胰島素分類(lèi)與應(yīng)用

胰島素在糖尿病治療中具有無(wú)可替代的作用和地位，是最有效的治療糖尿病藥物之一自1921年人類(lèi)首次成功提取胰島素以來(lái)，歷經(jīng)80年，從早期動(dòng)物胰島素到生物合成人胰島素，由普通結(jié)晶胰島素到單組分胰島素，直至現(xiàn)在的人胰島素類(lèi)似物，無(wú)不貫穿胰島素結(jié)構(gòu)和純度的變化，在胰島素的來(lái)源、純度、作用時(shí)間、效價(jià)及制備方法等方面獲得了很大進(jìn)展。有關(guān)胰島素生產(chǎn)工藝及劑型的研究也一直在深入進(jìn)行著，胰島素及其制劑的質(zhì)量也在不斷提高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)外約有各種胰島素制劑四十余種，各種胰島素相關(guān)產(chǎn)品相繼問(wèn)世，為無(wú)數(shù)糖尿病患者帶來(lái)了福音。第一頁(yè)，共34頁(yè)。胰島素的來(lái)源動(dòng)物源性胰島素人胰島素人胰島素類(lèi)似物第二頁(yè)，共34頁(yè)。動(dòng)物源性胰島素普通胰島素400u:10ml（價(jià)格較低，來(lái)源廣，目前中小醫(yī)院臨床使用較多）低精蛋白鋅胰島素注射液400u:10ml精蛋白鋅胰島素注射液400u:10ml（目前臨床使用很少）第三頁(yè)，共34頁(yè)。人胰島素

諾和系列（諾和靈R筆芯）生物合成人胰島素注射液（諾和靈50R筆芯）精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混50R）（諾和靈30R筆芯）精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混30R）（諾和靈N筆芯）精蛋白生物合成人胰島素注射液第四頁(yè)，共34頁(yè)。甘舒霖系列（我院臨床目前暫停使用）（甘舒霖R筆芯）常規(guī)重組人胰島素注射液（甘舒霖30R筆芯）30/70混合重組人胰島素注射液（甘舒霖N筆芯）精蛋白重組人胰島素注射液第五頁(yè)，共34頁(yè)。禮來(lái)公司的人胰島素（優(yōu)泌林70/30）精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液（優(yōu)泌林N）精蛋白鋅重組人胰島素注射液(我院暫未使用）重組人胰島素注射液(我院暫未使用）第六頁(yè)，共34頁(yè)。人胰島素類(lèi)似物諾和銳系列門(mén)冬胰島素（特充）注射液（諾和銳特充）門(mén)冬胰島素30（特充）注射液（諾和銳30特充）門(mén)冬胰島素（筆芯）注射液（諾和銳筆芯）門(mén)冬胰島素30（筆芯）注射液（諾和銳30筆芯）第七頁(yè)，共34頁(yè)。（優(yōu)泌樂(lè)）賴(lài)脯胰島素注射液（優(yōu)泌樂(lè)25）精蛋白鋅重組賴(lài)脯胰島素混合注射液甘精胰島素注射液（來(lái)得時(shí)新預(yù)充）甘精胰島素注射液（來(lái)得時(shí)筆芯）重組甘精胰島素注射液（長(zhǎng)秀霖筆芯）第八頁(yè)，共34頁(yè)。門(mén)冬胰島素門(mén)冬胰島素在美國(guó)在歐洲已進(jìn)入臨床應(yīng)用，其商品名分別為NovoLog（美國(guó)）和Novo-Rapid（歐洲）。它是以酵母菌為宿主利用DNA重組技術(shù)合成的一種無(wú)色澄清的溶液。該類(lèi)似物與人胰島素同源，天冬氨酸的負(fù)電荷導(dǎo)致其與其它陰性氨基酸之間產(chǎn)生負(fù)―負(fù)相斥，阻礙其自身締合。在溶液中，該類(lèi)似物以單體和雙體的混合物形式存在。第九頁(yè)，共34頁(yè)。賴(lài)脯胰島素

