新生兒常頻機(jī)械通氣

新生兒常頻機(jī)械通氣第1頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒常頻機(jī)械通氣呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)、性能及其作用新生兒呼吸生理特點(diǎn)機(jī)械通氣的適應(yīng)證、禁忌證與應(yīng)用時(shí)機(jī)新生兒呼吸機(jī)臨床應(yīng)用技巧新生兒機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)與管理新生兒機(jī)械通氣的撤離新生兒機(jī)械通氣的并發(fā)癥及其防治第2頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)氣源和動(dòng)力部分呼吸管路導(dǎo)向閥門加溫濕化裝置氧濃度調(diào)節(jié)同步裝置監(jiān)測(cè)裝置第3頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)一、氣源和動(dòng)力部分

氣源：大多以壓縮空氣和氧氣為氣源，有的呼吸機(jī)只需氧氣，空氣直接取自大氣。動(dòng)力和調(diào)控方式：

電控氣動(dòng)：由壓縮氣體提供正壓，以電路調(diào)控，系目前多數(shù)呼吸機(jī)采用的工作方式；

電控電動(dòng)：由電控活塞泵或空氣壓縮機(jī)提供正壓并調(diào)控；

氣控氣動(dòng)：動(dòng)力和機(jī)械控制均由壓縮氣體完成。第4頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)二、呼吸管路是呼吸機(jī)主體與病人聯(lián)接的部分。為便于活動(dòng)，管路要易于彎曲，但又不能曲折阻礙氣流；管路可壓縮容積要小，否則部分潮氣量將在吸氣時(shí)消耗在膨脹的管腔內(nèi)；嬰兒用的管路直徑要小于成人；吸、呼管道多以三通接頭與病人氣管插管聯(lián)接，注意聯(lián)接處切忌用細(xì)小口徑的管，以免增加阻力。第5頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)三、導(dǎo)向閥門導(dǎo)向閥門的作用：在呼吸過(guò)程中，保證氣體能按規(guī)定方向流動(dòng)；閥門種類：機(jī)械閥門或電磁閥門，以保證吸氣時(shí)呼氣口不漏氣，呼氣時(shí)氣體不受阻而自由排出；由于呼吸機(jī)連續(xù)使用，每天呼吸閥門動(dòng)作數(shù)萬(wàn)次，因此閥門的質(zhì)量要求很高，是呼吸機(jī)關(guān)鍵部件之一。第6頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)四、加溫濕化裝置濕化裝置的作用：提供合乎生理需要的溫暖而潮濕的吸入氣，其溫度近于體溫，相對(duì)濕度近于100％。最常用的是加溫濕化器，使氣體通過(guò)加溫的水罐而濕化，罐內(nèi)溫度稍高于體溫，吸入氣在氣管入口的溫度受室溫、氣體流速、罐內(nèi)外溫差和管道長(zhǎng)度的影響?，F(xiàn)代的濕化器在吸氣口有溫度監(jiān)控裝置，能自動(dòng)調(diào)節(jié)。第7頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)模式

37°C,44mg/L37°C,44mg/L+3°C-3°C40°C,44mg/L第8頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)五、氧濃度調(diào)節(jié)器氧濃度可在21％～100％之間任意調(diào)節(jié)，為此需要氧氣和壓縮空氣為氣源。有些電動(dòng)呼吸機(jī)通過(guò)流量表將氧氣定量地加入吸氣氣囊與空氣相混，可根據(jù)每分鐘通氣量和氧流量估算氧濃度。第9頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)六、同步裝置呼吸微弱或呼吸停止的患兒應(yīng)用呼吸機(jī)不需要同步裝置，只要保證合適的通氣量即可滿足要求。但在多數(shù)有一定呼吸能力的患兒進(jìn)行輔助呼吸時(shí)，常需要同步裝置。同步裝置的調(diào)控：

通過(guò)壓力傳感器通過(guò)流量傳感器第10頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)七、監(jiān)測(cè)裝置

