糖尿病防治指南解讀詳解

糖尿病防治指南解讀詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有68頁\編輯于星期三（優(yōu)選）糖尿病防治指南解讀現(xiàn)在是2頁\一共有68頁\編輯于星期三糖代謝分類正常血糖：空腹<6.1mmol/L，餐后2小時<7.8mmol/L?？崭寡鞘軗p：空腹6.1-6.9mmol/L，餐后2小時<7.8mmol/L。糖耐量減低：空腹<7.0mmol/L，餐后2小時7.8-11.0mmol/L。糖尿?。嚎崭埂?.0mmol/L，餐后2小時≥11.1mmol/L?，F(xiàn)在是3頁\一共有68頁\編輯于星期三糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L。無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷?，F(xiàn)在是4頁\一共有68頁\編輯于星期三美國糖尿病學(xué)會ADA的IFG切點(diǎn)為≥5.6mmol/L。2010年ADA指南已將HbAIC≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一?，F(xiàn)在是5頁\一共有68頁\編輯于星期三HbA1c暫未列入診斷標(biāo)準(zhǔn)

新版指南沿用了當(dāng)前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999版），暫未將糖化血紅蛋白列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，原因在于：1、HbA1c與中國人群視網(wǎng)膜病變相關(guān)的切點(diǎn)尚未明確，ADA提出的診斷切點(diǎn)（6.5%）是否適用于中國人群有待驗(yàn)證；2、HbA1c自身存在缺陷（如貧血和種族差異等）；3、我國HbA1c資料不足，測定標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，包括測定儀器和測定方法在內(nèi)的質(zhì)量控制存在明顯差異；4、我國過早應(yīng)用HbA1c作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，勢必造成高誤診和漏診率?，F(xiàn)在是6頁\一共有68頁\編輯于星期三HbA1c<7.0%為血糖控制目標(biāo)

血糖控制目標(biāo)為HbA1c<6.5%還是<7.0%，學(xué)術(shù)界對此尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。6.5%的切點(diǎn)源于流行病學(xué)資料，而7.0%源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，新指南選擇后者作為糖尿病控制目標(biāo)，原因在于：1、與IDF即將頒布的新指南保持一致；2、多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS\DCCT和Kumamoto等）證明，HbA1c降至7%能顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)證率，HbA1c進(jìn)一步降低可能對微血管病變有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險有所升高；3、三項(xiàng)大型臨床研究（VADT,ADVANCE和ACCORD）強(qiáng)化降糖組在死亡風(fēng)險方面存在明顯異質(zhì)性，從死亡風(fēng)險考慮應(yīng)選擇較安全的HbA1c范圍。新版指南同時強(qiáng)調(diào)了糖尿病治療需要個體化，尤其在病程早期，對于胰島功能相對較好、無明顯并發(fā)癥、使用無明顯導(dǎo)致低血糖藥物，以及血糖容易控制的糖尿病患者，應(yīng)盡可能將血糖將至正常水平（如HbA1c<6.0%）?，F(xiàn)在是7頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是8頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是9頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁\一共有68頁\編輯于星期三降糖藥物及聯(lián)合應(yīng)用策略現(xiàn)在是12頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是14頁\一共有68頁\編輯于星期三各類口服降糖藥的作用部位↑非磺脲類↑磺脲類胰腺胰島素分泌受損↓糖苷酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±噻唑烷二酮類↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類現(xiàn)在是15頁\一共有68頁\編輯于星期三口服降糖藥物單藥治療降低糖化血紅蛋白

