職業(yè)性腎損傷與腎臟替代治療詳解演示文稿

職業(yè)性腎損傷與腎臟替代治療詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二（優(yōu)選）職業(yè)性腎損傷與腎臟替代治療現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二肌酐的增加和死亡率的關(guān)系現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二血清肌酐水平對(duì)死亡率的影響現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二血清肌酐的變化對(duì)存活的影響現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二急性腎臟損傷

（acutekidneyinjury,AKI)ADQI小組腎臟病學(xué)組織（ASN、ISN、NKF）歐洲危重癥組織AKIN組織提出AKI的概念并推進(jìn)相關(guān)研究2004年9月在意大利維琴察成立AKIN組織，首次提出“急性腎損傷”的概念。2005年在荷蘭阿姆斯特丹召開(kāi)了AKIN組織的首次會(huì)議，討論AKI的定義及分級(jí)。AKI的概念涵蓋了急性腎衰的各個(gè)階段現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二急性腎損害

（AKI:acutekidneyinjury）定義：

病程在3個(gè)月以?xún)?nèi)，血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見(jiàn)的腎臟機(jī)構(gòu)及功能的異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)：

48h內(nèi)血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或較原水平增高50％或（和）尿量減少至<0.5ml/kg/h×6h?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二急性腎損傷的分級(jí)級(jí)別血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1升高>0.3mg/dl或增加>50%<0.5ml/kg/hr持續(xù)6小時(shí)以上2增加>200％-300％<0.5ml/kg/hr持續(xù)12小時(shí)以上3增加>300％或≥4.0mg/dl<0.3ml/kg/hr持續(xù)24小時(shí)以上或無(wú)尿12小時(shí)以上AKIN2005現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二新的急性腎損傷的生物學(xué)指標(biāo)半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC)腎臟損傷因子1(KIM-1)中性粒細(xì)胞明膠蛋白酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)鈉氫交換子3(NHE3)白細(xì)胞介素-18(IL-18)N-乙酰-B-D-氨基葡糖糖苷酶(NAG)基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二NGAL在急性腎損傷早期診斷中的作用現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二急性腎損傷病因腎前性1.血管內(nèi)容量減少:細(xì)胞外液丟失,細(xì)胞外液滯留2.心輸出量減少:心功能不全3.外周血管擴(kuò)張:降壓藥,膿毒癥4.腎血管?chē)?yán)重收縮:膿毒癥,藥物,肝腎綜合征5.腎動(dòng)脈機(jī)械閉鎖:血栓,栓塞,創(chuàng)傷腎性1.腎血管性疾病:血管炎,惡性高血壓,硬皮病,TTP/HUS,DIC,腎動(dòng)脈機(jī)械閉塞,腎靜脈血栓形成2.腎小球腎炎:感染后、膜增生性、急進(jìn)性腎炎3.間質(zhì)性腎炎:藥物,高鈣血癥4.感染:膿毒癥或全身抗炎反應(yīng)綜合征,特殊病因,特定器官受累5.浸潤(rùn):結(jié)節(jié)病,淋巴瘤,白血病6.結(jié)締組織病7.腎小管壞死:腎缺血,腎毒素,色素毒素8.腎小管內(nèi):結(jié)晶沉積,甲氨喋呤,無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷,氨苯喋啶,磺胺類(lèi),茚地那韋,泰諾福韋移植排斥反應(yīng),蛋白沉積腎后性1.腎外:輸尿管/盆腔,內(nèi)在或外在的阻塞2.膀胱:前列腺增生/惡性腫瘤,結(jié)石,血塊,腫瘤,神經(jīng)性,藥物3.尿道:狹窄,包莖11現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)容急性腎損傷定義和病因職業(yè)性腎損傷職業(yè)性腎損傷的處理血液凈化療法在職業(yè)性腎損傷中的作用現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二職業(yè)性腎損傷職業(yè)性腎損傷的定義：因工作或生產(chǎn)過(guò)程中直接接觸生產(chǎn)性化學(xué)品（包括原料、試劑、產(chǎn)品、副產(chǎn)品、中間物質(zhì)、半成品、生產(chǎn)廢料等）所引起的腎臟功能及結(jié)構(gòu)損害，是中毒性腎病中的一種?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二職業(yè)性腎損傷腎臟是體內(nèi)代謝廢物、藥物和外來(lái)化學(xué)物質(zhì)的主要排泄器官，其本身某些生理及解剖特性（如血流量豐富、濃縮及重吸收功能、排泄功能、豐富的血管內(nèi)皮網(wǎng)等）使腎臟容易受到化學(xué)性損傷，成為中毒性腎損傷重要的解剖生理基礎(chǔ)。生產(chǎn)環(huán)境不良、防護(hù)措施不力、突發(fā)性生產(chǎn)事故、違章操作是引起職業(yè)性腎損傷的主要原因。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二職業(yè)性腎損傷的主要發(fā)病機(jī)制中毒：為直接損傷作用，與暴露的強(qiáng)度有密切關(guān)系。血液循環(huán)障礙：腎臟缺血機(jī)械性壓迫：化學(xué)物質(zhì)本身或其代謝物免疫反應(yīng)致癌作用：亞硝基化合物可致腎癌現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二具有直接腎毒性的職業(yè)性毒物重金屬及類(lèi)金屬：金、銀、汞、鎘、鋰、鉍、砷等有機(jī)溶劑：鹵代烴，芳香烴，脂肪烴，脂環(huán)烴等農(nóng)藥：有機(jī)磷、有機(jī)硫、有機(jī)氯、有機(jī)砷、百草枯、殺草快等合成染料：偶氮染料、硝基和亞硝基染料等其他有機(jī)化合物：酚、醇、醚、酮、醛、環(huán)氧化物、酰胺等現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二具有間接腎毒性的職業(yè)性毒物溶血導(dǎo)致血紅蛋白尿

