腦梗死患者護理案例分享演示文稿

腦梗死患者護理案例分享演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有33頁\編輯于星期三腦梗死患者護理案例分享現(xiàn)在是2頁\一共有33頁\編輯于星期三1.了解腦梗死的定義及分類2.熟悉腦梗死的臨床表現(xiàn)3.腦梗死患者的個案護理

案例分享目的現(xiàn)在是3頁\一共有33頁\編輯于星期三關愛腦部疾病

10月29日，是“世界卒中日”。所謂“卒中”，就是百姓口中的中風，但許多人不知，中風按原因可分為兩種。一種是，因血管堵塞導致的缺血性中風，即腦梗；另一種是，血管破裂導致的出血性中風，即腦溢血。近年來，腦梗的發(fā)生率，比腦出血高多了。腦梗發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%—80%?，F(xiàn)在是4頁\一共有33頁\編輯于星期三定義

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。即腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。

現(xiàn)在是5頁\一共有33頁\編輯于星期三分類

腦栓塞：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。

腦血栓：顱內(nèi)外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，常出現(xiàn)偏癱、失語。是腦血管疾病中最常見的一種。

現(xiàn)在是6頁\一共有33頁\編輯于星期三病因

高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。

現(xiàn)在是7頁\一共有33頁\編輯于星期三先兆癥狀

腦梗死的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視?，F(xiàn)在是8頁\一共有33頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)于中老年人，多見于50—60歲以上的動脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。

局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡?，F(xiàn)在是9頁\一共有33頁\編輯于星期三言語含糊沒笑臉，胳膊不抬奔醫(yī)院

現(xiàn)在是10頁\一共有33頁\編輯于星期三治療方案

早期溶栓腦保護治療調(diào)整血壓抗血小板聚集治療防止腦水腫高壓氧艙治療現(xiàn)在是11頁\一共有33頁\編輯于星期三病人信息

床號：1218姓名：陳XX性別：女年齡：70歲住院號：348655診斷：1、多發(fā)性腦梗死2、繼發(fā)性癲癇3、2型糖尿病糖尿病腎病4、高血壓?。?級極高危）高血壓性心臟病5、冠心病非ST段抬高型心肌梗死6、閉合性右橈尺骨遠端骨折7、右股骨頸骨折內(nèi)固定術后8、血脂異常癥9、低鉀血癥

入院時間：2016-6-611時25分現(xiàn)在是12頁\一共有33頁\編輯于星期三護理評估

入院方式：平車護理查體：T：36.6℃P：106次／分R：22次／分BP：135／92㎜Hg指尖血糖：24.9mmol/L文化程度:文盲主訴：患者于1小時前無明顯誘因出現(xiàn)暈厥，其家屬發(fā)現(xiàn)其倒在地上，呼之不應，伴四肢抽搐，無牙關緊閉及雙眼上翻，持續(xù)數(shù)十秒后患者自然蘇醒，醒后訴頭暈，無頭痛，反應稍遲鈍，伴胸悶、全身肢體乏力、麻木，家屬遂呼叫120，送其至我院，急診查指尖血糖high，予靜推胰島素及補液治療，復測指尖血糖為31mmol/L，擬“暈厥查因”收入我科進一步治療。既往史：高血壓病、糖尿病病史2年余，2年前曾因“左側(cè)多發(fā)性腦梗塞”于我院內(nèi)一科住院治療，1年前曾因跌倒致右腿骨折，于珠江醫(yī)院行相關手術治療；2月前不慎摔倒致右上肢骨折，于珠江醫(yī)院予石膏固定?，F(xiàn)在是13頁\一共有33頁\編輯于星期三護理評估

6-6呼吸系統(tǒng)呼吸平順，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕啰音循環(huán)系統(tǒng)心率106次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。神經(jīng)系統(tǒng)神志欠清，反應遲鈍，構(gòu)音尚清。雙側(cè)瞳孔等圓等大3mm，對光反射靈敏，眼球無震顫。雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中。雙側(cè)深淺感覺正常。生理反射存在，右側(cè)巴賓斯基征陽性，左側(cè)巴賓斯基征陰性，余病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。消化系統(tǒng)口腔粘膜完整，口腔開合正常，有活動性假牙，口腔有少許食物殘渣，口唇干燥。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。排泄系統(tǒng)大小二便正常。骨骼肌肉系統(tǒng)右上肢可見石膏固定，右下肢肌力3級，左側(cè)肢體肌力4級，四肢肌張力正常。心理狀態(tài)穩(wěn)定現(xiàn)在是14頁\一共有33頁\編輯于星期三護理評估

