護(hù)士依法執(zhí)業(yè)與管理

護(hù)士依法執(zhí)業(yè)與管理第1頁(yè)/共43頁(yè)2貫徹護(hù)理文書新規(guī)范第2頁(yè)/共43頁(yè)3國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）及其配套文件的頒布實(shí)施，標(biāo)志著我國(guó)衛(wèi)生法制建設(shè)進(jìn)入了一個(gè)新的歷史時(shí)期。與此同時(shí)，依法執(zhí)業(yè)與管理也成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員高度關(guān)注的焦點(diǎn)。護(hù)理工作作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，如何在業(yè)務(wù)活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的法律法規(guī)，正確履行護(hù)士的責(zé)任和義務(wù)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，已成為護(hù)理管理者必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。序言第3頁(yè)/共43頁(yè)4護(hù)理立法及臨床護(hù)理中的

醫(yī)療侵權(quán)行為

新的護(hù)理文書規(guī)范內(nèi)容及

其特點(diǎn)

依法管理中

應(yīng)重視的問(wèn)題第4頁(yè)/共43頁(yè)5

護(hù)理立法及臨床護(hù)理中

的醫(yī)療侵權(quán)行為護(hù)理立法及其重要意義：在于保證護(hù)理工作向?qū)I(yè)化方向發(fā)展《

中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第3條：國(guó)家發(fā)展護(hù)理事業(yè)，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，重視和發(fā)揮護(hù)士在醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)工作中的作用。1第5頁(yè)/共43頁(yè)6

通過(guò)護(hù)理立法：明確護(hù)士的法律地位、責(zé)任、權(quán)力及其義務(wù)保障執(zhí)業(yè)權(quán)、職業(yè)權(quán)、健康權(quán)等，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍促進(jìn)護(hù)理管理法制化，建設(shè)高效率的管理隊(duì)伍提高護(hù)理教育層次，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展第6頁(yè)/共43頁(yè)7

《辦法》闡述了護(hù)士的權(quán)利、義務(wù)及行為

法律意義上的護(hù)士：具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)登記的人員；執(zhí)業(yè)權(quán)：能夠指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)士、護(hù)理員；正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理；采取力所能及的急救措施護(hù)士的義務(wù)：承擔(dān)預(yù)防保健工作、宣傳防病治病知識(shí)、進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、開(kāi)展健康教育、提供衛(wèi)生咨詢；在緊急情況下必須服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣

第7頁(yè)/共43頁(yè)8“護(hù)士依法履行職責(zé)的權(quán)利受法律保護(hù)，任何單位和個(gè)人不得侵犯?！北仨毐Ｕ献o(hù)士的執(zhí)業(yè)權(quán)、職業(yè)權(quán)、人身權(quán)、健康權(quán)等，這是穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，

提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生護(hù)理質(zhì)量的前提《辦法》第十九條第8頁(yè)/共43頁(yè)9臨床護(hù)理中常見(jiàn)的醫(yī)療侵權(quán)行為

不認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)制度：藥名、劑量、患者姓名等查對(duì)失誤

觀察病情不仔細(xì)，走馬觀花，自以為是

各種注射操作中常見(jiàn)的侵權(quán)行為：皮內(nèi)注射的禁忌癥；肌肉注射致神經(jīng)麻痹；靜脈注射速度過(guò)快；擅離職守第9頁(yè)/共43頁(yè)10臨床護(hù)理中的醫(yī)療侵權(quán)行為

導(dǎo)致空氣栓塞等。

消毒滅菌失誤，致醫(yī)院感染爆發(fā)

錯(cuò)誤地執(zhí)行醫(yī)囑與執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑護(hù)理記錄不及時(shí)、不全面一些護(hù)士行為與法律責(zé)任分離第10頁(yè)/共43頁(yè)11傳統(tǒng)的護(hù)理文書記錄與客觀的“法律書證”之間發(fā)生沖撞，產(chǎn)生矛盾—“五種護(hù)理文書記錄”體溫單：圖例、標(biāo)記與文字（符合要求）醫(yī)囑單：護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的記錄（不合要求）醫(yī)囑本：醫(yī)囑及執(zhí)行的原始記錄