監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的工作：如壓力(吸氣峰壓、平均氣道壓、呼氣末正壓)、呼吸頻率、氣流量、吸入氧濃度和吸入氣溫度等；監(jiān)測(cè)患兒呼吸功能及呼吸力學(xué)：如潮氣量、每分鐘通氣量、順應(yīng)性、氣道阻力等。根據(jù)臨床需要設(shè)定各項(xiàng)指標(biāo)可允許的上、下限；超限報(bào)警，大大增加應(yīng)用呼吸機(jī)的安全性。第11頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五工作原理肺泡通氣動(dòng)力：肺泡和氣道口的壓力差。正常呼吸：吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)展，胸腔內(nèi)形成負(fù)壓，產(chǎn)生大氣-肺泡壓力差使氣體進(jìn)入肺泡。呼氣時(shí)胸廓復(fù)位，因彈性回縮使肺內(nèi)壓超過(guò)大氣壓時(shí)，肺內(nèi)氣體即被排出。呼吸機(jī)：在呼吸道開口以氣體直接施加正壓，超過(guò)肺泡壓力產(chǎn)生一個(gè)壓力差，氣體便進(jìn)入肺泡而產(chǎn)生吸氣；釋去壓力，肺泡壓力高于大氣壓，肺泡氣排出體外。第12頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第13頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SLE2000嬰兒呼吸機(jī)活瓣系統(tǒng)工作原理圖第14頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

呼吸機(jī)的作用呼吸機(jī)的治療作用呼吸機(jī)對(duì)機(jī)體的影響機(jī)械通氣與肺損傷第15頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)的治療作用改善通氣：為呼吸機(jī)最基本的作用。改善換氣：改善V/Q比值，減少肺內(nèi)分流。減少呼吸功：減少呼吸肌作功，機(jī)體氧消耗減少；通過(guò)減輕呼吸負(fù)擔(dān)，使循環(huán)負(fù)擔(dān)減輕。保持呼吸道通暢：便于呼吸道的濕化和痰液引流；吸氣時(shí)正壓可增大潮氣量，有利于肺泡擴(kuò)張，可預(yù)防肺不張。第16頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)的治療作用V/Q比值

是指每分鐘肺泡通氣量（V）和每分鐘肺血流量（Q）之間的比值。正常成年人安靜時(shí)約為0.84

新生兒初生時(shí)為1，24小時(shí)后為0.7～0.8第17頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第18頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

呼吸機(jī)對(duì)機(jī)體的影響對(duì)呼吸的影響潮氣量增大：是造成肺損傷的主要原因。呼吸死腔增加：吸氣正壓使氣管、支氣管內(nèi)徑擴(kuò)大，增加解剖死腔；壓力過(guò)大、吸氣流速過(guò)高使大部分氣體進(jìn)入阻力較小的肺泡，阻力大的肺泡進(jìn)氣減少，加重氣體分布不均，增加生理死腔。影響氣體交換：壓力過(guò)高使肺血流減少，加重V/Q比值失調(diào)和肺內(nèi)分流。第19頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)對(duì)機(jī)體的影響呼吸功增加、呼吸肌易疲勞：呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)，人機(jī)對(duì)抗，增加呼吸功。長(zhǎng)時(shí)間上機(jī)，脫機(jī)時(shí)呼吸肌易疲勞。呼吸中樞抑制：應(yīng)用呼吸機(jī)后肺內(nèi)壓力感受器傳入沖動(dòng)，使吸氣神經(jīng)元抑制，自主呼吸減弱或停止。內(nèi)生性呼氣末正壓（內(nèi)生性PEEP）：肺泡過(guò)度充氣，氣體滯留使肺泡內(nèi)壓在整個(gè)呼吸過(guò)程保持正壓。第20頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)對(duì)機(jī)體的影響對(duì)循環(huán)的影響吸氣時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響靜脈回流；吸氣時(shí)對(duì)心臟的壓迫作用，影響心臟充盈；吸氣時(shí)肺泡內(nèi)壓力增加，肺循環(huán)血量減少，右心負(fù)擔(dān)加重。上述作用可引起B(yǎng)P降低、心輸出量減少第21頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)對(duì)機(jī)體的影響對(duì)其他系統(tǒng)的影響肝功能腹腔臟器液體平衡神經(jīng)系統(tǒng)第22頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五機(jī)械通氣與肺損傷呼吸機(jī)所致肺損傷（Ventilatorinducedlunginjury，VILI）：指機(jī)械通氣的高壓力、高容量肺過(guò)度牽張或氧中毒引起的肺部急性或慢性損傷。種類：氣壓傷、容積傷、氧毒性傷、肺不張傷和生物傷