6-6醫(yī)療費用支付自費睡眠每晚入睡4-6小時進食及營養(yǎng)口腔開合正常，糖尿病飲食BADL評分45分（修飾0分，用廁5分，進食5分，活動0分，穿衣5分，上下樓梯0分，洗澡0分，移動10分，其余滿分）跌倒風險評估6/6評60分；14/6評110分DVT風險中度風險。壓瘡風險16分現(xiàn)在是15頁\一共有33頁\編輯于星期三部分異常化驗

姓名日期收縮壓/舒張壓（mmhg)2015.7.13126/697.14114/697.15113/727.16112/72

尤7.17113/68

軍7.18122/82

水7.19122/827.20120/657.21115/707.22110/657.23120/85日期項目6-66-76-86-96-136-16參考值CKU/L136.4153.1158101.825-200CK-MBU/L15.614.914.213.10-23心肌肌鈣蛋白Tng/ml0.172↑0.221↑0.088↑0-0.1D-二聚體mg/L9.80↑2.90↑0-0.55葡萄糖mmol/L24.97↑11.61↑12.33↑3.89-6.11WBC10＾9/L15.03↑11.80↑7.314.0-10.0GRAN%78.1↑75.5↑65.550.0-70.0現(xiàn)在是16頁\一共有33頁\編輯于星期三部分異?；?/p>

姓名日期收縮壓/舒張壓（mmhg)2015.7.13126/697.14114/697.15113/727.16112/72

尤7.17113/68

軍7.18122/82

水7.19122/827.20120/657.21115/707.22110/657.23120/85日期項目6-66-76-136-146-156-16參考值糖化血紅蛋白%12.4↑0-6.5甘油三酯mmol/L3.32↑0.56-1.7低密度脂蛋白膽固醇mmol/L3.43↑2.07-3.1鉀mmol/L3.802.25↓2.85↓3.08↓3.12↓3.5-5.5凝血酶時間26.0↑17.014-21現(xiàn)在是17頁\一共有33頁\編輯于星期三異常檢查結(jié)果

檢查項目結(jié)果頭顱CT掃描1、左側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額、顳、枕葉多發(fā)腦軟化灶；2、腦萎縮，腦動脈硬化。常規(guī)心電圖7/61、竇性心律2、左前分支傳導阻滯3、T波改變9/61、竇性心律2、心電軸左偏3、順鐘向轉(zhuǎn)位心臟彩超左室壁稍肥厚，符合高血壓心臟改變。主動脈瓣中度反流。肺動脈瓣輕度反流。左室舒張功能減退。頸部血管彩超雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動脈內(nèi)膜改變考慮輕度硬化現(xiàn)在是18頁\一共有33頁\編輯于星期三異常檢查結(jié)果

檢查項目結(jié)果右下肢血管彩超右下肢動脈壁所見考慮動脈硬化癥左下肢血管彩超左下肢動脈壁所見考慮輕度動脈硬化胸部正側(cè)位片心影增大，主動脈硬化，請結(jié)合臨床。右腕關節(jié)正側(cè)位片10/6右橈骨遠端及尺骨莖突骨折?，F(xiàn)在是19頁\一共有33頁\編輯于星期三治療

1、吸氧、心電監(jiān)測2、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)腦細胞3、胰島素控制血糖，監(jiān)測血糖變化4、降脂、抗凝治療5、控制癲癇，補鉀治療現(xiàn)在是20頁\一共有33頁\編輯于星期三護理問題

7.22項目結(jié)果參考值超敏肌鈣蛋白0.016ng/mL(↑)<0.014ng/mL氯：97.6mmol/L(↓)99—110mmol/L

1、軀體移動障礙：與腦梗死后遺癥肢體活動不靈有關2、自理能力缺陷：與肢體無力有關3、有便秘的危險：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關4、有受傷的危險：與突發(fā)眩暈、意識改變有關5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與機體需要、疾病消耗有關6、有低血糖危險：與飲食及降糖藥使用不當有關7、潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒；心律失常；出血；窒息8、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、年老體弱有關現(xiàn)在是21頁\一共有33頁\編輯于星期三

軀體移動障礙

時間依據(jù)目標護理措施護理評價6-6右上肢石膏固定，右下肢肌力3級，左側(cè)肢體肌力4級，四肢肌張力正常肢體肌力較前改善1.安置舒適的體位，患肢保持功能位。2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3.8/6拆除石膏外固定后，指導功能鍛練，按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4.告知病人及家屬鍛煉的重要性。6-18四肢肌力4級，四肢肌張力正?，F(xiàn)在是22頁\一共有33頁\編輯于星期三

