心率管理與缺血性心臟病

心率管理與缺血性心臟病第1頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目錄心率加快導(dǎo)致缺血性心臟病的機(jī)制心率與遠(yuǎn)期缺血性心臟病事件相關(guān)性β受體阻滯劑有效管理心率β受體阻滯劑有效控制缺血性心臟病美托洛爾有脂溶性，高β1選擇性，多循證證據(jù)第2頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四靜息心率加快導(dǎo)致與心絞痛相關(guān)的多種病理生理改變PalatiniP.ProgCardiovascDis.2009;52:46-60心率加快導(dǎo)致心血管疾病的主要機(jī)制心率↑血流動(dòng)力學(xué)壓力↑舒張期↓機(jī)械負(fù)荷↑牽張應(yīng)力↑低水平切應(yīng)力↑血壓↑心臟做功↑動(dòng)脈僵硬動(dòng)脈粥樣硬化心肌耗氧↑(灌注↓）第3頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心率加快導(dǎo)致心肌氧耗增加一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究每分鐘心肌氧耗量與心率之間的關(guān)系，結(jié)果表明，隨著心率的增加，每分鐘的心肌氧耗量也呈線性增加。TanakaN,etal.JapaneseJournalofPhysiology.1990;40:503-521.心率第4頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心率加快導(dǎo)致炎癥因子增多Cardiovascularhealthstudy((心血管健康研究)分析了545名正常血糖的老年人炎癥因子與較高心率之間的關(guān)系。結(jié)果顯示：無(wú)論各種因素是否校正，心率增加導(dǎo)致CRP增加；年齡和性別校正后，心率增加導(dǎo)致CRP增加；相關(guān)變量校正后，心率增加導(dǎo)致纖維蛋白原增加。SteinPK,etal.JAm

GeriatrSoc.2008;56:315–321.林開敏，李衛(wèi)華.炎癥因子在冠心病事件中的臨床價(jià)值.心血管病學(xué)進(jìn)展.2007;28(1):81-84.CRP對(duì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)具有直接的影響，可作為預(yù)測(cè)冠心病事件的獨(dú)立因子。第5頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四靜息心率加快增加動(dòng)脈僵硬度253名高血壓患者（無(wú)明顯動(dòng)脈粥樣硬化斑塊）或正常血壓者（無(wú)心腦血管疾病、腎臟疾?。┘{入了研究，分析主動(dòng)脈、上肢動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈三處的PWV（脈搏波傳導(dǎo)速度）與心率之間的相關(guān)性。SaCunhaR,etal.JHypertens.1997;15:1423-1430.心率與PWV之間存在正相關(guān)性：心率越快，動(dòng)脈僵硬度越高β>0代表兩者之間具有正相關(guān)性。PWV越大，動(dòng)脈僵硬度也越高。心率與PWV之間的相關(guān)性分析標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)βP值男性0.150.0001女性0.130.004第6頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心率加快增加斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)回顧性研究分析了血流動(dòng)力學(xué)對(duì)斑塊破裂的影響。納入了106位過(guò)去6個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷了2次冠脈造影患者的資料，研究顯示，心率超過(guò)80次/分增加了冠脈斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。HeidlandUE,StrauerBE.Circulation.2001;104:1477-1482第7頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A吳學(xué)思.中華內(nèi)科雜志.2006;45(7):601-602.心率加快預(yù)示交感興奮，交感興奮增加導(dǎo)致冠心病事件心率是代表交感激活的“窗口”

