBP<90ORDBP60mmHgAGE

65years3分or以上20or11.5%9.2%22%

門診治療，除非有其他社會問題住院治療住院，經(jīng)常收入ICU病死率第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五CAP嚴重度分級CURB和PSI指數(shù)同等有效；CURB≥2或PSIIV級和V級肺炎患者，建議住院治療；同時存在至少下列兩項條件應(yīng)收入ICU：

SBP<90mmHg;

嚴重呼吸衰竭（Pa2/FIO2<250);

胸部有肺多葉浸潤；機械通氣；膿毒性休克(用升壓藥>4h）第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五三、CAP實驗室檢查：所有住院患者都應(yīng)立即血培養(yǎng)；有胸腔積液者應(yīng)立即細菌學(xué)檢查；有膿性痰者應(yīng)及時涂片，革蘭染色；如膿性痰細菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致，確立感染菌及藥敏結(jié)果有臨床意義；抗生素治療無反應(yīng)的肺炎，只要患者通氣功能允許都應(yīng)經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道分泌物標本，包括PSB、BAL對重癥肺炎和可疑LP患者，組織、尿LP-1抗體，但血清抗體對非典型肺炎診斷意義有限，有助于流行病學(xué)調(diào)查尿抗原對監(jiān)測肺炎鏈球菌可能有臨床價值；第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五四、CAP抗生素治療易及早實施：

一般住院患者在2h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)；1經(jīng)驗治療遵循原則:

（1）根據(jù)肺炎嚴重程度（死亡危險性）、伴隨危險因素預(yù)測病原體；（2）當?shù)夭≡w耐藥情況；（3）患者對抗生素的耐受性及藥物的安全性第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五危險因素可能病原體近期住院史GNEB、綠膿假單胞菌近期抗生素治療史GNEB、綠膿假單胞菌COPD/支氣管擴張流感嗜血桿菌、GNEB、銅綠假單胞長期糖皮質(zhì)激素治療史曲霉菌隱性吸入史混合感染、厭氧菌大量吸入史GNEB、銅綠假單胞菌、厭氧菌靜脈吸毒史金黃色葡萄球菌（MSSA或MRSA）旅游史軍團菌第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五綠膿桿菌感染危險因素近期住院史；頻繁（4次/Y）或近期（3M內(nèi)）接受抗生素治療；病情嚴重，F(xiàn)EV1.0<30％；綠膿桿菌在患者既往加重期被分離或有定植；

至少具備上述兩條者感染可能由綠膿桿菌引起第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五2、CAP病原體明確后推薦抗生素治療病原體建議治療中度耐藥肺炎鏈球菌（≤2mg/dl）高劑量阿莫西林、III代頭孢菌素、氟喹諾酮類高度耐藥肺炎鏈球菌（>2mg/dl）氟喹諾酮類、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑烷MSSAII代頭孢菌素、克林霉素、氟喹諾酮類MRSA萬古霉素、替考拉寧、利福平、利奈唑烷耐青霉素流感嗜血桿菌氨基青霉素＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類肺炎支原體強力霉素、大環(huán)內(nèi)酯、氟喹諾酮類、肺炎衣原體強力霉素、大環(huán)內(nèi)酯、氟喹諾酮類、軍團菌氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯鮑曼不動桿菌III代頭孢＋氟喹諾酮類第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五3、CAP抗生素治療療程：

一般肺炎：7－10天；LP：至少14天治療方法：

輕癥CAP口服，中、重癥CAP靜脈注入；序貫治療：

體溫連續(xù)2天正常，白細胞下降，咳嗽減輕，如胃腸功能無障礙可開始序貫治療第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五4、序貫治療抗生素的選擇序貫治療方案靜脈用藥口服用藥相同藥物/相同AUC莫西沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星克林霉素莫西沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星克林霉素相同藥物/更低AUC氨基青霉素（氨芐青霉素/阿莫西林）頭孢呋新紅霉素克拉霉素阿奇霉素阿莫西林頭孢呋辛酯紅霉素克拉霉素阿奇霉素不同藥物/不同AUC頭孢曲松頭孢呋辛酯頭孢克肟第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五5、CAP療效評價入院后24－48h是治療關(guān)鍵，此階段易病情惡化；監(jiān)測臨床表現(xiàn)：如體溫、呼吸頻率，氧化指數(shù)、心率、血壓和神志；CXR不適合作為早期療效好的評價（因浸潤影吸入需要更長時間），但浸潤影擴大提示預(yù)后不良；第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五6、CAP出院參考標準已退熱，T<37.9℃；呼吸頻率<25次/分；SaO2>89%;BP>90mmHg;心率<100次/分；能進食、精神神志正常；第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五7、處理初始療效不佳CAP的策略對無治療反應(yīng)（無反應(yīng)肺炎）或吸入不好的（慢反應(yīng)肺炎）需確定：

患者診斷CAP是否無誤；抗感染措施是否恰當（如抗生素種類、給藥途徑、劑量）；已明確的特殊病原菌治療是否恰當；對診斷不明者應(yīng)考慮纖支鏡或胸部CT檢查，具體過程應(yīng)個體化處理；重要的鑒別診斷包括：肺膿腫、肺栓塞、間質(zhì)性肺炎、肺TB、腫瘤、液量輸入過多等完善檢查后應(yīng)給予第二療程不同與初始治療的抗生素治療第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五第三部分慢性阻塞性肺部疾病急性加重支氣管擴張急性加重第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）Anthonisen等根據(jù)癥狀（呼吸困難、痰量增加、膿痰）將AECOPD分為三型：

I型：具備以上三個癥狀；

II型：具備以上二個癥狀；

III型：局部以上一個癥狀；抗生素治療的適應(yīng)證：

AnthonisenI型；出現(xiàn)膿痰A(chǔ)nthonisenII型；有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣治療的嚴重AECOPD

對無膿性痰的II型和III型AECOPD患者不推薦抗生素治療第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五AECOPD可能合并銅綠假單胞菌感染至少具備以下兩點：近期住院史；抗生素頻繁使用（4次/Y）或近期（3個月內(nèi)）應(yīng)用史；重度COPD（FEV1.0<30％）既往急性加重時曾分離出銅綠假單胞菌或穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌定植第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五各組AECOPD潛在病原體分組定義病原微生物A輕度COPD流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體、肺炎支原體B無銅綠假單胞菌感染危險因素的中－重度COPDA組+腸桿菌科、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等C有銅綠假單胞菌感染危險因素的中－重度COPDB組＋銅綠假單胞菌第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五各組AECOPD抗生素的選擇分組診斷口服治療其他可選擇藥物非口服治療A輕度COPD無合并疾病一般不需要抗生素，如需要選用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉維酸大環(huán)內(nèi)酯類左旋氧氟沙星B中-重度COPD無銅綠假單胞菌感染危險因素阿莫西林-克拉維酸左旋氧氟沙星阿莫西林-克拉維酸二、三代頭孢菌素莫西沙星C中-重度COPD有銅綠假單胞菌感染危險因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星或有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素＋氨基