自理能力缺陷

時間依據(jù)目標護理措施護理評價6-6肢體乏力：右下肢肌力3級，左側(cè)肢體肌力4級

病人在家屬的幫助下能完成洗刷，進餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動1.協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。2.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。

3.呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。4.鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。6-8在家屬的幫助下能完成洗刷，進餐6-15在家屬的攙扶下能夠床邊活動，入廁現(xiàn)在是23頁\一共有33頁\編輯于星期三

潛在并發(fā)癥：心律失常

時間依據(jù)目標護理措施護理評價6-6心肌肌鈣蛋白T：0.172ng/ml，考慮非ST段抬高型心肌梗死

病人無發(fā)生心律失常

1.絕對臥床休息，持續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀測心率、心律、心功能及血流動力學變化。2.密切觀察病人的意識及生命體征，如有室行期前收縮及房室傳導阻滯立即通知醫(yī)生。3.13/6查血鉀2.25mmol/L，遵醫(yī)囑補鉀治療，輸液速度不宜過快，30-40滴/分，注意尿量情況，關注電解質(zhì)的復查。6-18病人住院期間無發(fā)生心律失?，F(xiàn)在是24頁\一共有33頁\編輯于星期三

潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒

時間依據(jù)目標護理措施護理評價6-6入院當天急診查指尖血糖high

病人無發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒

1.嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24小時液體出入量等變化，是否出現(xiàn)酮癥酸中毒的征象。2.定時床邊檢測血糖的變化，及時準確地做好各種檢驗標本的采集及送檢，并及時通知主管醫(yī)師。3.遵醫(yī)囑使用胰島素治療，做到制劑、種類、劑量正確，按時注射，觀察藥物不良反應，如低血糖反應、過敏反應等。6-18病人住院期間無發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒現(xiàn)在是25頁\一共有33頁\編輯于星期三

有便秘的危險

時間依據(jù)目標護理措施護理評價6-6急性期臥床、活動少、年老體弱

病人無發(fā)生便秘

1.行順時針腹部按摩，適當增加活動量以刺激腸蠕動。2.鼓勵病人多飲溫開水，每天至少喝1500-2000ml的液體。3.增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；講解飲食平衡的重要性。4.建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。5.要強調(diào)避免排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6.病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7.必要時按醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑。8.鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。6-18病人住院期間每2-3天解大便1次現(xiàn)在是26頁\一共有33頁\編輯于星期三

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

時間依據(jù)目標護理措施護理評價6-6疾病消耗，胰島素分泌缺陷引起糖、脂肪代謝紊亂

病人進食情況好，體重無明顯變化，生化指標基本正常

1.根據(jù)病人的理想體重及活動量，參照生活習慣等因素計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。2.講解合理飲食與疾病治療的關系，囑病人按時、按量進餐。遵醫(yī)囑正確使用降糖藥，不可隨意增加或減量。3.加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔以增進食欲。

4.定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。6-18病人住院期間體重無明顯變化，生化指標基本正?，F(xiàn)在是27頁\一共有33頁\編輯于星期三

有受傷的危險

時間依據(jù)目標護理措施護理評價6-6眩暈、肢體乏力

病人無發(fā)生跌倒

1.保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。2.按醫(yī)囑服用降壓藥。服藥后如有暈厥、惡心、乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。3.告知洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。4.為預防病人跌倒，告知病人穿合腳的防滑鞋；家屬24小時陪護，不可離開病人；患者不可擅自離開病房，上好床檔；洗漱時注意安全；陪住家屬做好交接班。6-18病人住院期間無發(fā)生跌倒現(xiàn)在是28頁\一共有33頁\編輯于星期三

有皮膚完整性受損的危險

時間依據(jù)目標護理措施護理評價6-6急性期臥床、肢體活動障礙、糖尿病

病人皮膚無破損

1.保持床單位清潔干燥，慎重使用熱水袋；必要時給予使用氣墊。2.加強翻身，適當按摩骨隆突處,鼓勵病人適當運動。3.進優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、易消化食物。4.靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。5.保持患者身體清潔干燥，指導病人皮膚保?。航?jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚抓傷或其它傷害。6.指導病人足部保?。好刻鞕z查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。不要將趾甲角剪得很深，不要用銳器摳老繭。每天穿干凈襪子，不穿襪口彈性過緊的襪子或長筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運動以促進血液循環(huán)，或做腳部運動操。

6-18病人住院期間皮膚無破損現(xiàn)在是29頁\一共有33頁\編輯于星期三

有低血糖的危險

時間依據(jù)目標護理措施護理評價6-6使用降糖藥：胰島素

病人無發(fā)生低血糖

1.遵醫(yī)囑用降糖藥，不得隨便調(diào)