繼發(fā)性高血壓的診斷與治療

我國高血壓的負擔高血壓患者2億，每5個成人有1人患高血壓高血壓是我國心腦血管病發(fā)生和死亡的第一危險因素我國每年心血管病死亡300萬人，其中至少一半與高血壓有關我國每年高血壓醫(yī)藥費400億元2010年中國高血壓防治指南現(xiàn)在是1頁\一共有56頁\編輯于星期四血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表與2005《中國高血壓防治指南》相同；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。2010年中國高血壓防治指南現(xiàn)在是2頁\一共有56頁\編輯于星期四初診高血壓的評估干預流程2010年中國高血壓防治指南初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危-很高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；診室、動態(tài)、家庭多次測血壓診室、動態(tài)、家庭、多次測血壓開始生活方式改善現(xiàn)在是3頁\一共有56頁\編輯于星期四

繼發(fā)性高血壓1定義：繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓2繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中比例增加3常見病因：腎實質性高血壓內分泌性高血壓腎血管性高血壓睡眠呼吸暫停綜合癥藥物性高血壓4重視對繼發(fā)性高血壓的篩查與鑒別診斷2010年中國高血壓防治指南現(xiàn)在是4頁\一共有56頁\編輯于星期四原發(fā)性高血壓69%原醛：19％腎血管性：4％嗜鉻細胞瘤：5％腎性：1％Cushing’s:2%402例高血壓病人繼發(fā)性高血壓病因分析JournalofHumanHypertension2003;現(xiàn)在是5頁\一共有56頁\編輯于星期四高血壓人群臨床篩查實驗室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床診斷繼發(fā)性高血壓影像/功能定位診斷不同類型繼發(fā)性高血壓針對性降壓治療腎上腺性高血壓病理診斷藥物針對性降壓治療繼發(fā)性高血壓的診斷路徑現(xiàn)在是6頁\一共有56頁\編輯于星期四懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線索

1、起病在30歲以前或50歲以后2、重度高血壓（>180/110mmHg）3、繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)

無誘因或利尿引起的低鉀血癥表現(xiàn)腹部血管雜音血壓波動伴頭痛、心動過速、出汗、震顫浮腫、貧血等腎臟疾病表現(xiàn)打鼾、白日嗜睡、肥胖

病史現(xiàn)在是7頁\一共有56頁\編輯于星期四懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線索4、明顯靶器官損害

眼底表現(xiàn)2級以上血肌酐增高或蛋白尿心臟增大或左室肥厚5、血管活性物質增高

兒茶酚胺醛固酮腎素活性皮質醇6、對通常有效的治療反應差病史現(xiàn)在是8頁\一共有56頁\編輯于星期四1、腎血管性高血壓的臨床特征30歲以前或50歲以后突然發(fā)生中重度高血壓DBP>120mmHg占90%，>140mmHg占50%，SBP>200mmHg占75%部分病例臍周或背部可聞及血管雜音有動脈粥樣硬化者合并難治性高血壓有脅腹部外傷史或腎外傷后出現(xiàn)高血壓單側小腎用轉換酶抑制劑后出現(xiàn)肌酐升高或利尿劑出現(xiàn)嚴重低鉀血癥病史現(xiàn)在是9頁\一共有56頁\編輯于星期四2、原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床特征中重度高血壓常規(guī)治療效果欠佳高血壓合并低血鉀，尤其是在使用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑后高血壓患者伴有肌肉無力、嗜睡、周身不適、肌肉痙攣、多尿、心律不齊等低血鉀癥狀安體舒通治療有效病史現(xiàn)在是10頁\一共有56頁\編輯于星期四3、嗜鉻細胞瘤/腎上腺髓質增生的線索陣發(fā)性血壓升高或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性血壓升高異常交感活性表現(xiàn)：如劇烈頭痛或全身大汗或心動過速或焦慮或震顫或腹部疼痛或虛脫或怕熱或視物模糊或暈厥或呼吸困難物理方法可誘發(fā)的高血壓：運動、體位改變、按摸腹部、麻醉誘導、插管、手術等不明原因的3級或4級眼底改變病史現(xiàn)在是11頁\一共有56頁\編輯于星期四嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)一、心血管系統(tǒng)1、高血壓：陣發(fā)性高血壓型：血壓驟升200-300/130-180mmHg伴劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速、胸痛、心律失常、焦慮、恐懼感、惡心、嘔吐、視物模糊、甚至急性左心衰或腦血管意外發(fā)作終止時面色潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小

