細菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用

細菌耐藥性已成為全球關注的焦點2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–813.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12現在是1頁\一共有52頁\編輯于星期二TB-MDR

病原體的多樣化和復雜化

H7N9SARS

超級細菌Ebolavirus現在是2頁\一共有52頁\編輯于星期二

抗菌藥物耐藥問題是21世紀

最大的健康問題之一

即將進入后抗生素時代？

？？？開發(fā)新抗菌藥物用好現有抗菌藥物疾病患者抗菌藥耐藥Cryingisuseless!!!2023/4/103現在是3頁\一共有52頁\編輯于星期二全國細菌耐藥監(jiān)測網技術方案

（2014年）全國細菌耐藥監(jiān)測網（ChinaAntimicrobialResistanceSurveillanceSystem，CARSS）是唯一由政府建立，覆蓋全國二、三級醫(yī)療機構的大型細菌耐藥性監(jiān)測網絡。通過本監(jiān)測網絡，可獲取有科學價值的、分層的細菌耐藥性及變遷資料，掌握全國細菌耐藥性流行趨勢及新威脅，為政府、衛(wèi)生行政部門制定相關政策，以及評估干預措施的有效性提供科學依據。全國細菌耐藥監(jiān)測網包括主動監(jiān)測和被動監(jiān)測兩種形式，常規(guī)開展被動監(jiān)測，定期或不定期開展主動監(jiān)測。主動監(jiān)測技術方案根據監(jiān)測目標另行制定。本方案僅涉及被動監(jiān)測。為了維持監(jiān)測結果的可比性及有效性，保證監(jiān)測結果質量，特制訂本方案。本方案由衛(wèi)生部合理用藥專家委員會全國細菌耐藥監(jiān)測學術委員會討論通過，定期修訂?，F在是4頁\一共有52頁\編輯于星期二

WHY?!我認真做了 的呀!

感控、藥學、微生物臨床一線如何正確、有效地溝通？現在是5頁\一共有52頁\編輯于星期二溝通要點--對微生物報告的解讀正確理解細菌在標本中的臨床意義?細菌標本的局限性正確理解陰性檢測結果的臨床意義?采樣、運送流程的質控?“真”陰性的解釋正確理解細菌藥敏報告的意義?藥敏報告的局限性正確理解其它感染相關的報告現在是6頁\一共有52頁\編輯于星期二細菌耐藥監(jiān)測數據分析2013年鄭州大學第一附屬醫(yī)院現在是7頁\一共有52頁\編輯于星期二15386株細菌分布情況8現在是8頁\一共有52頁\編輯于星期二臨床病原菌分離菌情況細菌株數數百分比(%)大腸埃希菌270517.6銅綠假單胞菌215014.0鮑曼不動桿菌195113.0肺炎克雷伯菌164211.0金黃色葡萄球菌12978.0腸球菌屬12765.0念珠菌屬8315.0凝固酶陰性葡萄球菌8245.0腸桿菌屬4443.0變形桿菌屬3112.0其他假單胞菌屬2982.0草綠色鏈球菌2852.0嗜麥芽窄食單胞菌2452.0沙雷菌屬2051.0枸櫞酸桿菌屬1231.0其他腸桿菌屬970.2苛養(yǎng)菌（肺鏈、流感、卡他）2951.9β溶血鏈球菌1300.8其他2741.8總計153861009現在是9頁\一共有52頁\編輯于星期二10419株革蘭陰性菌分布現在是10頁\一共有52頁\編輯于星期二4125株革蘭陽性菌分布現在是11頁\一共有52頁\編輯于星期二重點科室主要細菌檢出率排名12現在是12頁\一共有52頁\編輯于星期二重點科室主要細菌檢出排名13現在是13頁\一共有52頁\編輯于星期二重點科室主要細菌檢出排名14現在是14頁\一共有52頁\編輯于星期二重點科室主要細菌檢出排名15現在是15頁\一共有52頁\編輯于星期二重點科室主要細菌檢出排名16現在是16頁\一共有52頁\編輯于星期二細菌標本來源構成比17現在是17頁\一共有52頁\編輯于星期二微生物專家的煩惱為何都是用藥后取標本？為何送來的50%都是痰標本？標本污染，怎么辦？……臨床專家的煩惱微生物學報告時間較長，報告出來后可能對治療的指導意義已經不是很大了血培養(yǎng)陽性率比較低；當送檢血液標本但檢不出病原體時，這些情況又該如何解決？現在是18頁\一共有52頁\編輯于星期二微生物專家的煩惱影響病原學結果的因素；不同標本對病原體診斷的臨床意義，如痰標本和血標本檢查的病原體，哪個可信性更強？臨床專家的煩惱檢出的病原體是否就是真正的致病菌？對臨床送檢的標本實驗室如何進行下一步的操作？現在是19頁\一共有52頁\編輯于星期二