第一個(gè)以E.coli.菌系為宿主利用基因重組技術(shù)合成的胰島素類(lèi)似物，1996年相繼在歐洲和美國(guó)被批準(zhǔn)用于臨床，商品名為Humalog（禮來(lái)公司）。賴(lài)脯與天然胰島素不同之處在于β鏈的第28位脯氨酸和29位脯氨酸產(chǎn)生轉(zhuǎn)換，從而導(dǎo)致羧基端構(gòu)型改變，該轉(zhuǎn)換可顯著抑制賴(lài)脯單聚體聚合形成二聚體，因此大大增加了吸收速率第十頁(yè)，共34頁(yè)。賴(lài)脯胰島素作為一種皮下注射胰島素具有很多優(yōu)點(diǎn)。賴(lài)脯胰島素可降低餐后血糖和糖化血紅蛋白水平，并且出現(xiàn)中度至重度低血糖的可能性等同甚至小于常規(guī)胰島素。賴(lài)脯胰島素的免疫原性并未增加，并且未發(fā)現(xiàn)其他特殊的副作用，另外，其吸收利用度的個(gè)體差異也較小。由于賴(lài)脯胰島素可在餐前即刻進(jìn)行注射，患者的依從性相對(duì)較好，能獲得較好的治療效果。第十一頁(yè)，共34頁(yè)。甘精胰島素是目前唯一一種已在歐洲上市的特慢胰島素類(lèi)似物，在美國(guó)也已通過(guò)FDA的審批，商品各為L(zhǎng)antus（Aventis）。甘精胰島素是以非致病性E.coli.菌系為宿主合成的重組人胰島素，與天然人胰島素不同的是，其α鏈第21位的甘氨酸被天冬氨酸代替。β鏈C端增加了2個(gè)精氨酸。甘精胰島素為無(wú)色澄清的溶液，pH值約為4。甘精胰島素的這些特性使其六聚體結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定，從而吸收更緩慢，加入小劑量鋅后可進(jìn)一步延長(zhǎng)其作用時(shí)間。皮下注射后，酸性溶液被中和，形成的微沉淀物可在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)穩(wěn)定地釋放胰島素。第十二頁(yè)，共34頁(yè)。由于甘精胰島素可模擬胰島素基礎(chǔ)分泌狀態(tài)，因此甘精胰島素聯(lián)用速效胰島素可更好地控制糖尿病患者的血糖，甚至可獲得胰島素泵的效果，患者的低血糖發(fā)生率也較低。第十三頁(yè)，共34頁(yè)。可溶性胰島素普通胰島素（諾和靈R筆芯）生物合成人胰島素注射液（甘舒霖R筆芯）常規(guī)重組人胰島素注射液門(mén)冬胰島素（筆芯）注射液（諾和銳筆芯）門(mén)冬胰島素（特充）注射液（諾和銳特充）（優(yōu)泌樂(lè)）賴(lài)脯胰島素注射液甘精胰島素注射液（來(lái)得時(shí)新預(yù)充）甘精胰島素注射液（來(lái)得時(shí)筆芯）重組甘精胰島素注射液（長(zhǎng)秀霖筆芯）第十四頁(yè)，共34頁(yè)?？伸o脈使用的胰島素普通胰島素（諾和靈R筆芯）生物合成人胰島素注射液（甘舒霖R筆芯）常規(guī)重組人胰島素注射液門(mén)冬胰島素（筆芯）注射液（諾和銳筆芯）門(mén)冬胰島素（特充）注射液（諾和銳特充）（優(yōu)泌樂(lè)）賴(lài)脯胰島素注射液第十五頁(yè)，共34頁(yè)。胰島素筆

胰島素筆是一種形如鋼筆的專(zhuān)用注射裝置，將胰島素儲(chǔ)存于筆中，使用前調(diào)好劑量刻度，患者注射方便自如，簡(jiǎn)化了注射過(guò)程。不同的胰島素注射筆需與相應(yīng)的胰島素筆芯相配，同一患者使用兩種胰島素時(shí)，每種胰島素應(yīng)配一支筆，不宜共用。第十六頁(yè)，共34頁(yè)。常用的胰島素注射筆及其筆芯諾和筆（諾和靈R、30R、50R、N、門(mén)冬胰島素、門(mén)冬胰島素30）東寶筆（甘舒霖R、甘舒霖30/70、甘舒霖N）、優(yōu)泮筆（優(yōu)泌樂(lè)、優(yōu)泌樂(lè)25、優(yōu)泌林30/70）第十七頁(yè)，共34頁(yè)。