《三慢性腎衰竭》

第五章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第八節(jié)慢性腎衰竭

（chronicrenalfailure，CRF）

編輯ppt編輯ppt一、定義慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF)見(jiàn)于各種慢性腎臟疾病的晚期，為各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。由于腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。編輯ppt根據(jù)腎功能損壞程度分期腎儲(chǔ)備能力下降期

(腎功能不全代償期)

氮質(zhì)血癥期

(腎功能不全失代償期)

腎衰竭期尿毒癥期

編輯ppt慢性腎衰竭分期分期腎儲(chǔ)備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期GFR(占正常的%)

約50％～80％

約25％～50％

約10％～25％

10％以下

內(nèi)生肌酐清除率(ml/min）

70～5050～2525～10<10血肌酐(μmol/L)正常高于正常，<450450～707>707血尿素氮(mmol/L)

正常>7.117.9～28.6>28.6臨床癥狀

無(wú)癥狀

腎衰早期。通常無(wú)明顯癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿貧血較明顯，夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管、和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腎衰晚期。腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著。

編輯ppt三、病因病因

1、原發(fā)性腎臟疾?。郝阅I小球腎炎，慢性腎盂腎炎，多囊腎等。

2、繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥等。編輯ppt慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制主要學(xué)說(shuō)

(1)健存腎單位學(xué)說(shuō)；

(2)矯枉失衡學(xué)說(shuō)；

(3)腎小球高壓力、高灌注和高濾過(guò)學(xué)說(shuō)；

(4)腎小管高代謝學(xué)說(shuō)；

(5)其他：與脂類(lèi)代謝紊亂、腎內(nèi)凝血異常、細(xì)胞因子和多肽生長(zhǎng)因子等亦有密切關(guān)系。

編輯ppt

尿毒癥各種癥狀的發(fā)病機(jī)制

（1）水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；（2）尿毒癥毒素；（3）腎的內(nèi)分泌功能障礙。編輯ppt四、臨床表現(xiàn)

1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

2.各系統(tǒng)癥狀

3.腎的內(nèi)分泌功能障礙。編輯ppt水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

如高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、高鉀或低鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒等。編輯ppt泌尿系統(tǒng)癥狀早期為多尿、夜尿增多、水腫，晚期少尿、甚至無(wú)尿，水腫。編輯ppt2.各系統(tǒng)癥狀

1）.胃腸道表現(xiàn)為大部分病人早期最明顯的癥狀。初期主訴食欲不振、厭食。主要表現(xiàn)是納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、唇舌潰爛。原因：(1)尿素等從胃腸道排出增多，經(jīng)細(xì)菌分解為氨等刺激胃腸道黏膜。(2)代謝性酸中毒、水、電解質(zhì)紊亂。(3)胍類(lèi)等毒物直接作用胃腸道。編輯ppt2）.心血管系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)癥狀以高血壓最常見(jiàn)，約80%(1)高血壓(2)心力衰竭(3)尿毒癥性心包炎：占60%，心包摩擦音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞。與毒素潴留有關(guān)(4)尿毒癥性心肌?。盒呐K擴(kuò)大、心律失常。編輯ppt3）.血液系統(tǒng)癥狀貧血尿毒癥病人必有癥狀，又稱(chēng)為腎性貧血。為正常色素性正細(xì)胞性貧血，主要原因是①腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成激素(EPO)減少，②鐵與葉酸缺乏，③失血如血透時(shí)失血、經(jīng)常性的抽血檢查，④紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短，⑤紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子的產(chǎn)生。出血傾向常表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板聚集和粘附能力下降等有關(guān)。白細(xì)胞減少感染是尿毒癥患者的主要死亡原因之一。常表現(xiàn)為肺部感染和尿路感染編輯ppt4）.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)可出現(xiàn)尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒時(shí)呼吸深長(zhǎng)。編輯ppt5）.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺(jué)、昏迷等。晚期病人常有周?chē)窠?jīng)病變，病人可出現(xiàn)肢體麻木、深腱反射消失、肌無(wú)力等。編輯ppt6）.皮膚癥狀