直接溶血：砷、砷化物等免疫性溶血：工業(yè)性毒物生成珠蛋白小體溶血：脂肪族硝基化合物、芳香族氨基及硝基化合物等引起肌紅蛋白尿：CO、乙醇、異丙醇等在腎小管形成結(jié)晶物：乙二醇（致草酸結(jié)晶）免疫性腎損害：急性間質(zhì)性腎炎：金、鉍、汞等急性腎小球腎炎：金‘銀’汞‘鎘’有機(jī)溶劑、硅等現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二職業(yè)性腎損傷的臨床分類(lèi)急性中毒性腎病

急性腎小管壞死：直接毒性引起，量效關(guān)系明顯急性過(guò)敏性腎炎：無(wú)量效關(guān)系急性腎小管堵塞:結(jié)晶和沉積物堵塞腎小管，量效關(guān)系明顯慢性中毒性腎病腎小管功能障礙無(wú)癥狀性蛋白尿慢性間質(zhì)性腎損害化學(xué)性腫瘤現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二職業(yè)性急性中毒性腎病的診斷2002年5月1日頒布《職業(yè)病防治法》《職業(yè)性急性中毒性腎病國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ79-202)診斷標(biāo)準(zhǔn)短期內(nèi)接觸大連化學(xué)物質(zhì)的職業(yè)史典型急性腎損傷臨床表現(xiàn)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查排除其他病因所致類(lèi)似疾病現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二職業(yè)性急性中毒性腎病的分級(jí)輕度中毒性腎病具備下列兩項(xiàng)中度中毒性腎病具備下列兩項(xiàng)重度中毒性腎病具備下列兩項(xiàng)尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性醬油色尿血尿尿中查檢大量管型GFR<80ml/min尿量持續(xù)<400ml/min尿比重<1.012或<350尿鈉>40mmol/LGFR<50ml/minBUN>7.0mmol/LScr>177mmol/L尿量持續(xù)<200ml/minGFR<30ml/minBUN>21.0mmol/LScr>430mmol/L血鉀>6.0mmol/L出現(xiàn)尿毒癥癥狀或出現(xiàn)充血性心力衰竭等并發(fā)癥現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二《職業(yè)性急性中毒性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)》的修訂