第23頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒呼吸機(jī)的選擇第24頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒呼吸機(jī)基本要求能提供各種通氣方式；機(jī)身及其管道孔腔小、順應(yīng)性低；潮氣量變動(dòng)范圍較大（5ml～200ml）；RR能在5～150次/分的范圍內(nèi)變動(dòng)；具有精確的壓力限制裝置，能在較大范圍內(nèi)提供壓力；第25頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒呼吸機(jī)基本要求IT/ET可在較小范圍內(nèi)精確調(diào)節(jié)，IT在

0.2～1.5秒范圍內(nèi)，起碼在0.05秒級(jí)可調(diào)，最好是在0.01秒級(jí)可調(diào)；具有空氣氧氣混合裝置，能精確地調(diào)節(jié)

FiO2，可調(diào)范圍為21%～100%；第26頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒呼吸機(jī)基本要求PEEP裝置，可調(diào)范圍為0～15cmH2O；加溫和濕化氣體裝置；報(bào)警裝置，能對(duì)低壓高壓、低氧高氧和時(shí)限等進(jìn)行報(bào)警提示。第27頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒呼吸機(jī)基本要求能監(jiān)測(cè)VT，包括吸入VT、呼出VT和MV，以及PIP、吸氣末壓、PEEP、MAP、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性等呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并從顯示屏上監(jiān)測(cè)壓力-時(shí)間、流速-時(shí)間曲線及壓力-容量環(huán)、流速-容量環(huán)等呼吸功能則更佳。目前用于新生兒的呼吸機(jī)大多為定時(shí)、限壓、持續(xù)氣流型呼吸機(jī)第28頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒呼吸生理特點(diǎn)潮氣量(tidalvolume，VT)：每次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣體量足月兒VT一般為5～8ml/kg

早產(chǎn)兒VT

：俯臥位為5.4±0.2ml/kg

仰臥位為4.7±0.2ml/kg,第29頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒呼吸生理特點(diǎn)補(bǔ)吸氣量或吸氣儲(chǔ)備量：足月新生兒一般為20～25ml/kg補(bǔ)呼氣量或呼氣儲(chǔ)備量：

足月新生兒一般為5～10ml/kg殘氣量：最大呼氣末尚存留于肺中不能呼出的氣量足月新生兒殘氣量一般為20ml/kg第30頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒呼吸生理特點(diǎn)深吸氣量：

平靜呼氣末作最大吸氣時(shí)所能吸入的氣量深吸氣量=VT+補(bǔ)吸氣量足月兒一般為30ml/kg第31頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒呼吸生理特點(diǎn)功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）：

FRC=殘氣量+補(bǔ)呼氣量足月兒一般為25～35ml/kg

生理意義：緩沖呼吸過(guò)程中肺泡氣中氧和二氧化碳分壓第32頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒呼吸生理特點(diǎn)肺活量(vitalcapacity,VC)：一次最大吸氣后從肺內(nèi)所能呼出的最大氣體量

VC=VT+補(bǔ)吸氣量+補(bǔ)呼氣量足月新生兒肺活量一般為35～40ml/kg

意義：反映了肺一次通氣的最大能力，可作為肺通氣功能的指標(biāo)第33頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒呼吸生理特點(diǎn)每分通氣量(MV)

指每分鐘進(jìn)或出肺的氣體總量

MV=

VT×呼吸頻率足月新生兒一般為200～300ml/kg

第34頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒呼吸生理特點(diǎn)死腔(deadspace,VD)和肺泡通氣量新生兒解剖VD

：1.5～2.5ml/kg

新生兒肺泡VD

：0～0.5ml/kg

生理VD=解剖VD+肺泡VD通常

>2mL/kg

肺泡通氣量=（VT-VD）×呼吸頻率深慢呼吸增加肺泡通氣量淺快呼吸減少肺泡通氣量第35頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第36頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五機(jī)械通氣的適應(yīng)證、

