抗菌藥物的合理應用唐

抗菌藥物的合理應用唐第1頁/共53頁抗菌藥物是臨床應用最廣泛的藥物之一為提高全球人均壽命等方面發(fā)揮了重要作用第2頁/共53頁2010年國家細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)第3頁/共53頁抗菌藥物合理應用的管理措施

第4頁/共53頁抗菌藥物臨床應用專項整治活動第5頁/共53頁第6頁/共53頁

抗菌藥物臨床應用管理辦法

建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度細菌耐藥預警機制第7頁/共53頁抗菌藥物的分級管理制度

根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

（二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》衛(wèi)生部令第84號分級第8頁/共53頁抗菌藥物的分級管理制度（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價格昂貴的抗菌藥物。

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》衛(wèi)生部令第84號第9頁/共53頁抗菌藥物的分級管理

1.一般情況對于感染患者，住院醫(yī)師可根據(jù)患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。

2.預防感染、治療輕度或局部感染應首先選用非限制使用類抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物；特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制。

3.中級及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。

4.臨床使用特殊使用級抗菌藥物，應當嚴格掌握用藥指征。臨床使用特殊使用級抗菌藥物應當經抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意后，由科主任開具。門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。

5.緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。第10頁/共53頁第11頁/共53頁第12頁/共53頁臨床微生物送檢醫(yī)療機構應當根據(jù)微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。①進行抗菌藥物治療前必須采集合格標本進行微生物檢驗②在生物標本結果未出具前，醫(yī)療機構可以根據(jù)本機構細菌耐藥監(jiān)測情況經驗選用抗菌藥物③檢測結果出具后根據(jù)檢測結果進行相應調整。第13頁/共53頁臨床微生物送檢

衛(wèi)計委（原衛(wèi)生部）2011年抗菌藥物臨床應用專項整治方案要求：接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%

2012年抗菌藥物抗菌藥物臨床應用專項整治方案：接受限制級抗菌藥物治療前臨床微生物送檢率不低于50%

接受特殊使用級抗菌藥物治療前微生物送檢率不低于80%第14頁/共53頁細菌耐藥預警機制定期向全院公布主要致病菌及其藥敏結果。建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。第15頁/共53頁抗菌藥物的作用機制抑制細菌核酸形成氟喹喏酮類（抑制DNA旋轉酶）利福霉素類（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）絲裂霉素（抑制DNA）灰黃霉素（抑制DNA）作用核糖體30S亞基抑制蛋白質合成氨基糖苷類四環(huán)素類作用核糖體50s亞基抑制蛋白質合成大環(huán)內酯類氯霉素類林可霉素類干擾細菌細胞壁合成-內酰胺類糖肽類棘白菌素類磷霉素損傷細菌細胞膜兩性霉素B、制霉菌素唑類抗真菌藥多粘菌素B和E烯丙胺類

其它磺胺類和對氨基水楊酸（抑制細菌葉酸代謝）異煙肼類（抑制結核環(huán)脂酸合成）第16頁/共53頁抗菌藥物基本知識第17頁/共53頁β內酰胺類青霉素類青霉素G半合成二代：頭孢呋辛頭孢菌素一代：頭孢唑林非典型β內酰胺類頭霉素類：頭孢西丁碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南單環(huán)類：氨曲南耐酶廣譜復合青霉素三代：頭孢噻肟、曲松、他啶四代：頭孢吡肟氧頭孢烯類：噻嗎靈β-內酰胺類第18頁/共53頁時間依賴性抗生素，半衰期短，故應一日多次給藥，一般3-4個半衰期給藥一次。6-8小時/次繁殖期殺菌劑，殺菌作用強，對敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣，毒性低。價廉。過敏反應率高。青霉素類特點

第19頁/共53頁主要青霉素品種1.主要抗革蘭陽性菌的窄譜青霉素

(注射用)青霉素G(口服用)青霉素Vt1/20.5h2.耐青霉素酶的青霉素（耐金葡-內酰胺酶的能力）甲氧西林苯唑西林

t1/2<1h3.廣譜青霉素（抑制某些G-菌，可為金葡-內酰胺酶所分解）

①對部分腸桿菌科細菌有效：

氨芐西林、阿莫西林t1/2≤1h②對銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素羧芐西林、磺芐西林、替卡西林70min