(隨機(jī)對照研究)磺脲類 0.9-2.5%二甲雙胍 0.8-3.0%α-糖苷酶抑制劑 0.4-1.3%噻唑烷二酮 1.1-1.6%非磺脲類胰島素促泌劑

(瑞格列奈) 1.7-1.9%

(那格列奈) 0.6-1.0%StevenVetal.SouthernMedicalJournal2005,3(18);363-371現(xiàn)在是16頁\一共有68頁\編輯于星期三口服降糖藥適應(yīng)證用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動治療，血糖控制不達(dá)標(biāo)者現(xiàn)在是17頁\一共有68頁\編輯于星期三雙胍類藥物種類二甲雙胍苯乙雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化減少小腸葡萄糖的吸收現(xiàn)在是18頁\一共有68頁\編輯于星期三雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994現(xiàn)在是19頁\一共有68頁\編輯于星期三二甲雙胍藥代動力學(xué)攝取6小時內(nèi)，從小腸吸收達(dá)峰時間為1－2小時半衰期為4－8小時從腎臟中清除現(xiàn)在是20頁\一共有68頁\編輯于星期三二甲雙胍劑量二甲雙胍常用劑量1.5-2.0g/day；最大劑量2.5g/day二甲雙胍緩釋片：起始劑量500mg/day,最大劑量2000mg/day現(xiàn)在是21頁\一共有68頁\編輯于星期三雙胍類藥物不良反應(yīng)常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見現(xiàn)在是22頁\一共有68頁\編輯于星期三雙胍類藥物－總結(jié)由于其作用特點(diǎn)，故不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對多見，二甲雙胍在治療劑量使用時少見單獨(dú)使用不會引起低血糖現(xiàn)在是23頁\一共有68頁\編輯于星期三二甲雙胍二甲雙胍是國內(nèi)外指南推薦的T2DM唯一首選降糖藥物，只要沒有禁忌癥二甲雙胍是T2DM患者唯一首選起始用藥，并貫穿疾病全程使用，若患者血糖仍未達(dá)標(biāo)，則加用基礎(chǔ)胰島素或磺脲類藥物（Ⅰ級推薦），其他所有降糖治療均為二線方案（Ⅱ級推薦）。現(xiàn)在是24頁\一共有68頁\編輯于星期三磺脲類藥物作用機(jī)理刺激胰島b細(xì)胞分泌胰島素 可與b細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca2+通道，細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，促使胰島素分泌部分磺脲類藥物有外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗現(xiàn)在是25頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁\一共有68頁\編輯于星期三磺脲類藥物的不良反應(yīng)磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖（最常見的為格列本脲） —老年人慎用，個體差異較大體重增加（高胰島素血癥）現(xiàn)在是27頁\一共有68頁\編輯于星期三磺脲類藥物－總結(jié)適用于b細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者臨床應(yīng)用時根據(jù)每種藥物的特點(diǎn)選擇主要不良反應(yīng)為低血糖，尤以格列苯脲多見腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌使用現(xiàn)在是28頁\一共有68頁\編輯于星期三非磺脲類胰島素促泌劑

瑞格列奈 那格列奈現(xiàn)在是29頁\一共有68頁\編輯于星期三瑞格列奈療效Goldberg;1998DiabetesCare;21，1897－1903

瑞格列奈–降低餐后血糖5.7mmol/l瑞格列奈–降低空腹血糖4.1mmol/l瑞格列奈–降低HbA1c1.8%現(xiàn)在是30頁\一共有68頁\編輯于星期三EurJClinPharmacol2001;57:147-152.諾和龍?-腎功能不全時可安全使用92%經(jīng)糞膽途徑排出，不加重腎臟負(fù)擔(dān)，無因腎功能不全引起的藥物蓄積歐洲藥物評審委員會去除了諾和龍?“腎功能不全”的藥物禁忌癥，使諾和龍?成為“腎功能不全”的2型糖尿病患者的首選用藥現(xiàn)在是31頁\一共有68頁\編輯于星期三瑞格列奈的不良反應(yīng)

瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖,通過給碳水化合物較容易糾正現(xiàn)在是32頁\一共有68頁\編輯于星期三瑞格列奈的特點(diǎn)（與磺脲類的差別）作用更快、持續(xù)時間更短促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合生理控制餐后高血糖的效果更好低血糖發(fā)生率更低在腎功能不全患者可以安全使用現(xiàn)在是33頁\一共有68頁\編輯于星期三瑞格列奈具有良好的劑量依賴性100250200150090min6030I諾和龍與安慰劑相比對胰島素的刺激%0.5mg1.0mg2.0mg4.0mgPLACEBO餐時口服諾和龍Owensetal,1999Diabetes;48(suppl.1)現(xiàn)在是34頁\一共有68頁\編輯于星期三推薦起始劑量(單獨(dú)或聯(lián)用)，餐前即刻服用最大劑量:4mg/次,16mg/日1.0mga.c.or以往曾使用口服降糖藥或HbA1c

8%2.0mga.c.瑞格列奈劑量及用法現(xiàn)在是35頁\一共有68頁\編輯于星期三

噻唑烷二酮類

羅格列酮

吡格列酮現(xiàn)在是36頁\一共有68頁\編輯于星期三TZD的代謝與排泄（羅格列酮）經(jīng)腎臟排泄占64％經(jīng)糞膽途徑排泄23％現(xiàn)在是37頁\一共有68頁\編輯于星期三噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng)頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加?？杉又厮c瀦留可增加心臟負(fù)荷－2級以上心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細(xì)胞減少治療時需監(jiān)測肝功能現(xiàn)在是38頁\一共有68頁\編輯于星期三TZD的常用劑量

藥物 常用劑量羅格列酮 4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）Rosiglitazonepackageinsert現(xiàn)在是39頁\一共有68頁\編輯于星期三α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖米格列醇現(xiàn)在是40頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是41頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是42頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是43頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是44頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是45頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是46頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是47頁\一共有68頁\編輯于星期三GLP-1受體激動劑DPP-4抑制劑現(xiàn)在是48頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是49頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是50頁\一共有68頁\編輯于星期三

以GLP-1為主改善血糖控制的方法模擬GLP-1作用的藥物不被DPP-4降解的GLP-1衍生物能模擬GLP-1的糖代謝調(diào)節(jié)作用的新的肽類艾塞那肽利那魯肽延長內(nèi)源性GLP-1活性的藥物DPP-4抑制劑西格列汀DruckerDJ,etal.DiabetesCare.2003;26:2929-2940現(xiàn)在是51頁\一共有68頁\編輯于星期三艾塞那肽治療伴體重下降用二甲雙胍和/或磺脲類藥物治療的2型糖尿病患者加用艾塞那肽治療30周：可降低體重1.6-2.8kg在超過3年的延伸期研究中，艾塞那肽治療可引起體重進(jìn)行性下降平均體重降低5.3kg在與甘精胰島素及雙相門冬胰島素的對照試驗(yàn)中，艾塞那肽引起體重下降（胰島素則引起體重增加）艾塞那肽vs甘精胰島素：-2.3kgvs+1.8kg

現(xiàn)在是52頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是53頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是54頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是55頁\一共有68頁\編輯于星期三成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識

對于2型糖尿病患者，以下情況不考慮口服藥，應(yīng)給予胰島素治療：①

急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；②

應(yīng)激情況（感染、外傷、中等大小以上手術(shù)等）；③

嚴(yán)重合并癥，肝腎功能不全；④

妊娠期間。以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可給予口服藥和胰島素聯(lián)合應(yīng)用：①

新診斷T2DM患者，HbA1c≥9.0%且糖尿病癥狀明顯；②

在采用有效的生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0％）的患者；③

病程中出現(xiàn)無確切誘因的體重下降?，F(xiàn)在是56頁\一共有68頁\編輯于星期三胰島素治療方案每天1次或2次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥、每天2次或3次預(yù)混胰島素方案、基礎(chǔ)+餐時胰島素方案。各種方案適用于不同的臨床情況目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)何種胰島素起始治療方案更優(yōu)，各權(quán)威學(xué)術(shù)組織推薦的胰島素起始治療方案不盡相同。多數(shù)國家和地區(qū)推薦起始使用基礎(chǔ)胰島素。若血糖控制不達(dá)標(biāo)，可加用餐時胰島素。