（不屬于病歷管理的范疇）（

不合要求）交班報(bào)告本：患者病情變化與診療、護(hù)理情況的記錄（不合要求）特護(hù)記錄單：危重病護(hù)理記錄（符合要求）

第11頁(yè)/共43頁(yè)12醫(yī)囑本、交班報(bào)告本雖為醫(yī)、護(hù)人員書寫的原始文書資料，但由于不作病案歸檔管理難以成為可靠的“法律書證”。其書寫功能應(yīng)弱化，可發(fā)揮其“提示本”功能作用

某些臨床護(hù)士行為與法律責(zé)任分離問(wèn)題—如：護(hù)士抄寫醫(yī)囑單的行為—違背《病歷書寫基本規(guī)范》第29條的規(guī)定，故應(yīng)立即糾正第12頁(yè)/共43頁(yè)13某醫(yī)院十三起重度護(hù)理缺陷資料（1995年1月—2000年12月）

發(fā)生時(shí)間：白天3起，上半夜8起，下半夜

2起

缺陷類別：查對(duì)不嚴(yán)給錯(cuò)藥7例，對(duì)重病人護(hù)理預(yù)見(jiàn)性不強(qiáng)2例，操作粗疏2例，液體外滲處理不當(dāng)1例，病情觀察不仔細(xì)1例

缺陷發(fā)生者年限：工作1-4年11人，工作7-15年2人第13頁(yè)/共43頁(yè)14

原因分析——

超負(fù)荷的工作量，護(hù)士顧此失彼，護(hù)理質(zhì)量下降法律意識(shí)淡薄，未盡到護(hù)士注意義務(wù)

一般注意義務(wù)（高度的責(zé)任心、精益求精等）特殊注意義務(wù)（具體執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的規(guī)范要求）未認(rèn)真執(zhí)行診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)年輕護(hù)士資歷淺，缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，對(duì)病情觀察的預(yù)見(jiàn)能力差第14頁(yè)/共43頁(yè)15

新的護(hù)理文書規(guī)范內(nèi)容

及其特點(diǎn)

內(nèi)容：護(hù)理文書種類一般護(hù)理文書：包括體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、住院患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄共5種。?？谱o(hù)理文書：包括ICU護(hù)理記錄、圍手術(shù)期護(hù)理記錄、兒科（新生兒）護(hù)理記錄、新生兒危重患者護(hù)理記錄、產(chǎn)科護(hù)理記錄、中醫(yī)住院患者護(hù)理記錄、精神科住院患者護(hù)理記錄共7種。22.1第15頁(yè)/共43頁(yè)16體現(xiàn)依法執(zhí)業(yè)與書寫體現(xiàn)整體護(hù)理的思想精髓體現(xiàn)專科護(hù)理內(nèi)涵體現(xiàn)我省護(hù)理發(fā)展實(shí)際體現(xiàn)規(guī)范化管理新文書特點(diǎn)2.2第16頁(yè)/共43頁(yè)17體現(xiàn)依法執(zhí)業(yè)：護(hù)理文書的法律效應(yīng)內(nèi)容本質(zhì)：客觀反映護(hù)理工作的實(shí)際情況，以及對(duì)患者實(shí)施的觀察與護(hù)理文書形式：文字、符號(hào)、圖表記錄要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整新文書特點(diǎn)之一第17頁(yè)/共43頁(yè)18法律效應(yīng)：依據(jù)《條例》，護(hù)理記錄被確定為病人有權(quán)復(fù)印和復(fù)制的客觀資料，即可作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。因而，護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，每一位護(hù)士都要認(rèn)真對(duì)待和書寫護(hù)理文書記錄重要意義第18頁(yè)/共43頁(yè)19體現(xiàn)整體護(hù)理的思想精髓整體護(hù)理倡導(dǎo)以病人為中心，以滿足病人的健康需求為護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)，符合我國(guó)護(hù)理改革的發(fā)展方向整體護(hù)理要求以知識(shí)服務(wù)于病人，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)的知識(shí)價(jià)值整體護(hù)理促進(jìn)了高等護(hù)理教育發(fā)展，并探討、解決護(hù)士分層次使用的問(wèn)題新文書特點(diǎn)之二第19頁(yè)/共43頁(yè)20整體護(hù)理記錄的書寫要求核心是應(yīng)用護(hù)理程序指導(dǎo)書寫：對(duì)每一位住院患者進(jìn)行入院評(píng)估（使用首頁(yè)），書寫住院過(guò)程護(hù)理記錄和出院護(hù)理小結(jié)（使用續(xù)頁(yè)）。護(hù)理診斷、護(hù)理查房或教學(xué)查房等記錄，屬于主觀性護(hù)理資料，目前不適宜納入病歷管理之中，暫不作病案歸檔管理以實(shí)際工作量測(cè)算護(hù)士編制，補(bǔ)充護(hù)士人力，促進(jìn)整體護(hù)理健康發(fā)展第20頁(yè)/共43頁(yè)21