心率↑第8頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四小結(jié)心率加快導(dǎo)致心肌氧耗增加，心臟負(fù)荷增加心率加快導(dǎo)致與冠心病關(guān)系密切的炎癥因子增多心率加快導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，增加動(dòng)脈僵硬度心率加快使血小板聚集增加，斑塊破裂心率加快預(yù)示著交感興奮，交感毒性導(dǎo)致冠心病事件發(fā)生第9頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目錄心率加快導(dǎo)致缺血性心臟病的機(jī)制心率與遠(yuǎn)期缺血性心臟病事件相關(guān)性β受體阻滯劑有效管理心率β受體阻滯劑有效控制缺血性心臟病美托洛爾有脂溶性，高β1選擇性，多循證證據(jù)第10頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四靜息心率加快是健康人群未來(lái)發(fā)生冠心病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素前瞻性的國(guó)家FINRISK研究中，納入了10519名男性和11334名女性30-59歲正常人，排除了已存在冠心病、心絞痛、心衰或接受降壓藥物治療患者，隨訪了6-27年。靜息心率每增加15次/分，冠心病事件發(fā)生和冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。CooneyMT,etal.AmHeartJ2010;159:612-619多因素分析：心率每增加15次/分導(dǎo)致冠心病事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加HR(風(fēng)險(xiǎn)比)HR(風(fēng)險(xiǎn)比)風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)增加男性女性第11頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四靜息心率加快增加冠心病患者的再住院率冠脈手術(shù)研究（CASS）是一項(xiàng)隨機(jī)、多中心的研究，對(duì)所有進(jìn)行過(guò)靜脈造影的可疑/已確診CAD患者予以了登記，該研究納入登記的24913名可疑/已確診冠心病患者中位隨訪14.7年，評(píng)估靜息心率與未來(lái)發(fā)生心血管事件的相關(guān)性。DiazA,etal.EurHeartJ.2005;26:967–974.多因素COX回歸分析心率增加導(dǎo)致因心血管或急性心梗再入院的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（基準(zhǔn)心率≤62次/分）風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)增加HR(風(fēng)險(xiǎn)比)第12頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四靜息心率加快增加穩(wěn)定型冠心病患者心血管事件發(fā)生率歐洲糖尿病和心臟病調(diào)查研究對(duì)2507名穩(wěn)定型冠心病患者隨訪至少1年，堅(jiān)持治療的條件下，靜息心率加快的患者心血管事件（全因死亡率、心梗和卒中）的發(fā)生率增加。AnselminoM,etal.EurHeartJ.2010.31;3040–3045.根據(jù)靜息心率將患者分層：Q1≤62次/分,62次/分<Q2≤70次/分,70次/分<Q3≤78次/分,Q4>78次/分第13頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四靜息心率加快增加冠心病患者的死亡率Framingham研究是一項(xiàng)為期36年的研究，研究跟蹤隨訪4530名患者年齡35-74歲，收縮壓>=140mmHg或舒張壓>=90mmHg，不使用降壓藥物，統(tǒng)計(jì)患者死亡率。GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154.死亡率（每千人/2年）心血管疾病死亡率全因死亡率心率（bpm）心率＞84次/分組，與心率＜65次/分組比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。6050403020100<6565-7475-84>84冠心病死亡率第14頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TNT研究：冠心病患者的最佳心率—52.4次/分TNT是一個(gè)大規(guī)模的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，比較高劑量阿托伐他?。?0mg/日）和中等劑量阿托伐他汀（10mg/日）在穩(wěn)定型冠心病患者中二級(jí)預(yù)防的研究。入組的9602名患者中，886名患者（9.23%)完成了一級(jí)終點(diǎn)研究，平均隨訪4.9年。研究的一級(jí)終點(diǎn)為：第一次主要心血管事件的發(fā)生（冠心病所致的死亡、非致死型心肌梗死、復(fù)蘇后或致死性/非致死性中風(fēng)）。同時(shí)，對(duì)這些患者的心率與事件風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性進(jìn)行分析。BangaloreS,etal.EurHeartJ.2011;32(Supplement):339.心率（次/分）風(fēng)險(xiǎn)比非線性相關(guān)P=0.0022最低點(diǎn)：52.4次/分第15頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四我國(guó)β受體阻滯劑使用率和心率達(dá)標(biāo)率均較低上海、北京等7個(gè)城市心率達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀調(diào)查：分析1262例冠心病患者處方BB和心率達(dá)標(biāo)情況714例56.58%548例43.42%DatafromLaudonSurvey處方BB情況總體心率達(dá)標(biāo)情況239例18.94%1023例81.06%第16頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四小結(jié)靜息心率加快可預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生和長(zhǎng)期預(yù)后中國(guó)冠心病患者的心率管理不足第17頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目錄心率加快導(dǎo)致缺血性心臟病的機(jī)制心率與遠(yuǎn)期缺血性心臟病事件相關(guān)性β受體阻滯劑有效管理心率β受體阻滯劑有效控制缺血性心臟病美托洛爾有脂溶性，高β1選擇性，多循證證據(jù)第18頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑降低冠心病患者靜息心率TRECE注冊(cè)研究是一項(xiàng)多中心、交叉的觀察研究，收集冠心病患者之前的家族史、危險(xiǎn)因素和治療方案。該亞組研究對(duì)2897名患者的資料進(jìn)行了分析。CorderoA,etal.ClinCardiol.2011；34（12）：748–754.β阻滯劑顯著降低CAD靜息心率第19頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四美托洛爾緩釋50mg安慰劑6121824時(shí)間（小時(shí)）美托洛爾緩釋片24小時(shí)控制運(yùn)動(dòng)心率12名受試者每天接受美托洛爾CR/ZOK50mg或安慰劑治療5天。WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S28-S32.第20頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四美托洛爾緩釋片服藥24小時(shí)后心率降低優(yōu)于比索洛爾隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照的多中心研究中，6個(gè)中心共納入60位經(jīng)過(guò)治療或新診斷原發(fā)性高血壓患者，服用2周安慰劑洗脫期后，舒張壓95-120mmHg。分為美托洛爾緩釋片（n=30）100mg或比索洛爾(n=30)10mgqd治療8周。KronigB.VerhDtschGesHerzKreislaufforach.1990;22:224-229.*P<0.01,vs比索洛爾第21頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四GibbonsRJ,etal./~/media/Images/ACC/Science%20and%20Quality/Practice%20Guidelines/s/stable_clean.ashxFihnSD,etal.Circulation.DOI:10.1161/CIR.0b013e318277d6a0中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304BassandJP,etal.EuropeanHeartJournal.2007;28:1598-1660.AndersonJL,,etal.Circulation.2007Aug14;116(7):e148-304.指南推薦冠心病患者的目標(biāo)靜息心率為50-60次/分冠心病類型指南名稱推薦β阻滯劑治療的目標(biāo)心率穩(wěn)定型心絞痛2002年ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南55-60次/分2012年ACCF-AHA穩(wěn)定型缺血性心臟病的診斷和治療指南55-60次/分不穩(wěn)定型心絞痛非ST抬高心梗2007年中國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南50-60次/分2007年ACC-AHA不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI指南50-60次/分第22頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四小結(jié)β受體阻滯劑降低冠心病靜息心率美托洛爾緩釋片24小時(shí)均有效控制運(yùn)動(dòng)心率美托洛爾控制心率優(yōu)于比索洛爾指南推薦冠心病患者的靜息心率應(yīng)控制在50-60次/分第23頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目錄心率加快導(dǎo)致缺血性心臟病的機(jī)制心率與遠(yuǎn)期缺血性心臟病事件相關(guān)性β受體阻滯劑有效管理心率β受體阻滯劑有效控制缺血性心臟病美托洛爾有脂溶性，高β1選擇性，多循證證據(jù)第24頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四美托洛爾可有效減少穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作隨機(jī)、雙盲、交叉研究中納入52名穩(wěn)定性心絞痛患者，9天的安慰劑洗脫期后，患者交叉服用美托洛爾平片200mg/天、美托洛爾緩釋片95mg/天各4周。BongersV;