禁忌證與應(yīng)用時(shí)機(jī)第37頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)證嚴(yán)重通氣不足由肺內(nèi)、肺外原因引起嚴(yán)重通氣不足而產(chǎn)生中樞性呼吸衰竭和周圍性呼吸衰竭，均可應(yīng)用機(jī)械通氣治療。肺內(nèi)原因常見的有肺部感染、氣道梗阻等；肺外原因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、嚴(yán)重腦水腫或顱內(nèi)出血等，以及呼吸肌麻痹引起的通氣不足。第38頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)證嚴(yán)重?fù)Q氣障礙單純換氣功能障礙可通過(guò)提高吸入氧濃度來(lái)解決，若效果不佳或合并通氣功能障礙，需用機(jī)械通氣治療。如呼吸窘迫綜合征、肺出血、肺水腫等引起的嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，必須應(yīng)用機(jī)械通氣治療。第39頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)證神經(jīng)肌肉麻痹各種原因引起的神經(jīng)肌肉麻痹，如重癥肌無(wú)力、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、膈神經(jīng)麻痹、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量抑制呼吸等，可使呼吸運(yùn)動(dòng)明顯減弱，肺活量減少，導(dǎo)致明顯缺氧，需要機(jī)械通氣支持呼吸。第40頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)證胸部和心臟手術(shù)后為預(yù)防呼吸衰竭發(fā)生和加重，保護(hù)心臟功能，減輕呼吸和循環(huán)負(fù)擔(dān)，可應(yīng)用機(jī)械通氣支持呼吸。第41頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)證反復(fù)呼吸暫停新生兒，尤其早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停，經(jīng)藥物治療無(wú)效，應(yīng)給予機(jī)械通氣治療。第42頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)證心肺復(fù)蘇各種原因?qū)е滦奶粑E停，如窒息、心室顫動(dòng)或撲動(dòng)等，經(jīng)心肺復(fù)蘇處理后，應(yīng)盡早給予機(jī)械通氣。第43頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證：肺大泡、氣胸、皮下氣腫、大量胸腔積液在穿刺引流前不宜進(jìn)行機(jī)械通氣對(duì)于已存在或預(yù)測(cè)易發(fā)生氣壓傷者可選用高頻通氣第44頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五應(yīng)用指征治療性通氣指征：在FiO2為0.6時(shí)，PaO2<6.67kPa或TcSO2<85%，CPAP治療無(wú)效，有紫紺型心臟病除外；PaCO2>9.33kPa(70mmHg)伴pH<7.25；反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停；確診為RDS。第45頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五應(yīng)用指征