持續(xù)性高血壓型：常伴陣發(fā)性血壓升高2、低血壓、休克3、心臟心動過速、心室顫動、左心肥厚、心臟擴大、心力衰竭病史現(xiàn)在是12頁\一共有56頁\編輯于星期四嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)二、代謝紊亂：高濃度兒茶酚胺興奮交感神經系統(tǒng)、基礎代謝率增高：發(fā)熱、消瘦肝糖源分解及胰島素分泌受抑制：血糖升高脂肪分解加速：血脂異常促使血鉀進入細胞內和腎素-醛固酮-排鉀：低鉀血癥三、其他表現(xiàn)：便秘、腸壞死、排尿誘發(fā)血壓增高病史現(xiàn)在是13頁\一共有56頁\編輯于星期四Cushing綜合征和腎實質性高血壓Cushing綜合征常常具有典型的向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質外貌等特征，過夜皮質醇測定可較敏感確定皮質醇水平，診斷常常不難腎實質性高血壓常有慢性腎臟病史，發(fā)病年齡較輕，高血壓、水腫、尿檢異常，腎功能不全則可產生相關癥狀，多伴貧血，血肌酐水平升高等，診斷也常常并不困難病史現(xiàn)在是14頁\一共有56頁\編輯于星期四繼發(fā)性高血壓的體檢要點測量四肢血壓-脈搏

大動脈炎、周圍血管病血管雜音聽診：臍周-鎖骨區(qū)-頸區(qū)

腎動脈狹窄、主動脈縮窄、大動脈炎眼底檢查

小動脈硬化、惡性高血壓體檢現(xiàn)在是15頁\一共有56頁\編輯于星期四高血壓人群臨床篩查實驗室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床診斷繼發(fā)性高血壓影像/功能定位診斷不同類型繼發(fā)性高血壓針對性降壓治療腎上腺性高血壓病理診斷藥物針對性降壓治療繼發(fā)性高血壓的診斷路徑現(xiàn)在是16頁\一共有56頁\編輯于星期四高血壓常規(guī)檢查常規(guī)尿常規(guī)血糖、血脂（TC、HDL-C、TG）血鉀、肌酐、尿酸ECG

眼底檢查

實驗室檢查現(xiàn)在是17頁\一共有56頁\編輯于星期四高血壓相關血管活性物質的監(jiān)測血漿CA：兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素血漿RAS：血漿腎素活性、血管緊張素II、醛固酮血漿皮質醇（0Am，8Am，4Pm）AGRA：血清抗α1-受體抗體、抗AT1-受體抗體現(xiàn)在是18頁\一共有56頁\編輯于星期四高血壓相關激素篩查指標①24h尿3-甲氧基腎上腺素（MN）+3-甲氧基去甲腎上腺素（NMN）及血漿兒茶酚胺（嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質增生）②

24h尿鉀、血漿醛固酮/腎素活性比值（原發(fā)性醛固酮增多癥）③

24h尿游離皮質醇（皮質醇增多癥）④血漿腎素活性（腎動脈狹窄）⑤高敏TSH、FT4（甲狀腺疾?。┈F(xiàn)在是19頁\一共有56頁\編輯于星期四內分泌指標的診斷價值高腎素活性是提示腎動脈狹窄的敏感指標，尤其是腎素激發(fā)試驗血漿醛固酮/腎素活性比是原發(fā)性醛固酮癥的敏感指標，敏感性高于血鉀和尿鉀檢測3-甲氧基腎上腺素（MN）和3-甲氧基去甲腎上腺素（NMN）是兒茶酚胺的代謝產物，可作為嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質增生的敏感指標，MN+NMN敏感性和特異性均高于VMA