體現(xiàn)專科護(hù)理—符合護(hù)理專業(yè)的發(fā)展方向新的文書規(guī)范所提供的7種?？谱o(hù)理文書的原始件均來(lái)自于臨床，我省部分二、三級(jí)醫(yī)院護(hù)理部共同參與討論、定稿，它是我省長(zhǎng)期臨床護(hù)理工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。與此同時(shí)也參考借鑒了北京、廣東、江蘇、湖北等地護(hù)理文書記錄的經(jīng)驗(yàn)新文書特點(diǎn)之三第21頁(yè)/共43頁(yè)22體現(xiàn)我省護(hù)理發(fā)展實(shí)際根據(jù)《安徽省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》，護(hù)理人員對(duì)住院患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理，按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施要求臨床醫(yī)師準(zhǔn)確、客觀地把握護(hù)理級(jí)別新文書特點(diǎn)之四第22頁(yè)/共43頁(yè)23《安徽省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》其中“分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”與“實(shí)施要求”二者是并列的，不可偏廢。體現(xiàn)了條件要求與實(shí)施結(jié)果之間緊密的相互關(guān)系。全面、準(zhǔn)確把握需第23頁(yè)/共43頁(yè)24

住院患者護(hù)理記錄

第八條

護(hù)理記錄需根據(jù)患者病情變化隨時(shí)記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)等前后應(yīng)即時(shí)記錄。大手術(shù)患者，隨時(shí)觀察并記錄，每班至少記錄一次，直至72小時(shí)。一般手術(shù)患者于24小時(shí)內(nèi)每班至少記錄一次。患者病情平穩(wěn)時(shí)，按護(hù)理級(jí)別確定記錄次數(shù)，一級(jí)護(hù)理患者每1~2天記錄一次；二級(jí)護(hù)理患者每3天至少記錄1次，三級(jí)護(hù)理患者每周至少記錄1次。舉例說(shuō)明第24頁(yè)/共43頁(yè)25體現(xiàn)規(guī)范化管理：配套制定了護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)—共六條

1、本評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)所包含的護(hù)理文書是指：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、ICU護(hù)理記錄以及各科住院患者護(hù)理記錄。

2、護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分總值100分。各類文書分值分別設(shè)定為：體溫單15分、醫(yī)囑執(zhí)行記錄20分、手術(shù)護(hù)理記錄15分、危重患者護(hù)理記錄或ICU護(hù)理記錄30分、住院患者護(hù)理記錄20分。新文書特點(diǎn)之五第25頁(yè)/共43頁(yè)263、護(hù)理文書納入病歷歸檔中進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分時(shí)，分值設(shè)定為10分，各類文書分值相應(yīng)縮減。

4、對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定時(shí)，具體須對(duì)照“護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)分表”給予評(píng)定

5、合格標(biāo)準(zhǔn)判定應(yīng)同時(shí)具備如下條件：

各類文書評(píng)分須達(dá)到各設(shè)定分值85%

護(hù)理文書評(píng)分值總和≥85分

第26頁(yè)/共43頁(yè)276、護(hù)理文書中存在以下重大缺陷之一者屬于不合格:

未采取實(shí)際護(hù)理措施，如未給患者測(cè)量體溫，卻體現(xiàn)在護(hù)理文件記錄中，應(yīng)按偽造記錄定性。

病危、特級(jí)護(hù)理患者無(wú)護(hù)理記錄。

護(hù)理文件記錄中應(yīng)有的種類、項(xiàng)目不全、不完整（完整的項(xiàng)目為：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、住院患者護(hù)理記錄或危重患者護(hù)理記錄，外科手術(shù)患者還應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄）。

護(hù)理文件丟失第27頁(yè)/共43頁(yè)28

體溫單 15分

基本要求：按時(shí)、準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)，圖表繪制清潔、整齊、無(wú)涂改；體重、血壓、出入量等填寫正確；病人住院期間各項(xiàng)活動(dòng)表述正確

主要變動(dòng)之處：

增加對(duì)使用心臟起搏器、呼吸機(jī)病人的體溫記錄圖示

依據(jù)病人體溫變化決定每日測(cè)試次數(shù)