支持性通氣指征：動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果尚屬正常，但循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，短時(shí)間內(nèi)不能改善；機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡較嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)不可能糾正；存在腦細(xì)胞水腫，伴有呼吸、循環(huán)做功明顯增加；嚴(yán)重的SIRS使機(jī)體外周循環(huán)灌注不足，并處于MODS早期。第46頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五常用機(jī)械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）輔助/控制通氣（A/C）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）第47頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新的機(jī)械通氣模式壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)比例輔助通氣（PAV）適應(yīng)性支持通氣（ASV）第48頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(1)PRVCV：將PCV和VCV的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來(lái)的智能通氣模式；以壓力切換方式通氣，先以10cmH2O的壓力送氣以監(jiān)測(cè)和計(jì)算患兒胸肺順應(yīng)性，根據(jù)壓力-容積關(guān)系，計(jì)算下一次通氣要達(dá)到的預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓力，自動(dòng)調(diào)整預(yù)設(shè)吸氣壓力水平（通常調(diào)至計(jì)算值的75%）。通過(guò)每次呼吸的連續(xù)測(cè)算和調(diào)整，最終使實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。第49頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(2)吸氣壓力水平可在PEEP值及預(yù)設(shè)吸氣壓力水平以下5cmH2O的范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)整，但每次調(diào)整幅度小于3cmH2O。設(shè)計(jì)特點(diǎn)：通過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣相的供氣流速來(lái)維持通氣壓力和容量相對(duì)恒定，是目前呼吸機(jī)中較科學(xué)和較理想的控制通氣模式。在治療肺順應(yīng)性低和氣道阻力高的疾病時(shí)特別有效，降低了機(jī)械通氣造成的肺損傷的危險(xiǎn)性。第50頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(3)Siemen’s300/300A：有微電腦控制的PRVCV或稱“調(diào)壓定容”功能；Dr?gerBabylog8000plus：稱為容量保證（VG）；GALILEO：稱為適應(yīng)性壓力通氣模式（APV）；VIPBirdGold：稱為容量保障壓力支持（VAPS）。第51頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五比例輔助通氣(1)PAV：也稱肺機(jī)械減負(fù)或負(fù)性呼吸機(jī)阻抗，是加拿大學(xué)者Younes在1992年提出的一種同步部分支持通氣模式；自主呼吸決定通氣的各個(gè)過(guò)程，呼吸機(jī)對(duì)自主呼吸壓力成比例地放大，起到減輕呼吸肌負(fù)荷的作用。在這種輔助通氣方式下，潮氣量、吸氣和呼氣時(shí)間、氣流波型完全由病人控制。第52頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五比例輔助通氣(2)目的：讓病人舒適地獲得由自己支配的呼吸形式和通氣水平，降低氣道壓力所需峰值，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，降低發(fā)生過(guò)度通氣的可能性，使自主呼吸得到保護(hù)和加強(qiáng)。還可減少胸腹運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)和胸壁變形。目前，國(guó)內(nèi)僅見少數(shù)呼吸機(jī)有PAV模式，如Dr?gerEvita-4呼吸機(jī)上的PPS（proportionalpressuresupport）模式；用于兒科的僅見Stephanie呼吸機(jī)。第53頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)性支持通氣（ASV）ASV是近年新出現(xiàn)的通氣模式，計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制從上機(jī)到撤機(jī)全過(guò)程，只需輸入病人體重、MV量的百分比數(shù)和氣道壓報(bào)警上限等，呼吸機(jī)通過(guò)連續(xù)5次測(cè)定C、TC，根據(jù)Otis公式自動(dòng)計(jì)算最佳通氣方式的VT和RR，以SIMV（PC）＋PS的方式進(jìn)行通氣。第54頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)性支持通氣（ASV）當(dāng)病人自主呼吸停止，呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)入指令通氣，而當(dāng)病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)入支持通氣階段，以最低壓力，最佳頻率通氣。理論上可自動(dòng)從指令通氣→支持通氣→脫機(jī)。此模式尚不能用于10公斤以下嬰幼兒。第55頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)參數(shù)及其調(diào)節(jié)第56頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP是決定VT的主要因素。提高PIP可使萎陷的肺泡擴(kuò)張，PaO2上升；可增加MV，進(jìn)而使PaCO2下降；過(guò)高的PIP可引起肺氣漏、BPD和阻礙靜脈回心血量，使心搏出量減少。第57頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP設(shè)置水平高低取決于Raw和Crs。正常情況下，Raw和Crs良好：10～15cmH2O；呼吸功能不全，肺炎：15～20cmH2O；重度肺炎，呼吸衰竭：20～25cmH2O；嚴(yán)重肺實(shí)變：25～35cmH2O；極其嚴(yán)重肺實(shí)變：>35cmH2O，可以結(jié)合高PEEP進(jìn)行肺復(fù)張開放式通氣法。第58頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP機(jī)械通氣時(shí)PEEP與自主呼吸時(shí)應(yīng)用的CPAP意義相同，目的是在呼氣末產(chǎn)生一定的正壓，以增加功能殘氣量，穩(wěn)定肺容量，改善肺順應(yīng)性，改善V/Q比例。一般分類：2～3cmH2O的PEEP稱為低PEEP；

4～7cmH2O為中PEEP；＞8cmH2O為高PEEP。第59頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP初調(diào)值：無(wú)肺部病變者2～3cmH2O；有肺不張型病變、功能殘氣量減少者為4～6cmH2O；有阻塞性病變、功能殘氣量增加者為0～3cmH2O。第60頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RR為決定MV的重要因素，低RR可改善氧合；增加RR便能增加通氣量，使PaCO2降低，同時(shí)也有利于PaO2的提高。一般將RR≤40次/分稱為慢RR，40～60次/分為中RR，≥60次/分稱為快RR。無(wú)肺部病變者為20～30次/分；有肺部病變時(shí)，生理死腔增加或PaCO2超過(guò)70mmHg，RR可增至30～60次/分。第61頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FiO2呼吸器的可調(diào)氧濃度為0.21～1.0。選用氧濃度的原則：用最低的FiO2，使PaO2維持在60～80mmHg。毋須使用高FiO2來(lái)達(dá)到高PaO2，以避免氧中毒（如早產(chǎn)兒BPD和ROP）發(fā)生。常用的FiO2初調(diào)值在無(wú)呼吸道病變者為＜0.4，在有肺部病變時(shí)為0.4～0.8。第62頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五時(shí)間常數(shù)（timeconstant，TC）TC指呼吸系統(tǒng)中近端氣道與肺泡壓力達(dá)到平衡的時(shí)間，或潮氣量的63%進(jìn)出肺泡所需的時(shí)間TC與肺順應(yīng)性和阻力有關(guān)(Kt=CLRaw)一般經(jīng)3個(gè)TC的時(shí)間，95%的潮氣量能排出；經(jīng)5個(gè)TC，99％的潮氣量能排出第63頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五時(shí)間常數(shù)（timeconstant，TC）TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常較長(zhǎng)。計(jì)算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L/sec）第64頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五時(shí)間常數(shù)（timeconstant，TC）正常足月兒：

CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L/sec

TC=0.005×30=0.15secRDS：

CL=0.001L/cmH2ORt=30cmH2O/L/secTC=0.001×30=0.03secMAS：

CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L/sec

TC=0.003×120=0.36sec第65頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第66頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：Ti和I:ETi一般設(shè)定在0.3～0.5秒，TE至少維持0.5～0.6秒或以上，同時(shí)應(yīng)用較低RR（≤40次/分）。正常新生兒自主呼吸時(shí)，I:E為1:1.5～2.0，肺不張型病變宜為1:1～1.2，阻塞型病變宜為1:1.2～1:1.5。調(diào)節(jié)I:E時(shí)，應(yīng)注意是否超過(guò)最低Ti或最低TE。適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間（尤其反I:E時(shí)），可提高PaO2。第67頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FRFR是形成PIP和防止CO2潴留的最重要因素。FR達(dá)到MV的2.5倍（4～10L/min）足以清除CO2，并補(bǔ)充氣管導(dǎo)管周圍及管道接頭的漏氣和產(chǎn)生足夠的PIP。病情嚴(yán)重時(shí)需較高PIP或較快RR，可通過(guò)較大的FR（8～10L/min）達(dá)到，此時(shí)形成方形壓力波形，利于肺泡擴(kuò)張，但易產(chǎn)生肺氣壓傷和靜脈回流受阻；病情好轉(zhuǎn)后，所需PIP或RR下降，F(xiàn)R也可隨之降至（4～8L/min）。第68頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五初調(diào)參數(shù)是否合適？初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺及SO2>90%血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的重要指標(biāo)第69頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五不同疾病的初調(diào)參數(shù)：RDS呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)快RR：>60次/分中等PEEP：4～5低PIP：10～20Ti：0.3～0.4VT：4～6ml/kg血?dú)饽繕?biāo)pH：7.25～7.35PaO2：50～70PaCO2：45～55第70頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五不同疾病的初調(diào)參數(shù)：BPD呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)低RR：20～40中等PEEP：5～6低PIP：20～30Ti：0.4～0.7VT

：5～8ml/kg血?dú)饽繕?biāo)pH：7.25～7.30PaO2：50～70PaCO2：55+第71頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五不同疾病的初調(diào)參數(shù)：