現(xiàn)在是57頁\一共有68頁\編輯于星期三胰島素治療方案預(yù)混胰島素治療達(dá)標(biāo)率更高，基礎(chǔ)胰島素治療低血糖發(fā)生率相對較低。亞裔糖尿病患者餐后血糖升高更常見，餐后血糖在血糖控制中的作用更顯著?！吨袊鳷2DM防治指南》（2010年版，討論稿）指出，每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案，如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療?，F(xiàn)在是58頁\一共有68頁\編輯于星期三胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題

1.在積極使用胰島素的同時，應(yīng)合理使用胰島素，避免過度應(yīng)用。對于肥胖[體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞28kg/m2]的患者，應(yīng)在口服藥充分治療的基礎(chǔ)上起始胰島素治療。2.合理的聯(lián)合用藥，避免藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生和疊加。單獨(dú)使用胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖和體重增加。推薦采用胰島素/口服藥聯(lián)合方案，以增加降糖療效，同時減少低血糖和體重增加的發(fā)生危險。現(xiàn)在是59頁\一共有68頁\編輯于星期三胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題二甲雙胍與胰島素聯(lián)用可以減少體重增加，減少外源性胰島素用量。α糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用在有效改善血糖的同時，減少胰島素的使用劑量，降低體重增加的幅度和趨勢。因此，在無禁忌證的T2DM患者中均可聯(lián)用胰島素。胰島素促泌劑的主要不良反應(yīng)與胰島素一致，均為低血糖和體重增加，因此，除基礎(chǔ)胰島素之外，不建議其他種類胰島素和促泌劑聯(lián)合使用?，F(xiàn)在是60頁\一共有68頁\編輯于星期三胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題3.對已合并心腦血管疾病或危險因素的T2DM患者，或者老年糖尿病患者，過于激進(jìn)的降糖治療策略可能產(chǎn)生潛在的風(fēng)險，進(jìn)而抵消或掩蓋其潛在的心血管獲益。由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對于低血糖的耐受性更低，在使用胰島素時，應(yīng)當(dāng)采取相對寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值，盡量避免低血糖的發(fā)生?，F(xiàn)在是61頁\一共有68頁\編輯于星期三胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題4.腎功能不全和終末期腎病時腎臟對胰島素的降解明顯減少，同時胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內(nèi)蓄積，應(yīng)根據(jù)血糖及時減少和調(diào)整胰島素的用量，使血糖維持在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。胰島素應(yīng)優(yōu)先選擇短效、速效劑型，也可選擇中效或預(yù)混劑型。5.在治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)患者教育，通過多學(xué)科的專業(yè)合作，提升患者的自我管理能力。6.對于注射胰島素的患者，必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。監(jiān)測的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式現(xiàn)在是62頁\一共有68頁\編輯于星期三推薦意見

1.合理把握胰島素啟動治療時機(jī)。新診斷T2DM患者HbA1c≥9.0%同時合并明顯臨床癥狀，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，或兩種及兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月后仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%），應(yīng)啟動胰島素治療。2.基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案。3.應(yīng)結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)等各方面的因素綜合考慮，選擇對血糖控制的風(fēng)險與益處、成本與效益和可行性方面進(jìn)行科學(xué)評估，尋找較為合理的平衡?，F(xiàn)在是63頁\一共有68頁\編輯于星期三現(xiàn)在是64頁\一共有68頁\編輯于星期三手術(shù)治療糖尿病寫入新版指南

對于肥胖2型糖尿病患者，手術(shù)治療具有良好療效，甚至超越了藥物治療。目前我國已經(jīng)開展了這方面手術(shù)，新增這一章節(jié)旨在強(qiáng)調(diào)選擇手術(shù)治療時應(yīng)權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免手術(shù)擴(kuò)大化。手術(shù)治療的適應(yīng)證如下