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文檔簡介

外科急腹癥的診斷鑒別診斷以及處理內(nèi)容:一、腹痛的機(jī)制

二、腹痛的病因

三、臨床常見類型的腹痛

四、急腹癥的診斷與鑒別診斷

五、診斷原則和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

六、外科急腹癥的處理原則七、急腹癥診斷尚不明的處理原則

2020/11/42一、腹痛的機(jī)制

(一)解剖概念

腹部的神經(jīng)分為脊髓神經(jīng)和植物神經(jīng)

(二)腹痛的類型從神經(jīng)機(jī)制腹痛可分為三種基本類型

2020/11/43(一)解剖概念

腹部的神經(jīng)分為脊髓神經(jīng)和植物神經(jīng)脊髓神經(jīng)司腹壁的運(yùn)動(dòng)和感覺

植物神經(jīng)管內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)和感覺2020/11/44“牽涉痛”從腹壁來的感覺神經(jīng)和從內(nèi)臟傳入的痛覺神經(jīng)纖維均匯集于脊髓的背根,與某一皮膚區(qū)域傳入的感覺神經(jīng),在脊髓灰質(zhì)的同一區(qū)域內(nèi)替換神經(jīng)元;然后,再過渡到脊髓對(duì)側(cè)的白質(zhì)內(nèi),隨脊髓丘腦束上升,在丘腦內(nèi)再替換神經(jīng)元;最后傳達(dá)到大腦皮質(zhì)的軀體感覺區(qū)。在這一感覺通路上,由腹部臟器傳來的沖動(dòng)將會(huì)提高相應(yīng)脊髓中樞的興奮性,從而影響鄰近的中樞。因此,內(nèi)臟的疼痛經(jīng)常反映在同一脊節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū);反之,某些軀體病變的刺激沖動(dòng)也能通過同一感覺通路表現(xiàn)為腹痛,這種現(xiàn)象叫做“牽涉痛”。這一點(diǎn),對(duì)于腹痛的鑒別診斷有重要意義。2020/11/452020/11/46(二)腹痛的類型

1.單純性內(nèi)臟疼痛

2.牽涉痛

3.腹膜皮膚反射痛

2020/11/471.單純性內(nèi)臟疼痛

傳入途徑純系交感神經(jīng)通路,脊髓神經(jīng)基本不參與或較少參予。例如,胃腸收縮與牽拉時(shí)的某些感覺。疼痛的特點(diǎn):①深部的鈍痛或灼痛;②疼痛部位含混,通常比較廣泛或接近腹中線;③不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏;④常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。

2020/11/482.牽涉痛

交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與疼痛的機(jī)制。又分為牽涉性軀體痛和牽涉性內(nèi)臟痛。

前者實(shí)際上是一種體神經(jīng)的機(jī)制,例如,當(dāng)橫膈中央部分受到刺激時(shí),可放射到肩部,這是由于分布于橫膈中部的膈神經(jīng)進(jìn)入頸維3-5節(jié)脊髓水平,該節(jié)脊髓神經(jīng)沿著臂叢分布于肩部的緣故。而后者是我們主要要討論的,其疼痛的特點(diǎn)為:①多為銳痛,程度較劇烈;②位置明確,在一側(cè);③局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏。

2020/11/493.腹膜皮膚反射痛

只有體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)而無內(nèi)臟神經(jīng)參與疼痛的機(jī)制。脊髓神經(jīng)的感覺纖維分布于腹膜壁層、腸系膜根部及后腹膜。病變侵犯到接近以上神經(jīng)末梢的部位時(shí),疼痛就反映到該脊節(jié)所支配的皮區(qū)。疼痛的特點(diǎn)為:①具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點(diǎn);②程度劇烈而持續(xù);③伴有局部腹肌的強(qiáng)直、壓痛與反跳痛,一般代表有腹膜受侵。2020/11/410小結(jié):在臨床工作中,我們所接觸的腹痛實(shí)際上常為混合型,可有一種以上的疼痛機(jī)制參與。有時(shí),隨時(shí)間推移,腹痛的類型亦可起變化。如闌尾炎早期,闌尾的管腔劇烈地收縮,企圖排除糞石,表現(xiàn)為純內(nèi)臟疼痛,部位在臍周,并可伴有惡心、嘔吐;當(dāng)炎癥出現(xiàn)以后,痛覺感受閾降低,興奮性增加,在傳導(dǎo)途徑中影響了脊髓背根中的體神經(jīng),遂發(fā)生牽涉痛,疼痛的部位轉(zhuǎn)移到右下腹;最后,炎癥的發(fā)展波及鄰近的腹膜壁層,又出現(xiàn)腹膜皮膚反射痛,疼痛的程度更劇烈,且伴有局部的壓痛、反跳痛和腹壁的肌緊張。