MAS(無(wú)PPHN）呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)相對(duì)快頻率：40-60低-中PEEP：4-5呼氣時(shí)間：0.5-0.7如有氣體滯留：呼氣時(shí)間增至0.7-1，PEEP降至3-4血?dú)饽繕?biāo)pH：7.3-7.4PaO2：60-80PaCO2：40-50第72頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五不同疾病的初調(diào)參數(shù)：PPHN呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)相對(duì)高RR：50-70PIP：15-25PEEP：3-4Ti：0.3-0.4FiO2：80-100%血?dú)饽繕?biāo)pH：7.4-7.6PaO2：70-100PaCO2：30-40第73頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五不同疾病的初調(diào)參數(shù)：呼吸暫停呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)RR：10-15PIP：7-15PEEP：3FiO2：<25%血?dú)饽繕?biāo)pH：7.25-7.3PaO2：50-70PaCO2：50+第74頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)密切觀察患兒的臨床反應(yīng)：觀察胸廓運(yùn)動(dòng)及肺呼吸音以了解肺內(nèi)進(jìn)氣情況；觀察皮膚及面色以了解血氧情況；觀察心率、血壓以了解心臟功能等。血?dú)夥治鍪桥卸ê粑鼨C(jī)參數(shù)設(shè)定是否適宜的唯一指標(biāo)。第75頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)機(jī)械通氣原則：以盡可能低的FiO2和PIP維持血?dú)庠谶m當(dāng)范圍內(nèi)。適當(dāng)?shù)难獨(dú)夥秶簆H7.35-7.45，PaO260-80mmHg，PaCO240-50mmHg。一般應(yīng)用呼吸機(jī)后30min至1h首次測(cè)定血?dú)猓灾笇?dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)。以后q4h復(fù)查，病情好轉(zhuǎn)后可延長(zhǎng)至q6-8h。第76頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒PaO2與低氧血癥正常新生兒PaO2：10.66～13.33kpa(80～100mmHg)低氧血癥：PaO2<10.66kpa(80mmHg)稱為低氧血癥輕度：8.0～10.53kpa(60～79mmHg)中毒：5.33～7.86kpa(40～59mmHg)重度：<5.33kpa(40mmHg)第77頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整范圍：一般每次調(diào)整1-2個(gè)參數(shù)。提高參數(shù)值時(shí)，可先調(diào)參數(shù)條件偏低者；反之，降低參數(shù)值時(shí)，則先調(diào)條件偏高者。FiO2：PaO2正?？山?％；PaO2>100mmH可降10％；

RR：每次可調(diào)2-10次/分；

PIP：每次可調(diào)2-3cmH2O；

PEEP：每次調(diào)1-2cmH2O；

Ti或TE：每次調(diào)0.1-0.2秒。第78頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：提高PaO2：動(dòng)脈氧合決定于MAP和FiO2①增加FiO2；②提高PIP；③增加RR；④提高PEEP；⑤延長(zhǎng)Ti及吸氣平臺(tái)。第79頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：降低PaCO2：增加潮氣量或RR均可增加每分肺泡通氣量，促進(jìn)CO2排出①提高PIP；②增加RR；③降低PEEP。第80頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP是在一個(gè)呼吸周期中，呼吸道內(nèi)瞬間壓力的平均數(shù)。可作為綜合評(píng)定呼吸機(jī)參數(shù)功能的指標(biāo)，MAP的增高，提示氧合功能增強(qiáng)。通過(guò)提高PIP、PEEP或延長(zhǎng)Ti可使MAP增高。無(wú)肺部病變：MAP一般維持5cmH2O；有肺部病變：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP＞12cmH2O為高M(jìn)AP，多用于肺不張，如嚴(yán)重RDS，MAP可高達(dá)20cmH2O。第81頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)：潮氣量新生兒生理潮氣量為5-8ml/kg傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)，要求呼吸機(jī)潮氣量在10-15ml/kg左右，常是生理潮氣量的1.5-2倍。其原因?yàn)椋汉粑鞴艿理槕?yīng)性的存在管道死腔量的增加第82頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)與管理第83頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

機(jī)械通氣時(shí)肺功能監(jiān)測(cè)三種波型

流速-時(shí)間曲線壓力-時(shí)間曲線容量-時(shí)間曲線二個(gè)圖形

壓力-容量環(huán)流速-容量環(huán)第84頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺功能圖形監(jiān)測(cè)的意義監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣的參數(shù)是否合適動(dòng)態(tài)了解患兒肺功能的狀態(tài)觀察患兒自主呼吸運(yùn)動(dòng)的程度評(píng)價(jià)某些藥物的治療效果第85頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五壓力-時(shí)間曲線InspirationPaw(cmH2O)時(shí)間(sec)Expiration}TIPIPPEEPTE第86頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五流量與時(shí)間加速波波型減速波波型正弦波波型方波波型第87頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五不適當(dāng)?shù)奈鼩饬髁縁low

(L/min)Time(sec)NormalAbnormal吸氣不同步Patient’seffort第88頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTE第89頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五AUTO-PEEPThetransitionfromexpiratorytoinspiratoryoccurswithouttheexpiratoryflowreturning

tozero123456SEC120120V.LPM第90頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五適宜的吸氣時(shí)間500cc450ccLostVT123456SEC123456VT600cc120120SEC.V