常見(jiàn)皮膚瘙癢。軀干和四肢皮膚干燥、脫屑、黑色素沉著。“尿毒癥”面容，面色較深而萎黃，輕度浮腫。與貧血、尿素霜的沉積等有關(guān)。編輯ppt7）.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥可出現(xiàn)纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，骨病有癥狀者少見(jiàn)。早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲旁亢等有關(guān)。編輯ppt8）.內(nèi)分泌失調(diào)

本病病人的血漿活性維生素D、紅細(xì)胞生成激素(EPO)降低。常有性功能障礙，女性可出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等。編輯ppt9）.易于并發(fā)感染感染為主要死因之一，與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)。以肺部和尿路感染常見(jiàn)，血透病人易發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染、肝炎病毒感染等。編輯ppt五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．血常規(guī)紅細(xì)胞數(shù)目下降，血紅蛋白含量降低，白細(xì)胞可升高或降低。

2．尿液檢查夜尿增多尿滲透壓下降。沉渣中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型、蠟樣管型。

3．腎功能檢查內(nèi)生肌酐清除率降低、血肌酐增高，血清電解質(zhì)增高或降代謝性酸中毒。

4．B超或X線平片示雙腎縮小。編輯ppt六、診斷要點(diǎn)

內(nèi)生肌酐清除率下降，血肌酐升高，B超等示雙腎縮小，即可初步診斷為慢性腎衰竭。應(yīng)進(jìn)一步查明原發(fā)病。編輯ppt七、治療要點(diǎn)

1.治療基礎(chǔ)疾病和糾正加重慢性腎衰竭的因素

2.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

（1）飲食治療（2）必需氨基酸的應(yīng)用（3）控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力

（4）中醫(yī)藥療法

編輯ppt治療要點(diǎn)

3.并發(fā)癥的治療

(1)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1)鈉、水平衡失調(diào)

2)高鉀血癥

3)代謝性酸中毒

4)鈣、磷失調(diào)

(2)心血管系統(tǒng)和肺部并發(fā)癥

1)高血壓

2)尿毒癥心包炎

3)心力衰竭

4)尿毒癥肺炎

編輯ppt編輯ppt編輯ppt八、護(hù)理評(píng)估1．病史現(xiàn)病史、既往史、用藥史、家族史。

2．身體評(píng)估慢性腎衰病人的體征通常為全身性的，應(yīng)認(rèn)真作好全身系統(tǒng)的體檢。

3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血尿常規(guī)、血尿素氮及血肌酐、腎小管功能、血電解質(zhì)。

4．心理評(píng)估慢性腎衰病人的預(yù)后不佳，治療費(fèi)用又較昂貴，心理壓力較大，會(huì)出現(xiàn)各種情緒反應(yīng)。編輯ppt

九、常用護(hù)理診斷/問(wèn)題

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與體液過(guò)多致皮膚水腫、瘙癢、凝血異常、抵抗力下降有關(guān)。

4.活動(dòng)無(wú)耐力與心臟病變，貧血，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。

5.有感染的危險(xiǎn)與白細(xì)胞功能降低、透析等有關(guān)。編輯ppt十、目標(biāo)

1.病人能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝人，身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。

2.保持機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

3.水腫減輕或消退，皮膚完整。

4.自訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。

5.住院期間不發(fā)生感染。編輯ppt十一、護(hù)理措施及依據(jù)

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

(1)飲食護(hù)理

1)蛋白質(zhì)的質(zhì)和量

2)熱量的供給

(2)必需氨基酸療法的護(hù)理

(3)改善病人食欲

(4)監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況

編輯ppt護(hù)理措施及依據(jù)

4.活動(dòng)無(wú)耐力

(1)評(píng)價(jià)活動(dòng)的耐受情況

(2)保證休息

(3)用藥護(hù)理

5.有感染的危險(xiǎn)