非可溶性胰島素筆芯本類(lèi)胰島素在使用前要按照說(shuō)明書(shū)要求充分混勻，方可皮下注射。不能靜脈注射。筆芯內(nèi)藥物剩余量少于12U，請(qǐng)更換新筆芯。諾和靈30R、50R、N、門(mén)冬胰島素30甘舒霖R、甘舒霖30/70、甘舒霖N、優(yōu)泌樂(lè)25、優(yōu)泌林30/70第十八頁(yè)，共34頁(yè)。胰島素預(yù)充注射筆（一次性）諾和銳特充諾和銳30特充。來(lái)得時(shí)新預(yù)充（甘精胰島素注射液）第十九頁(yè)，共34頁(yè)。胰島素筆使用的注意事項(xiàng)每次注射前洗手用75%酒精消毒、待干后注射掌握皮膚消毒方法(由內(nèi)向外)請(qǐng)不要用酒精擦拭胰島素注射針頭知道所用胰島素的類(lèi)型、作用時(shí)間注射前核對(duì)劑量、劑型確認(rèn)無(wú)誤后再注射第二十頁(yè)，共34頁(yè)。更換胰島素和針頭時(shí)要排盡空氣預(yù)混胰島素注射前充分搖勻‘上下?lián)u勻（10次)掌握合適的進(jìn)針角度，兒童、肥胖、消瘦者均不同注射后針頭在皮下保留6s以上每次更換注射針頭(最長(zhǎng)時(shí)間<6次)注射后套上針帽后再取下針頭，防止刺傷注射胰島素后按時(shí)進(jìn)餐第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。知道使用中的筆在常溫下<25℃保存一個(gè)月(如諾和筆不需放人冰箱)知道胰島素劑不能冷凍，未啟用的新筆芯要冷藏知道胰島素的注射部位知道注射部位的輪替方法知道胰島素筆應(yīng)隨身攜帶，不放行李托運(yùn)每次出門(mén)前帶餅干、糖塊、防止低血糖知道外出必須帶救助卡，防止意外第二十二頁(yè)，共34頁(yè)。胰島素筆的保存問(wèn)題對(duì)已啟用的胰島素可在室溫下(<250C)保存4周;未開(kāi)封的胰島素要放在冰箱冷藏室保存，溫度2-8度，不要冷凍。不宜將裝懸浮型胰島素的注射筆放置冰箱中：因隨溫度的變化會(huì)使筆芯中的液體滲出，從而改變胰島素的濃度。糖尿病教育中，我們建議患者最好的保存方法是每次注射完畢后均取下針頭，防止藥液在環(huán)境溫度高的影響下，通過(guò)注射針頭從管道中逸出(尤其對(duì)混懸型胰島素)。在使用混懸型胰島素注射前要充分搖勻(上下?lián)u勻10次)，確保劑量的準(zhǔn)確。旅行出差時(shí)應(yīng)隨身攜帶胰島素筆，不要放行李中托運(yùn)。第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。攜帶救助卡出門(mén)的問(wèn)題用注射胰島素治療的糖尿病患者應(yīng)重視出門(mén)攜帶救助卡隨社會(huì)活動(dòng)的增加，糖尿病患者外出活動(dòng)的機(jī)會(huì)增多，鑒于胰島素可引起低血糖反應(yīng)的副作用，為保證出門(mén)在外的安全，遇到問(wèn)題能得到他人的及時(shí)、有效救助，出門(mén)時(shí)一定要攜帶救助卡及糖果。第二十四頁(yè)，共34頁(yè)?；颊呔戎ㄉ系木唧w內(nèi)容患者的姓名、年齡、住址、聯(lián)系電話(huà)、家人電話(huà)及常就診的醫(yī)院；救助卡要注明:本人系糖尿病患者，如發(fā)現(xiàn)我行動(dòng)怪異、神志不清時(shí)，請(qǐng)將我口袋里糖塊放人嘴里或飲一杯糖水，并通知我的家人及聯(lián)系醫(yī)院。第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。胰島素泵