LPM0第91頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五壓力-容量環(huán)(P-V環(huán))

Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT

Counterclockwise第92頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺順應(yīng)性變化與P-V環(huán)Volume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)肺順應(yīng)性IncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation第93頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺過(guò)度擴(kuò)張BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratorypressure

B=upperinflectionpoint

C=lowerinflectionpointVT第94頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺過(guò)度擴(kuò)張Volume(ml)Pressure(cmH2O)

VT變化很小PawrisesNormalAbnormal第95頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第96頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氣漏Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak第97頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸功（WOB）

A:ResistiveWork

B:ElasticWorkPressure(cmH2O)Volume(ml)BA第98頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五阻力（Raw

）增加Pressure(cmH2O)HigherPTANormalSlopeVol(mL)LowerSlope第99頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CMV的壓力/容量環(huán)

constantflow-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]?IncreasedRex第100頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五PCV的壓力/容量環(huán)-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]?Crs,Raw,PEEPibyLSF第101頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五壓力-容量環(huán)

Ventilatorworkofbreathing-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]VentPatientWOBimp第102頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五壓力-容量環(huán)

Spontaneous,PSV-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]PatientWOBimp第103頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五機(jī)控和自控的壓力/容量環(huán)變化第104頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五流量-容量環(huán)（F-V環(huán)）Volume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow(L/min)PIFRVT第105頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五AirLeakInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)AirLeakinmLNormalAbnormal第106頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五AirTrappingInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormal第107頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氣道阻力增加InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DecreasedPEFRNormalAbnormal“Scoopedout”pattern第108頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

機(jī)械通氣時(shí)患兒的監(jiān)護(hù)臨床表現(xiàn)和生命體征監(jiān)測(cè)：面色、膚色、自主呼吸、胸廓運(yùn)動(dòng)、呼吸音、肺部羅音、心臟雜音及節(jié)律及肝大、水腫等情況。每2小時(shí)記錄1次T、RR、BP及HR。維持BP、HR在正常范圍，必要時(shí)做ECG監(jiān)護(hù)。出入液體量監(jiān)測(cè)：精確計(jì)算24h出入量并測(cè)體重。第109頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

機(jī)械通氣時(shí)患兒的監(jiān)護(hù)床邊胸片：上機(jī)前后各攝胸片1張，如有病情變化，隨時(shí)攝片。血?dú)夥治觯荷蠙C(jī)前后1/2-1h各查1次血?dú)?，以后每?-6h或8h監(jiān)測(cè)1次，有變化隨時(shí)測(cè)定。可用經(jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)儀或經(jīng)皮脈搏/血氧飽和度儀進(jìn)行監(jiān)控，以減少抽血查血?dú)獾拇螖?shù)。第110頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

機(jī)械通氣時(shí)患兒的監(jiān)護(hù)人工排痰：定時(shí)更換體位和吸痰，一般每2-4h一次。負(fù)壓不宜過(guò)大，早產(chǎn)兒＜100mmHg,足月兒＜150mmHg，以免導(dǎo)致氣道損傷和出血。吸痰時(shí)還應(yīng)注意氣道濕化情況及痰液的量、性狀和顏色，并定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。第111頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五意外情況及其處理堵管：多為不完全堵塞，多由粘痰或凝血塊引起，常發(fā)生在氣管插管頂端前1－2cm處?；純嚎沙霈F(xiàn)明顯吸氣性呼吸困難和青紫，需加大FiO2才有所緩解；用氣囊加壓給氧時(shí)出現(xiàn)阻力；PIP往往升高，血?dú)夥治鲆奝aCO2明顯上升而PaO2降低。疑有堵管，應(yīng)及早拔出氣管導(dǎo)管重插。第112頁(yè)，共124頁(yè)，2023年，2月20日，星期五意外情況及其處理插管過(guò)深：多由氣管內(nèi)導(dǎo)管固定不牢、吸痰過(guò)程中或搬動(dòng)患兒時(shí)氣管內(nèi)導(dǎo)管移位造成。若插管過(guò)深，易導(dǎo)致單側(cè)肺通氣。機(jī)械通氣時(shí)，如兩側(cè)肺的呼吸音或胸廓運(yùn)動(dòng)不等，應(yīng)高度懷疑