2020/11/411二、腹痛的病因

(一)腹部病變

(二)腹外鄰近器官的病變

(三)新陳代謝紊亂與各種毒素的影響

(四)神經(jīng)源性

2020/11/412(一)腹部病變

1.腹膜刺激或炎癥

包括細(xì)菌感染或化學(xué)刺激(如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰液的外漏以及內(nèi)臟破裂出血等)引起的病變。2.空腔臟器的梗阻

包括膈疝、賁門、胃與十二指腸、小腸、結(jié)腸、膽管、胰管等部位的梗阻;可因炎癥、潰瘍、蛔蟲、結(jié)石、腫瘤等引起。3.供血失常①栓塞與血栓形成;②扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞,包括絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。4.支持組織的緊張與牽拉如肝包膜張力的劇增,腸系膜或大網(wǎng)膜的牽拉等。5.腹壁肌肉的損傷或炎癥。

2020/11/413(二)腹外鄰近器官的病變

1.胸腔病變

例如肺炎常有上腹部的牽涉痛;心冠狀動(dòng)脈供血不足常有胸骨后、劍突下和疼痛并放射至左臂。2.盆腔病變

包括輸尿管、膀胱、生殖系。例如,輸尿管結(jié)石的疼痛常在腹部兩側(cè),向后腰及腹股溝放射。3.胸腰椎病變有時(shí)疼痛在上腹部,并可因增加脊柱的屈曲度而加重,仔細(xì)檢查??砂l(fā)現(xiàn)脊柱的畸形與壓痛。

2020/11/414(三)新陳代謝紊亂與各種毒素的影響

糖尿病酸中毒,尿毒癥,化學(xué)毒物如砷、鉛中毒均可引起腹痛。此外,卟啉病或一些過敏性疾病亦可發(fā)生腹痛。

2020/11/415(四)神經(jīng)源性

1.器質(zhì)性如脊髓癆、帶狀皰疹、末梢神經(jīng)炎等均可表現(xiàn)腹痛癥狀。2.功能性包括中空臟器的痙攣,腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)及精神性腹痛等,均需與急腹癥加以鑒別。

2020/11/416三、臨床常見類型的腹痛

(一)食管

(二)胃與十二指腸

(三)胰腺

(四)膽道

(五)小腸

(六)結(jié)腸

(七)腎與輸尿管

(八)婦科疾病

2020/11/417(一)食管①疼痛的部位常在胸骨后;②疼痛常在病變水平;③可伴有吞咽困難和吞咽疼痛。2020/11/418(二)胃與十二指腸①部位通常在中上腹,有時(shí)可偏右或左側(cè),偶爾可在乳頭水平和臍之間;②疼痛加重時(shí),范圍可較廣泛并放射至背部或肩胛間區(qū);③可具有以下特點(diǎn):與飲食有關(guān);可因進(jìn)食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕;常于夜間加重;消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性。

2020/11/419(三)胰腺①疼痛可在上腹部,但有時(shí)范圍廣泛;一般說來,頭部病變位于中線右側(cè);胰體病變痛在臍周或中線部位;胰尾病變?cè)谥芯€左側(cè);②疼痛??筛杏X于腰背部;③疼痛通常為持續(xù)性且較重,但有時(shí)可以輕微。

2020/11/420(四)膽道①膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹;②膽管的疼痛位于劍突下或中上腹;③疼痛常放射到右肩胛區(qū)和肩胛間區(qū);④起病突然,為劇烈絞痛,常伴有發(fā)熱與黃疸。2020/11/421(五)小腸①疼痛部位在臍周;②通常為絞痛性質(zhì)。

2020/11/422(六)結(jié)腸①部位:橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的疼痛在臍與恥骨之間,升結(jié)腸的疼痛在臍右,降結(jié)腸在臍左,直腸在恥骨上或腰骶部;②疼痛可為絞痛性質(zhì);③可因排便或排氣而減輕;④可伴有排膿血或粘液。

2020/11/423(七)腎與輸尿管①解剖部位在腹膜后,屬于軀體痛,在患側(cè)腰部可有壓痛和叩擊痛;②泌尿系結(jié)石呈絞痛,向下放射至?xí)幉亢痛笸葍?nèi)側(cè);③可伴有排尿痛或血尿。2020/11/424(八)婦科疾病與急腹癥鑒別診斷有關(guān)的婦科疾病主要是宮外孕、卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。特點(diǎn)如下:①疼痛部位主要在下腹;②與月經(jīng)有關(guān);可有停經(jīng)史,疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后;③可有內(nèi)出血癥狀;④陰道、腹部雙合診有時(shí)可觸及有壓痛的腫塊。