胰島素泵是一個(gè)能夠模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，根據(jù)血糖波動(dòng)情況，按照機(jī)體需要進(jìn)行個(gè)體化的程序化設(shè)置的胰島素輸注裝置。胰島素泵經(jīng)設(shè)置好基礎(chǔ)率輸注程序、進(jìn)食前追加劑量輸注程序，開(kāi)啟后，可自動(dòng)24h持續(xù)向體內(nèi)輸注微量胰島素，餐前再按照需要輸注負(fù)荷量，使血糖得以穩(wěn)定控制，減輕高血糖對(duì)胰島β細(xì)胞和外周胰島素敏感細(xì)胞的毒性作用，使高血糖患者進(jìn)人良性循環(huán)。第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。胰島素泵的使用方法無(wú)論哪款胰島素泵，安裝與開(kāi)啟的方法都一樣:①裝人電池;②開(kāi)機(jī);③設(shè)定時(shí)鐘(精確到幾點(diǎn)幾分);④將胰島素充入泵專(zhuān)用的儲(chǔ)藥器.⑤將儲(chǔ)藥器裝入泵內(nèi);⑥將輸注導(dǎo)管前端連接在儲(chǔ)藥器上;⑦啟動(dòng)泵的“充注導(dǎo)管”功能，將儲(chǔ)藥器內(nèi)的胰島素注滿(mǎn)整根導(dǎo)管，直至針頭前端有胰島素液滴出;⑧設(shè)置基礎(chǔ)率(通常由醫(yī)生決定);⑨“埋置針頭”:消毒皮膚將導(dǎo)管前端的針刺入皮下并用粘膠膜固定(輸注部位常選擇上臂及腹部的皮下，但孕婦在26周后應(yīng)避開(kāi)腹部，選擇腹部時(shí)應(yīng)避開(kāi)臍周5cm內(nèi)區(qū)域、疤痕處、皮帶下或其他容易被衣服磨擦誘發(fā)感染的部位;⑩啟動(dòng)泵開(kāi)始輸出。第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。胰島素泵應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)胰島素泵的應(yīng)用使全天候血糖控制平穩(wěn)，每天胰島素用量減少，胰島素敏感性增加，長(zhǎng)期使用能減輕體重，明顯降低糖化血紅蛋白。對(duì)伴有明顯高血糖的新診斷2型糖尿病患者，給予早期胰島素泵治療，可有效控制餐后血糖，減輕胰島素抵抗，改善β細(xì)胞功能，延緩β細(xì)胞功能衰減步伐，重建患者對(duì)飲食治療的反應(yīng)性，有利于長(zhǎng)期的代謝控制。第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。對(duì)成人糖調(diào)節(jié)受損患者進(jìn)行胰島素泵短期強(qiáng)化治療，能改善其β細(xì)胞胰島素分泌缺陷和胰島素的敏感性。在治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，胰島素泵與常規(guī)小劑量靜脈持續(xù)注射胰島素治療均能顯著降低血糖水平，但胰島素泵可根據(jù)所測(cè)血糖的濃度及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素用量，血糖濃度下降平穩(wěn)，代謝紊亂糾正迅速，并有胰島素用量少、酮體轉(zhuǎn)陰快、低血糖發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)。第二十九頁(yè)，共34頁(yè)。可以裝泵的胰島素（諾和靈R筆芯）生物合成人胰島素注射液（甘舒霖R筆芯）常規(guī)重組人胰島素注射液門(mén)冬胰島素（筆芯）注射液（諾和銳筆芯）門(mén)冬胰島素（特充）注射液（諾和銳特充）（優(yōu)泌樂(lè)）賴(lài)脯胰島素注射液第三十頁(yè)，共34頁(yè)。在胰島素泵選擇用藥上，大部選用短效胰島素：如諾和靈R。近來(lái)超短效胰島素類(lèi)似物使用較多，其優(yōu)點(diǎn)有：達(dá)標(biāo)時(shí)間短，胰島素用量少，低