阿洛西林1.2-1.8h、美洛西林2.5-3.2h第20頁/共53頁注意事項！1.無論采用何種給藥途經，用青霉素類藥物前必須詢問患者有無青霉素過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，必須先做青霉素皮膚試驗。2.過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質激素等抗休克治療。3.全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經系統(tǒng)反應（青霉素腦病），此反應易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4.青霉素不用于鞘內注射。5.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6.本類藥物在堿性溶液中易失活。第21頁/共53頁頭孢菌素類革蘭陽性菌革蘭陰性菌對頭孢菌素酶銅綠假單胞菌厭氧菌腎毒性一代+++++不穩(wěn)定無效無效++二代+++++穩(wěn)定無效部分有效+三代++++穩(wěn)定有效部分有效±四代++++++穩(wěn)定有效部分有效±各代頭孢菌素特點第22頁/共53頁第一代頭孢菌素

G+G-耐青霉素酶血濃度蛋白結合率頭孢氨芐╋~╋╋╋耐低低頭孢唑啉╋╋╋╋╋╋耐高高頭孢拉定╋~╋╋╋耐高低一代頭孢菌素主要作用于需氧的G+球菌，僅對少數(shù)G-桿菌有一定活性頭孢唑林常用于預防手術后切口感染。第23頁/共53頁第二代頭孢菌素

對G+球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分G-桿菌抗菌作用較為優(yōu)異。

抗酶性能強：如一些G-菌（大腸埃希菌、奇異變形桿菌）

抗菌譜廣：較一代擴大，對奈瑟菌、部分吲哚陽性變形桿菌、部分腸桿菌、部分枸櫞酸桿菌有抗菌活性。

注射劑：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢尼西口服：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯。注射用頭孢呋辛常用于預防手術后切口感染。第24頁/共53頁第三代頭孢菌素藥品名稱腸桿菌科銅綠耐酶排泄其他頭孢噻肟╋╋╋╋╋耐腎肝內代謝頭孢曲松╋╋~╋╋╋╋╋耐肝膽半衰期長，入CSF多頭孢哌酮╋╋╋╋╋不耐肝膽出血傾向頭孢他定╋╋╋╋╋╋╋耐腎免疫缺陷者感染

口服劑：頭孢布烯、頭孢泊肟酯、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢妥侖匹酯；

注射劑：頭孢唑肟、頭孢匹胺。第25頁/共53頁抗菌譜與適應癥第三類頭孢菌素同。

主要用于

①對三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的細菌感染（G-為主）。

②用于中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經驗治療第四代頭孢菌素頭孢匹羅（瑞典1992）頭孢吡肟（瑞典1993）第26頁/共53頁注意事項！1.禁用于任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、β內酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應，須立即停藥。如果發(fā)生過敏性休克，應立即搶救并給予腎上腺素等治療。3.本類藥物多數(shù)主要經腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據(jù)腎功能適當調整劑量，中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調整劑量。4.氨基糖苷類和第一類頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。5.頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應。用藥期間及治療結束后72小時內應避免攝入含酒精飲料。第27頁/共53頁二代頭孢特點＋抗厭氧菌+對-內酰胺酶穩(wěn)定頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦三代頭孢特點＋抗厭氧菌+對-內酰胺酶穩(wěn)定

頭孢拉宗、頭孢米諾頭霉素類第28頁/共53頁氨基糖苷類

品種：

鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素阿米卡星、奈替米星、依替米星特點：

靜止期殺菌劑，主要作用于G-桿菌（包括銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌），對葡萄球菌和腸球菌有一定作用，對鏈球菌作用不強，對厭氧菌無作用。藥效學特征：

1.首次接觸效應

2.對所有敏感菌均具有抗生素后效應

3.臨床療效呈濃度依賴性

4.耳、腎毒性與其谷濃度有關。治療的關鍵在于，在日劑量不變的情況下，提高峰濃度，降低谷濃度，從而提高療效，降低副作用。因此，此類藥物提倡一天一次給藥。第29頁/共53頁耳毒性