2020/11/425四、急腹癥的診斷與鑒別診斷

(一)病史采取和癥狀分析

(二)體格檢查

(三)實(shí)驗(yàn)室診斷

2020/11/426(一)病史采取和癥狀分析1.問腹痛2.問病程

3.問嘔吐4.問有關(guān)癥狀5.問誘因6.問往史7.問月經(jīng)8.問治療

2020/11/427說明:1.問腹痛:

(1)腹痛的部位;(2)腹痛的性質(zhì);(3)腹痛的程度;(4)腹痛的放射或轉(zhuǎn)移。2.問病程:包括腹痛發(fā)生的時(shí)間,起病是緩漸的還是突然的,疼痛是持續(xù)還是間歇等。

3.問嘔吐:疼痛與嘔吐的關(guān)系,進(jìn)食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕都應(yīng)該注意。

4.問有關(guān)癥狀:腹痛是否伴有排便的改變,是否伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石頭等表示患有泌尿系的感染或結(jié)石,是否伴有塞戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等。5.問誘因:一些急腹癥有時(shí)和一定的誘發(fā)因素有關(guān)。6.問往史:過去的病史可能有助于急腹癥的診斷。7.問月經(jīng):對(duì)女病人要問月經(jīng)。末次月經(jīng)的日期,既往周期是否規(guī)律,有無停經(jīng)及停經(jīng)后有無再出血,血量與以往月經(jīng)量是否相同等。8.問治療:應(yīng)了解患者過去的治療經(jīng)驗(yàn)2020/11/428(二)體格檢查1.要重視周身情況

2.腹部檢查

3.直腸、陰道檢查

2020/11/429說明:1.要重視周身情況:觀察患者的一般狀況、神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、舌苔、病容、痛苦程度、體位、皮膚情況以及有無貧血、黃疸。不忽視全身體檢,包括心、肺。2.腹部檢查:視、觸、叩、聽。3.直腸、陰道檢查對(duì)于下腹部的急腹癥,直腸檢查有時(shí)可以觸及深部的壓痛或摸到炎性的腫塊。對(duì)已婚婦女請(qǐng)婦科醫(yī)生協(xié)助做陰道檢查可有助于對(duì)盆腔病變的診斷。

2020/11/430(三)實(shí)驗(yàn)室診斷1.化驗(yàn)

血白細(xì)胞、尿、糞常規(guī)、酮體及血清淀粉酶是最常做的急診化驗(yàn)。

2.X線檢查。

3.B型超聲診斷。

4.診斷性穿刺及其他

對(duì)于腹膜炎、內(nèi)出血、胰性腹水及腹腔膿腫等可試行診斷性穿刺。

5.手術(shù)探查。

2020/11/431五、診斷原則和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

(一)診斷原則

(二)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

2020/11/432(一)診斷原則

對(duì)急腹癥,在診斷方面必須依次回答以下三個(gè)問題。

1.有無外科情況需要緊急處理?在不能明確此點(diǎn)之前,絕不能掉以輕心,并要慎用麻醉性鎮(zhèn)痛劑,以免影響診斷,延誤及時(shí)治療。

2.是器質(zhì)性還是功能性腹痛?原則上要首先除外器質(zhì)性疾病,不要輕率診斷功能性腹痛。

3.腹痛最后的病因是什么?不論何種腹痛,最后總要?dú)w結(jié)到病因問題。只有弄清病因,才能有最正確的處理。故不能滿足于對(duì)癥處理,要爭取盡早弄清診斷。

2020/11/433(二)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

1.急腹癥的及時(shí)和正確的診斷,不單純?nèi)Q于業(yè)務(wù)技術(shù),往往需要醫(yī)生對(duì)患者有高度的責(zé)任心,才能認(rèn)真仔細(xì)地觀察病人,有時(shí)需要不分節(jié)、假日,夜以繼日地工作。2.早期正確的診斷,抓住主要矛盾。3.要注意觀察和隨診。對(duì)于一時(shí)不能確診而病情又有危險(xiǎn)的病人,不要輕易放過。4.急腹癥是一個(gè)變化多端的復(fù)雜過程,且同一疾病在不同條件下差異極大,不一定都符合書本上的典型描述。對(duì)于任何疑點(diǎn)和不能解釋的問題,都要當(dāng)作新課題去進(jìn)行探索,必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生并進(jìn)行會(huì)診。

2020/11/434六、外科急腹癥的處理原則

(一)臟器的定位性診斷,盡量明確。(二)有無腹膜炎,是局限性或彌漫性。(三)有無臟器的血循環(huán)障礙(絞窄、壞死)。(四)是否需要急癥手術(shù)(五)急癥手術(shù)前應(yīng)糾正何種生理紊亂和器官功能障礙。(六)病人能承受術(shù)手方式的預(yù)想。2020/11/435七、急腹癥診斷尚不明的處理原則(一)嚴(yán)密觀

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