送檢標本種類與臨床意義

臨床意義低的標本痰、咽拭子（HI，SP除外）糞便、肛拭子（ADCD除外）臨床意義中等的標本尿膿、傷口分泌物臨床意義大的標本血、腦脊液、胸腹水、無菌體液現在是20頁\一共有52頁\編輯于星期二對呼吸道標本臨床意義的判斷感染？定植（寄植）？污染？鮑曼不動桿菌感染與定植比例為1:3.5-12

在ICU中院感控制的意義大于治療本身ICU環(huán)境“無處不在，無時不有”很少有單獨ABA在HAP感染的病例有統(tǒng)計，ABA相關的HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異誤區(qū)：找到細菌就一定要用抗菌藥CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582現在是21頁\一共有52頁\編輯于星期二痰和血

?痰雖然臨床意義有限，但仍然是臨床送檢 率最高的標本

CHINET2010:46.9%(血11.6%)

MOHNARIN2012:45.5%（血7.2%）

MOHNARIN2013河南3級醫(yī)院（血15.0%）MOHNARIN2013河南2級醫(yī)院（血6.1%）我院2013痰標本41.0%（血12.0%）

?痰培養(yǎng)陽性：感染？定植？污染？

?痰菌構成比的不科學性

苛養(yǎng)菌比例低血培養(yǎng)：陽性檢出率低現在是22頁\一共有52頁\編輯于星期二陰性檢測結果臨床意義微生物標本陰性檢測結果的原因

?醫(yī)生

非感染性、已使用抗菌藥物

采樣部位、采樣時機、標本質量

送檢目的（細菌？真菌？非典型病原體？）

?護理或護工

保存、運送

采樣部位（血）

?微生物室

檢驗手段和技能現在是23頁\一共有52頁\編輯于星期二“陰性”結果分析呼吸道標本

?常規(guī)方法（SP、BLAF）仍可能50%陰性， 漏檢的可能病原菌為：

肺鏈、流感嗜血、軍團菌

病毒、分典型病原體

少見特殊病原體（分支桿菌）膿標本

?專性厭氧菌

?苛養(yǎng)菌（淋球菌）現在是24頁\一共有52頁\編輯于星期二涂片檢測：–痰的性狀觀察：拉絲狀（曲霉）–硫磺顆粒（放線菌）–一定要作涂片染色和半定量!!!標本培養(yǎng)陰性的應對思路合格標準只有一個：鱗狀上皮細胞＜10，中性粒細胞＞25(E<10，W>25)

多個顯微鏡視野的查看 是必需的！！現在是25頁\一共有52頁\編輯于星期二有菌標本質量評價>10鱗狀上皮細胞/LPF——拒收！彈性纖維，中性粒細胞多，鱗狀上皮細胞少，有代表性的好標本現在是26頁\一共有52頁\編輯于星期二標本質量評估－痰涂片現在是27頁\一共有52頁\編輯于星期二實驗前的質量控制一份不合格的標本可能造成所有的努力功虧一簣測量越準確，結果越錯誤www