SabinGV.ClinDrugInvest.1999;17(12):103-110.P<0.001P<0.001第25頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四薈萃分析：β受體阻滯劑短期或長(zhǎng)期治療均可降低心肌梗死后的死亡風(fēng)險(xiǎn)研究對(duì)82項(xiàng)隨機(jī)研究（其中31項(xiàng)為長(zhǎng)期隨訪）的薈萃分析表明，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑，AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低;β受體阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡,減少再梗死0.9次。FreemantleN,etal.BMJ;1999;318:1730-1737.長(zhǎng)期治療（31項(xiàng)）短期治療（51項(xiàng)）第26頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四美托洛爾顯著降低急性心梗患者的心梗再發(fā)和室顫發(fā)生隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究中，45852名懷疑有急性心梗發(fā)作24h內(nèi)入院的患者隨機(jī)分為美托洛爾組（最高15mgiv起始劑量隨后200mg/天，n=22929）或安慰劑（n=22923）治療，治療維持到出院或住院4周。ChenZM,etal.Lancet2005;366:1622–1632.OR（比值比）美托洛爾風(fēng)險(xiǎn)更低安慰劑風(fēng)險(xiǎn)更低第27頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四美托洛爾顯著降低急性心?；颊叩乃劳雎孰S機(jī)雙盲的哥德堡研究中，1395名已確診或疑似急性心?；颊呷朐汉箅S機(jī)分為安慰劑組（n=697）和美托洛爾組（n=698）治療，美托洛爾起始為15mgiv，隨后改為100mbidpo治療90天。HjalmarsonA,etal..Lancet.1981;2:823-827.P<0.03↓36%第28頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四薈萃分析：美托洛爾顯著降低心梗后發(fā)生

心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)Kendall,M.J.et.al.AnnInternMed1995;123:358-367.心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)40%1201008060402000123累積病例數(shù)安慰劑（n=2721）美托洛爾（n=2753）P=0.002隨訪時(shí)間（年）一項(xiàng)薈萃分析納入5項(xiàng)心梗后采用美托洛爾長(zhǎng)期治療的研究。研究發(fā)現(xiàn)美托洛爾長(zhǎng)期治療可降低總死亡率。其主要原因是因?yàn)槭光腊l(fā)生率降低40%。累積死亡數(shù)第29頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四小結(jié)美托洛爾可有效減少穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作β受體阻滯劑短期和長(zhǎng)期治療均有益于心梗的預(yù)后美托洛爾顯著降低急性心?；颊叩男墓：褪翌潖?fù)發(fā)美托洛爾顯著降低心?；颊叨唐诤烷L(zhǎng)期死亡率第30頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目錄心率加快導(dǎo)致缺血性心臟病的機(jī)制心率與遠(yuǎn)期缺血性心臟病事件相關(guān)性β受體阻滯劑有效管理心率β受體阻滯劑有效控制缺血性心臟病美托洛爾有脂溶性，高β1選擇性，多循證證據(jù)第31頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四脂溶性β受體阻滯劑具有中樞交感抑制作用美托洛爾屬于脂溶性β受體阻滯劑。脂溶性β受體阻滯劑可穿透血腦屏障，而水溶性β受體阻滯劑則不能穿透。β受體阻滯劑進(jìn)入中樞系統(tǒng)后，可發(fā)揮交感抑制作用KendallMJ,etal.AmJCardiol1997;80(9B):15J–19J.

第32頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四比索洛爾無(wú)大型冠心病相關(guān)循證證據(jù)1.AmHeartJ.1988;116(1P12):338-347.2.AmJHypertens.2006;19(4):388-395.3