前庭功能失調：多見于卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素。耳蝸神經損害：多見于卡那霉素、阿米卡星。妊娠期注射可致新生兒聽覺受損，應禁用。腎毒性

卡那霉素=西索米星>慶大霉素=阿米卡星>妥布霉素>鏈霉素神經肌肉阻滯類似箭毒阻滯乙酰膽堿和絡合鈣離子的作用，引起心肌抑制、呼吸衰竭等。以鏈霉素和卡那霉素多見。（肌無力患者、接受肌肉松弛藥物）。主要的不良反應第30頁/共53頁注意事項！1.臨床應用時要注意其用藥劑量與療程，加強患者耳、腎功能的監(jiān)測，特別適用于老年人和兒童時。2.此類藥物最好不要與其他具有相同副作用的藥物聯(lián)用，如利尿劑、Ⅰ代頭孢、兩性霉素B等。3.此類藥物具有神經肌肉阻滯的副作用，主要表現(xiàn)為呼吸抑制。使用時不能靜推，不可與其他具有相似作用的藥物合用，如鎮(zhèn)靜藥、肌松藥、林可霉素等。4.妊娠期患者應避免使用，哺乳期患者應避免使用或用藥期間停止哺乳。新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用本類藥品。5.本類藥物不可用于眼內或結膜下給藥，可能會引起黃斑壞死。第31頁/共53頁常用品種名稱抗菌譜、藥效、藥動學特點大環(huán)內酯類主要對革蘭陽性菌與非典型病原體（衣原體、支原體、軍團菌）有效。用于敏感菌引起的輕、中度社區(qū)性感染，特別是支原體、衣原體、軍團菌等非典型病原體引起的感染。紅霉素治療軍團菌肺炎的首選藥物，T>MIC%期望值為40-50%,應多次給藥。羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應少克拉霉素對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h阿奇霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞AUC24/MIC≥30，只需一次/日給藥

大環(huán)內酯類特點第32頁/共53頁注意事項！1.大環(huán)內酯類藥物為肝藥酶抑制劑，影響藥物代謝程度由高到低的順序為

紅霉素>羅紅霉素、克拉霉素>阿奇霉素、地紅霉素

與大環(huán)內脂聯(lián)用時，治療窗窄的藥物應加強藥物治療監(jiān)測。2.此類藥物具有一定的肝毒性，應用時應加以監(jiān)測。妊娠期婦女要權衡利弊后使用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。3.乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1%-0.5%，緩慢靜脈滴注。第33頁/共53頁氟喹諾酮類特點氟喹諾酮類：主要品種：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、加替沙星等特點：繁殖期殺菌劑，對多種葡萄球菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌，肺炎克雷伯、淋球菌等有效，對傷寒、副傷寒桿菌、麻風桿菌、支原體、衣原體等也有較好抗菌作用?？诜蘸?、臨床應用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺）第34頁/共53頁2009年衛(wèi)生部38號文件嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用醫(yī)療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理,嚴格掌握臨床應用指征,控制臨床應用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染,其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下,逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選,使用中密切關注安全性問題。第35頁/共53頁各品種喹諾酮類比較藥品名稱血漿半衰期推薦劑量代謝/排泄諾氟沙星3.5h0.1-0.2g/次，日3-4次腎環(huán)丙沙星2.8-4.2h0.4-1.5g/日，日2次腎左氧氟沙星6-8h0.25-0.75g/日，日1次腎莫西沙星約12h0.4g/日，日1次肝腎（肝腎功能不全無需調整劑量）第36頁/共53頁硝基咪唑類抗菌藥

作用機制：

抑制細菌脫氧核糖核酸合成。理論上為濃度依賴性。

抗菌譜：抗厭氧菌+滴蟲+阿米巴原蟲等。

不良反應：

消化道不良反應：惡心、嘔吐、口腔金屬味；過敏反應；白細胞減少，神經系統(tǒng)障礙：頭暈、共濟失調等。

注意事項：

禁用于活動性中樞神經系統(tǒng)疾患和血液病者。妊娠期/哺乳期慎用B類。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。第37頁/共53頁硝基咪唑類藥物比較指標甲硝唑替硝唑奧硝唑半衰期8h12-14h11-14h代謝/排泄20%原型，余以代謝物，經腎排泄25%原型，12%代謝物，主要由尿排泄肝代謝，以代謝物由尿排出血腦屏障√√√劑量調整肝功能減退需調整劑量雙硫侖反應√√×（尚待研究）第38頁/共53頁特殊情況下的抗菌藥應用

腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用放心用，按原治療劑量

阿奇霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、莫西沙星、可選用，輕中度腎功能減退時無須減量，重度減退時減少劑量

紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、美洛西林、頭孢曲松、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、小心用，輕中重腎功能減退時均需減量應用

青霉素、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、不宜用，確有指征應用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應用

氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、利巴韋林、更昔洛韋、

不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因第39頁/共53頁肝功能減退時抗菌藥物的應用（1）肝功能減退時不需調整劑量的藥物

氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑

頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素

（2）肝功能減退時需減量應用的藥物

哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟

（3）肝功能減退時應避免使用的藥物

氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑

兩性霉素B特殊情況下的抗菌藥應用第40頁/共53頁老年患者抗菌藥物的應用原則1.宜選用殺菌劑。2.盡量避免使用腎毒性大的藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素類。必須應用時需定期檢查尿常規(guī)和腎功能，并根據(jù)腎功能隨時調整給藥劑量和間隔。3.應進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調整劑量。4.老年患者藥物不良反應多見，應嚴密觀察。5.老年人肝腎清除功能減退，藥物易蓄積，劑量宜采用低治療量，1日劑量宜分多次（q4-6h)靜滴。6.注意心臟功能以及水和電解質平衡等全身狀況。特殊情況下的抗菌藥應用第41頁/共53頁特殊情況下的抗菌藥應用新生兒及小兒患者抗菌藥物應用原則1.嚴格按適應癥選藥，避免濫用和盲目使用，絕不用于病毒性或無感染性疾病，盡可能在用藥前做好病原學檢查。2.按照抗菌藥物作用特點，體內過程及不良反應選藥。3.結合新生兒的生理、病理、免疫等情況多采用殺菌劑，劑量1周內宜偏小。4.聯(lián)合用藥須有明確指征，多為兩聯(lián)，三聯(lián)以上必要時使用，注意藥物的相互作用，避免藥物拮抗和增加不良反應。5.新上市藥品多不具備新生兒的藥代動力學數(shù)據(jù)，一般不選用。6.新生兒抗菌藥物的應用一般不用肌內注射，多為靜脈滴注，如口服要注意有無嘔吐。7.新生兒抗菌藥物的應用原則上不用于預防。第42頁/共53頁特殊情況下的抗菌藥應用妊娠期患者抗菌藥物應用原則1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用的藥物，如：四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應用。2.對母體和胎兒均有毒性作用的藥物，如：氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素，妊娠期避免使用，確有應用指征時，須在血藥濃度檢測下使用，以保證用藥安全有效。3.藥物毒性低、對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用的藥物，妊娠期感染時可選用。青霉素、頭孢菌素和磷霉素等均屬此種情況。第43頁/共53頁預防使用抗菌藥物的原則1.用于預防I種或2種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。

2.預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效;長期預防用藥，常不能達到目的。

3患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經驗治療。第44頁/共53頁預防使用抗菌藥物的原則通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況:①普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，

②昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。第45頁/共53頁圍手術期預防使用抗菌藥物的則1.根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥

⑴清潔手術：手術野為人體的無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖等人體與外界相通的器官，手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物。清潔手術僅在下列情況下考慮預防用藥：

①手術范圍大，時間長，污染機會增加；

②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼部手術等；

③異物植入術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；

④高齡或免疫缺陷者以及有易感染的基礎疾病等高危人群（如糖尿病等）。

為預防術后切口感染，應針對金葡菌選擇藥物?！犊咕幬锱R床應用指導原則》第46頁/共53頁圍手術期預防使用抗菌藥物的原則衛(wèi)生部(2009)38號文件中要求：Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應癥、藥物選擇、用藥起始和持續(xù)時間。在2012年整治方案中要求：住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術原則上不預防使用抗菌藥物；Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時?！?012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》第47頁/共53