(1)觀察感染征象

(2)合理選擇抗菌藥

(3)預(yù)防感染編輯ppt十二、評(píng)價(jià)

1.病人的貧血狀況有所好轉(zhuǎn)，血紅蛋白、血清清蛋白在正常范圍。

2.病人處于水、電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)。

3.機(jī)體的水腫程度減輕或消退，皮膚完整。

4.自訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。

5.體溫正常，未發(fā)生感染。編輯ppt健康指導(dǎo)

1.合理飲食，維持足夠營(yíng)養(yǎng)

2.維持出、入水量平衡

3.預(yù)防感染

4.注意勞逸結(jié)合，改善活動(dòng)耐力

5.遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性較大的藥物

6.定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)

7.指導(dǎo)病人應(yīng)注意保護(hù)和有計(jì)劃地使用血管

8.保持良好的心理狀態(tài)，增強(qiáng)治療信心編輯ppt1、飲食護(hù)理原則：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高鈣、高維生素、高熱量，適當(dāng)限制鈉、鉀。1)蛋白質(zhì)的質(zhì)和量應(yīng)根據(jù)病人的GFR來(lái)調(diào)整蛋白質(zhì)的攝人量。當(dāng)GFR<50ml／min時(shí)，就應(yīng)開(kāi)始限制蛋白質(zhì)的攝人，且要求飲食中60％以上的蛋白質(zhì)是富含必需氨基酸的蛋白(即高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白)，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。當(dāng)GFR<5ml／min時(shí)，每日攝入蛋白約為20g(0．3g／kg)，此時(shí)病人需應(yīng)用必需氨基酸療法；當(dāng)GFR在5-10ml／min時(shí)，每日攝人的蛋白約為25g(0．4g／kg)；；GFR在10—20ml／min者約為35g(0，6g／kg)；GFR>20ml／min者約40g(0．7g／kg)。盡量少攝人植物蛋白，如花生、豆類(lèi)及其制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)法去除，如可部分采用麥淀粉作主食。2)熱量的供給供給病人充足的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每日供應(yīng)熱量125．5kJ／kg(30kcal／kg)，主要由碳水化合物和脂肪供給。3）水分的供應(yīng)嚴(yán)格控制人液量(入液量一般為400—700mi+前一日的尿量)，已進(jìn)行透析的病人，同樣應(yīng)強(qiáng)調(diào)量出為人的原則。為減輕病人的煩渴現(xiàn)象，可用含冰塊代替飲水。限制鈉鹽的攝入。編輯ppt2、病情觀察

多系統(tǒng)癥狀、電解質(zhì)紊亂、實(shí)驗(yàn)室檢查、感染等并發(fā)癥。編輯ppt3、休息環(huán)境慢性腎衰竭病人應(yīng)臥床休息，對(duì)病情較重、心力衰竭者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。編輯ppt4、用藥護(hù)理觀察用藥后反應(yīng)，定期查血紅蛋白和血細(xì)胞比容等。編輯ppt5.基礎(chǔ)護(hù)理口腔、皮膚、會(huì)陰、無(wú)菌操作、生活護(hù)理編輯ppt6、心理護(hù)理

理解、同情，耐心講解病情及有關(guān)治療，使他們能正確對(duì)待疾病，積極參與治療和護(hù)理。編輯ppt課后習(xí)題患者，女35歲。于1990年起至今常出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急等癥狀，自服抗生素后可緩解。近年來(lái)感乏力、腰酸、多尿。3天前突然發(fā)熱伴尿急、尿痛、惡心嘔吐，頭痛，自服呋喃妥因，癥狀卻加重，出現(xiàn)柏油樣大便，遂來(lái)院急診。體檢；T38.5℃，P100次/分，R24次/分，BP15/9.3KPa?？谇挥心虺粑?，右下肢有兩處淤斑，腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（＋）白細(xì)胞30/HP，紅細(xì)胞5/HP，比重1.010，大便隱血（＋＋），血肌酐50