.現在是28頁\一共有52頁\編輯于星期二痰和支氣管吸取物培養(yǎng)的評價不應過渡重視的痰培養(yǎng)結果

?非發(fā)酵菌（銅綠、鮑曼、嗜麥芽）

?念珠菌屬

?凝固酶陰性葡萄球菌革蘭染色、培養(yǎng)結果、臨床治療反應的一致性!現在是29頁\一共有52頁\編輯于星期二Case#1ICU患者，黃色濃性痰，痰培養(yǎng)大量銅綠假單胞菌痰涂片：G+球菌現在是30頁\一共有52頁\編輯于星期二Case#2呼吸道標本：幾種細菌的混合形態(tài)，缺乏鱗狀上皮，考慮混合厭氧菌感染；報告臨床提示：吸入性肺炎的可能！痰涂片陽性，培養(yǎng)陰性！現在是31頁\一共有52頁\編輯于星期二不應忽略的痰培養(yǎng)陰性結果?鑒定霉菌、分枝桿菌和奴卡菌(常規(guī)抗酸和弱酸染色)、隱球菌等?TB:連續(xù)三天晨痰?病毒檢測病毒培養(yǎng)PCR?分子學方法檢測?免疫學檢測尿抗原：軍團菌、肺鏈現在是32頁\一共有52頁\編輯于星期二基礎疾病流行病學史用藥史關注患者的病史資料微生物室在進行檢測時，應持“主動性”態(tài)度，這樣更易發(fā)現有用的實驗室指標！臨床送檢同樣要做到有的放矢現在是33頁\一共有52頁\編輯于星期二內、外科患者?外科患者手術、引流是主體、藥物為輔助年輕，無基礎疾病，急性感染?社區(qū)獲得性呼吸道感染

病毒、肺鏈、流感嗜血桿菌、非典病原體為主?泌尿系統(tǒng)往往以大腸埃希菌最為常見年輕，無“基礎疾病”，慢性感染隱匿性免疫功能缺陷所致的機會感染年輕，重癥肺炎病毒、軍團菌、PCP、真菌，罕見病原體關注患者的基礎疾?。‖F在是34頁\一共有52頁\編輯于星期二從患者的流行病學史挖掘“真金”摘自卓超教授case現在是35頁\一共有52頁\編輯于星期二Pseudallescheriaboydii尖端賽多孢子菌Microascales(小囊菌目)

污水淹溺是最常見的易感因素

兩性霉素Ｂ對賽多胞菌天然耐藥?，F在是36頁\一共有52頁\編輯于星期二細菌耐藥監(jiān)測數據分析2013年鄭州大學第一附屬醫(yī)院現在是37頁\一共有52頁\編輯于星期二金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的敏感性現在是38頁\一共有52頁\編輯于星期二糞腸球菌對抗菌藥物的敏感性現在是39頁\一共有52頁\編輯于星期二屎腸球菌對抗菌藥物的敏感性現在是40頁\一共有52頁\編輯于星期二大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感性現在是41頁\一共有52頁\編輯于星期二克雷伯菌屬細菌對抗菌藥物的敏感性現在是42頁\一共有52頁\編輯于星期二腸桿菌屬細菌對抗菌藥物的敏感性現在是43頁\一共有52頁\編輯于星期二銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感性現在是44頁\一共有52頁\編輯于星期二不動桿菌屬細菌對抗菌藥物的敏感性現在是45頁\一共有52頁\編輯于星期二抗菌藥物的選擇有無感染？感染的部位？病原體？抗生素敏感性？單藥還是聯(lián)合？現在是46頁\一共有52頁\編輯于星期二有時體內外藥敏結果不一致真正致病菌—排除污染菌考慮是否合并厭氧菌感染感染部位（藥物的濃度）細菌的耐藥機制現在是47頁\一共有52頁\編輯于星期二正確理解細菌的藥敏報告意義?體外藥敏試驗的局限性?CLSI藥敏標準制定中的局限性?體外藥敏試驗不能反應病原菌和藥物在體內的 動態(tài)變化?體外藥敏判斷標準未考慮藥代學因素藥物本身 的特性(PK/PD)

不能完全反映體內的抗菌效果！現在是48頁\一共有52頁\編輯于星期二細菌對某種抗菌藥物是敏感還是耐藥，

常以該抗菌藥物的治療濃度與MIC的關系而定敏感MIC大于治療濃度的上限MIC小于治療濃度的下限耐藥中介治療濃度MIC提示某種藥物常用劑量治療有效提示臨床治療往往失敗加大劑量有可能獲得臨床療效CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S22.現在是49頁\一共有52頁\編輯于星期二抗菌藥物敏感性折點的判定及臨床意義權威機構制定MIC折點MIC是判斷藥物活性最基本的指標，所指的濃度一般為血藥濃度細菌的MIC值越高，臨床實踐的療效越差，治療的失敗率越高敏感：在正常劑量下，藥物在體內達到的濃度能夠有效殺死細菌(超過折點的4~8倍)，則為敏感中介：如果常規(guī)劑量的血藥濃度沒有達到折點，但藥物可以在某些感染部位濃縮而得到更高濃度，或給予高劑量藥物以提高血藥濃度，能夠達到殺