現(xiàn)在是20頁\一共有56頁\編輯于星期四繼發(fā)性高血壓實驗室篩選和診斷方法原發(fā)性醛固酮增多血鉀24小時尿鉀腎素及醛固酮測定并鹽水負荷試驗腎上腺CT生理鹽水負荷試驗：2L鹽水靜點4小時，不能將醛固酮水平抑制到280pmol/L以下為陽性卡托普利抑制試驗：口服開博通25mg，2小時后不能將血醛固酮水平抑制到240pmol/L以下為陽性現(xiàn)在是21頁\一共有56頁\編輯于星期四嗜鉻細胞瘤/腎上腺髓質增生血3甲氧基腎上腺素或兒茶酚胺24小時尿3-甲氧基腎上腺素（MN)，3-甲氧基去甲腎上腺素（NMN）腎上腺CT全身MIBG-ECT腎上腺斷層MIBG-ECTCushing綜合征24小時尿游離皮質醇血皮質醇晝夜曲線（8AM，4PM，0AM）腎上腺CT繼發(fā)性高血壓實驗室篩選和診斷方法現(xiàn)在是22頁\一共有56頁\編輯于星期四繼發(fā)性高血壓實驗室篩選和診斷方法腎動脈狹窄腎素活性及激發(fā)試驗卡托普利腎臟ECTSCT或MR腎動脈造影腎動脈造影腎實質性高血壓尿及腎功能檢測腎臟B超腎穿刺活檢-病理-免疫病理睡眠呼吸暫停睡眠監(jiān)測甲狀腺疾病FT4、TSH水平測定現(xiàn)在是23頁\一共有56頁\編輯于星期四高血壓人群臨床篩查實驗室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床診斷繼發(fā)性高血壓影像/功能定位診斷不同類型繼發(fā)性高血壓針對性降壓治療腎上腺性高血壓病理診斷藥物針對性降壓治療繼發(fā)性高血壓的診斷路徑現(xiàn)在是24頁\一共有56頁\編輯于星期四影像/功能定位診斷CT腎上腺斷層掃描：觀察腎上腺增生或腫瘤；觀察腎上腺形態(tài)、測量腎上腺實質平掃和動態(tài)增強CT值變化特征，診斷腎上腺增生或腫瘤CTA顯像：腎動脈及主動脈CTA顯像，用于觀察腎動脈狹窄及主動脈狹窄病變125I-MIBG腎上腺ECT斷層掃描：觀察腎上腺或異位嗜鉻細胞瘤、腎上腺髓質增生125I-膽固醇腎上腺ECT斷層掃描：觀察腎上腺皮質增生或腺瘤定位檢查現(xiàn)在是25頁\一共有56頁\編輯于星期四影像定位診斷腎上腺CT示右腎上腺腺瘤腎上腺CT示右腎上腺增生現(xiàn)在是26頁\一共有56頁\編輯于星期四2003-2-21腎上腺CT現(xiàn)在是27頁\一共有56頁\編輯于星期四影像定位診斷腎上腺MR示腎上腺增生

現(xiàn)在是28頁\一共有56頁\編輯于星期四131I-MIBG腎上腺ECT顯像右腎上腺瘤現(xiàn)在是29頁\一共有56頁\編輯于星期四131I-MIBG腎上腺ECT顯像左腎上腺增生現(xiàn)在是30頁\一共有56頁\編輯于星期四腎上腺131I-MIBG斷層ECT顯像雙側腎上腺增生現(xiàn)在是31頁\一共有56頁\編輯于星期四腎上腺131I-MIBG斷層ECT顯像左腎上腺增生現(xiàn)在是32頁\一共有56頁\編輯于星期四腎動脈狹窄MRI顯像女，44歲，發(fā)現(xiàn)高血壓17年，降壓藥治療血壓控制不理想，BP180/120mmHg現(xiàn)在是33頁\一共有56頁\編輯于星期四腎動脈造影年輕女性難治性高血壓腎動脈造影，右腎動脈遠端呈串珠樣改變，為腎動脈纖維肌性發(fā)育不良腎動脈狹窄

老年男性難治性高血壓腎動脈造影，左腎動脈開口及近1/3段狹窄，為腎動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄

現(xiàn)在是34頁\一共有56頁\編輯于星期四51歲，女，腎動脈CT血管造影示雙腎動脈狹窄，并左腎萎縮現(xiàn)在是35頁\一共有56頁\編輯于星期四陣發(fā)性高血壓：嗜鉻細胞瘤、腎上腺髓質增生低鉀肌無力并高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥向心性肥胖并高血壓：皮質醇增多癥浮腫蛋白尿并高血壓：腎實質性高血壓血管雜音并高血壓：腎血管性高血壓、主動脈縮窄、大動脈炎繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)線索現(xiàn)在是36頁\一共有56頁\編輯于星期四兒茶酚胺升高：嗜鉻細胞瘤、腎上腺髓質增生腎素活性升高：腎動脈狹窄、腎實質損害、腎素分泌瘤、高腎素型高血壓醛固酮升高：腎上腺皮質腺瘤、雙側腎上腺皮質增生、腎上腺腺癌、ACTH依賴性醛固酮增多癥皮質醇升高：下丘腦-垂體功能紊亂所致ACTH分泌過多-雙側腎上腺皮質增生、異位ACTH分泌過多、良性或惡性腎上腺腫瘤繼發(fā)性高血壓的血管活性物質線索現(xiàn)在是37頁\一共有56頁\編輯于星期四腎上腺源性高血壓診斷易忽略的幾個問題現(xiàn)在是38頁\一共有56頁\編輯于星期四腎上腺皮質結節(jié)樣增生發(fā)生機制高血壓病人腎上腺皮質結節(jié)樣增生發(fā)生率：50%腎上腺包膜血管病理改變發(fā)生率：86%推測：腎上腺皮質局灶性缺血，導致節(jié)段性萎縮，皮質激素分泌減少，周圍細胞代償性增生，形成結節(jié)，部分結節(jié)分泌激素亢進現(xiàn)在是39頁\一共有56頁\編輯于星期四亞臨床庫欣綜合征自主分泌糖皮質激素而沒有典型庫欣綜合征臨床表現(xiàn)