病人請(qǐng)假由經(jīng)治醫(yī)師批準(zhǔn)，護(hù)士如實(shí)記錄護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)分表第28頁(yè)/共43頁(yè)29醫(yī)囑執(zhí)行記錄20分基本要求：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)學(xué)指令后,護(hù)理人員在執(zhí)行時(shí)正確簽署執(zhí)行日期、時(shí)間和姓名記錄形式：長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（記錄式）：如口服藥╳7天長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）：如靜脈輸液╳1天臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后直接記入臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)凡需護(hù)士整體協(xié)作完成的醫(yī)囑如護(hù)理常規(guī)、級(jí)別護(hù)理、飲食護(hù)理等，由主班護(hù)士或值班護(hù)士直接記入醫(yī)囑單內(nèi)第29頁(yè)/共43頁(yè)30住院患者護(hù)理記錄20分

基本要求：根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄

書寫規(guī)定：

本記錄包括住院患者護(hù)理記錄（首頁(yè)）和，住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁(yè)）

應(yīng)用于所有的新病人（兒科、產(chǎn)科、精神、中醫(yī)科及其危重者需填寫統(tǒng)一規(guī)定的專科護(hù)理文書；外科可用圍手術(shù)期護(hù)理記錄）

記錄原則：基本遵循第八條要求

注：各類文書凡有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等一律扣全值

第30頁(yè)/共43頁(yè)31危重患者護(hù)理記錄或ICU護(hù)理記錄30分基本要求：根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程、?？铺攸c(diǎn)、生命體征監(jiān)測(cè)、病情觀察、護(hù)理措施和效果進(jìn)行客觀記錄書寫規(guī)定：

凡入住ICU的病人需書寫ICU護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄的適用對(duì)象：特護(hù)、病危危重患者中的新生兒需記“新生兒危重患者護(hù)理記錄”病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 第31頁(yè)/共43頁(yè)32手術(shù)護(hù)理記錄單 15分

基本要求：巡回、洗手護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況、所用器械、敷料的清點(diǎn)記錄。

書寫規(guī)定：

由巡回護(hù)士對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢經(jīng)過(guò)

情況進(jìn)行描述并記錄

由巡回護(hù)士、洗手護(hù)士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后，對(duì)所用器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對(duì)并記錄

術(shù)畢由手術(shù)巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接

第32頁(yè)/共43頁(yè)33

1、護(hù)理文書記錄準(zhǔn)則：應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2、根據(jù)《安徽省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》，護(hù)理人員對(duì)住院患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理，按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施

3、用筆、簽名規(guī)定：使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名護(hù)理文書書寫基本原則2.3第33頁(yè)/共43頁(yè)34試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法執(zhí)業(yè)護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見(jiàn)、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。

4、語(yǔ)言文字及糾錯(cuò)要求：文字工整，圖表、字跡清晰，語(yǔ)句表述準(zhǔn)確、通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第34頁(yè)/共43頁(yè)355、楣欄、格式：各類護(hù)理文書楣欄共同項(xiàng)目包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)。

6、添加文書要求：根據(jù)醫(yī)囑和患者病情需要，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚可自行設(shè)計(jì)“血壓測(cè)量記錄”、“24小時(shí)出入液量記錄”等文書，其書寫應(yīng)遵循本原則，必要時(shí)納入病歷管理

7、主觀性護(hù)理文書：護(hù)理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個(gè)案分析第35頁(yè)/共43頁(yè)36這一類護(hù)理記錄是護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者病情觀察、分析討論而提出的意見(jiàn)、評(píng)價(jià)和建議等，屬于主觀性護(hù)理文書，暫不納入病歷管理，也不提供病人（或其代理人）復(fù)印、復(fù)制。

8、歸檔護(hù)理文書：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)歸檔前的護(hù)理文書，應(yīng)指定專人按安徽省制定的《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核評(píng)價(jià)后方可歸檔。第36頁(yè)/共43頁(yè)37專科護(hù)理文書是在一般患者護(hù)理記錄或危重患者護(hù)理記錄的基礎(chǔ)上，根據(jù)?？萍膊〉奶攸c(diǎn)和病人護(hù)理需求編制而成。我省規(guī)定：各?？谱o(hù)理文書

除“圍手術(shù)期護(hù)理記錄”可

結(jié)合醫(yī)院實(shí)際選擇性地使用

外，其余要求全省縣及縣以

上醫(yī)院