有激素分泌過多的表現(xiàn)：體重增加（并不表現(xiàn)為肥胖）、高血壓等

發(fā)病率要比典型庫欣綜合征高皮質醇分泌量輕微增加:血、24h尿皮質醇皮質醇分泌的晝夜節(jié)律改變:8Am4pm0Am診斷方法:同cushing’s現(xiàn)在是40頁\一共有56頁\編輯于星期四原發(fā)性醛固酮增多癥過去的診斷標準：高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素，發(fā)病率只占高血壓人群的1%現(xiàn)在認識到大部分原醛病人無低血鉀，過去的診斷標準大大低估了本病的發(fā)病率Mosso報道：原醛伴有低血鉀的病人只占16%近幾年世界各地的流行病學研究表明，原醛占高血壓人群5－25%有一組文獻報道：2140例未選擇的高血壓病人中，原醛占7%（4.9-9.5%)Hypertension2003;42:161-165現(xiàn)在是41頁\一共有56頁\編輯于星期四醛固酮瘤醛固酮瘤36%特發(fā)性增生42％單側增生7％原醛病理類型的比例發(fā)生了改變現(xiàn)在是42頁\一共有56頁\編輯于星期四兒茶酚胺增多癥兒茶酚胺增多癥包括腎上腺嗜鉻細胞瘤、腎上腺外的異位嗜鉻細胞瘤以及腎上腺髓質增生三類。其病理生理改變和臨床特征都與兒茶酚胺分泌過多有關現(xiàn)在是43頁\一共有56頁\編輯于星期四交感嗜鉻系統(tǒng)包括交感神經和嗜鉻組織兒茶酚胺包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺腎上腺素主要由腎上腺髓質產生，還可由腎上腺外的嗜鉻細胞產生去甲腎上腺素主要為交感神經節(jié)后神經元釋放的神經遞質，也可由腎上腺髓質產生多巴胺是神經遞質，也可由腎上腺髓質產生酪氨酸羥化酶N-甲基轉移酶兒茶酚胺的合成與代謝現(xiàn)在是44頁\一共有56頁\編輯于星期四嗜鉻細胞瘤的分布嗜鉻細胞瘤80-90%位于腎上腺內腎上腺外：腹內多在腹膜后主動脈旁、其次為腎門、肝門等腹外、在胸內、頸部、顱內現(xiàn)在是45頁\一共有56頁\編輯于星期四兒茶酚胺受體和生理效應腎上腺髓質的嗜鉻細胞瘤可產生去甲腎上腺素和腎上腺素腎上腺外的嗜鉻細胞瘤只產生去甲腎上腺素-受體主要介導血管收縮1-受體主要介導心率加快2-受體主要介導血管擴張2-受體主要抑制胰島素分泌-受體使腎素增加現(xiàn)在是46頁\一共有56頁\編輯于星期四腎上腺髓質增生的診斷臨床表現(xiàn):與嗜鉻細胞瘤相同生化：CA或VMA增多影象學：CTECT：髓質功能(斷層）現(xiàn)在是47頁\一共有56頁\編輯于星期四高血壓人群臨床篩查實驗室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床診斷繼發(fā)性高血壓影像/功能定位診斷不同類型繼發(fā)性高血壓針對性降壓治療腎上腺性高血壓病理診斷藥物針對性降壓治療繼發(fā)性高血壓臨床篩查路徑現(xiàn)在是48頁\一共有56頁\編輯于星期四高血壓急癥的治療原則去除引起急癥的直接原因第一類高血壓急癥（1小時內降壓）

緊急降壓：靜脈降壓藥迅速而適當?shù)慕档脱獕褐?50/100mmHg，鞏固療效（高血壓腦病、高血壓危象、主動脈夾層、急性左心衰合并肺水腫、妊娠子癇）

維持降壓：口服藥物維持治療第二類高血壓急癥（24小時內降壓）視血壓水平和癥狀，選擇控制血壓方式（急進型或惡性高血壓、嚴重圍術期高血壓）現(xiàn)在是49頁\一共有56頁\編輯于星期四高血壓急診的治療緊急降壓：先靜脈給藥，以迅速降血壓，保護靶器官血管擴張藥:硝普鈉、硝酸甘油α及β受體阻斷劑：烏拉地爾、柳胺芐心定CCB：佩爾地平頭2～3小時使MAP下降25%，或DBP下降達100～110mmHg12～36小時內DBP逐步下降達90mmHg維持血壓：然后口服藥

CCB：如波依定、拜新同βB：如倍他樂克、康忻α受體阻斷劑：如特拉唑嗪ACEI：如蒙諾ARB：如安博維、代文、科素雅改善微血管循環(huán)：活血化淤中藥現(xiàn)在是50頁\一共有56頁\編輯于星期四硝普鈉