本次修改稿決定保留尿常規(guī)檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)作為輕度急性中毒性腎病的診斷起點(diǎn)的理念，停止使用GFR和血尿素氮(BUN)的判定指標(biāo)，同時(shí)引入AKIN的主要判定指標(biāo)主要觀察尿常規(guī)、尿量、血肌肝的變化使我國(guó)職業(yè)性中毒性腎病的診治思路與國(guó)際發(fā)展潮流更好融合，以方便今后學(xué)術(shù)交流和學(xué)科發(fā)展。中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué)2012年4月第39卷第2期現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二急性腎損傷的分級(jí)級(jí)別血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1升高>0.3mg/dl或增加>50%<0.5ml/kg/hr持續(xù)6小時(shí)以上2增加>200％-300％<0.5ml/kg/hr持續(xù)12小時(shí)以上3增加>300％或≥4.0mg/dl<0.3ml/kg/hr持續(xù)24小時(shí)以上或無(wú)尿12小時(shí)以上AKIN2005規(guī)定以48h作為觀察Cr變化的具體時(shí)限現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二AKI概念和標(biāo)準(zhǔn)修訂意義AKIN提出的這一AKI新的診斷分期標(biāo)準(zhǔn)，使用更為方便、準(zhǔn)確、快捷，使臨床醫(yī)師能夠早期發(fā)現(xiàn)和確診AKI。涵蓋急性中毒性腎損傷的整個(gè)過(guò)程此標(biāo)準(zhǔn)雖然存在假陽(yáng)性概率增加的可能，使一些并非AKI的病人被誤診為AKI，但這一可能性遠(yuǎn)比AKI病人被貽誤診斷從而錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)所造成的后果好得多現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)容急性腎損傷診斷職業(yè)性腎損傷職業(yè)性腎損傷的處理血液凈化療法在職業(yè)性腎損傷中的作用現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二急性職業(yè)性腎損傷的處理急性中毒性腎病如得到及時(shí)、有效的治療，可能比其他原因引起的AKI預(yù)后要好原則：早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療警覺(jué)性則是早期發(fā)現(xiàn)急性中毒性腎病的關(guān)鍵，所有具有腎臟毒物過(guò)量接觸史患者，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿液（尿量，尿PH,尿比重或滲透壓，尿鈉、尿沉渣鏡檢等）至少48h，異常者需進(jìn)一步檢查尿?yàn)V過(guò)鈉排泄率、Ccr，腎功能，電解質(zhì)等?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二急性職業(yè)性腎損傷的治療重點(diǎn)盡快清除體內(nèi)致病物積極防治急性腎損傷對(duì)癥支持現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二急性職業(yè)性腎損傷的治療立即脫離可疑化合物：脫除污染衣物，清洗胃腸道、洗凈皮膚，靜臥保暖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿檢驗(yàn)指標(biāo)和全身情況，避免使用腎毒性藥物按中毒常規(guī)處理：金屬中毒可使用絡(luò)合劑，腎功能損傷后，則不宜使用，除有血液凈化措施支持早期防治水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治血容量不足和休克現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二急性職業(yè)性腎損傷的治療利尿：可加速毒物排出，一般不用甘露醇，可用速尿。改善腎臟微循環(huán)色素蛋白尿應(yīng)盡早使用堿性藥物，以防治和減輕色素蛋白沉積早期使用細(xì)胞干預(yù)措施：如早期、足量、短期使用糖皮質(zhì)激素，氧自由基清除劑等現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二急性職業(yè)性腎損傷的治療血液凈化療法：“預(yù)防性透析”概念，以盡早清除毒物，可用血漿置換、血液灌流、血液透析等，既是“對(duì)癥治療”，也是“對(duì)因治療”加強(qiáng)對(duì)癥支持，防治并發(fā)癥，改善癥狀、促進(jìn)康復(fù)出現(xiàn)中重度腎損害，需腎臟替代治療現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二慢性職業(yè)性腎損傷的治療腎小管功能障礙和無(wú)癥狀性蛋白尿：及時(shí)中止毒物接觸后，多能逐將康復(fù)，使用非特異性解毒劑如葡萄糖、維生素、能量合劑、還原型谷光甘肽、硒等。避免使用腎毒性藥物。慢性間質(zhì)性腎炎：保護(hù)殘腎功能，延緩病情進(jìn)展，禁止從事有毒有害作業(yè)，嚴(yán)格合理用藥，避免使用腎毒性藥物，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減輕體力負(fù)荷，防治各種感染，積極對(duì)癥支持。終末期腎病：血液透析、腹膜透析、腎臟移植?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二職業(yè)性腎腫瘤治療治療同一般腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早期脫離致病化合物接觸、早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。全腎切除現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二職業(yè)性腎損傷預(yù)后和預(yù)防輕度和中度急性中毒性腎病病人，治愈后均可以從事正常工作而重度者，治療后如腎功能恢復(fù)正常，也可正常工作，如遺留有腎功能損害，則需避免接觸腎臟毒物，并根據(jù)腎功能狀況安排工作或休息對(duì)于即將從事接觸腎毒物的作業(yè)者，必須進(jìn)行上崗前體格檢查，如有血尿、蛋白尿，或有慢性肝腎疾病者，均應(yīng)視為職業(yè)禁忌證每年還應(yīng)定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，以早期發(fā)現(xiàn)罹患職業(yè)禁忌證者，及時(shí)調(diào)離該類(lèi)崗位?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)容急性腎損傷診斷職業(yè)性腎損傷職業(yè)性腎損傷的處理血液凈化療法在職業(yè)性腎損傷中的作用現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二血液凈化療法在職業(yè)性腎損傷中的作用血液凈化治療對(duì)血中有害物質(zhì)有明確清除作用，不僅可清除內(nèi)源性代謝產(chǎn)物，還可清除外源性毒物，并有助于糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。對(duì)于嚴(yán)重的中毒性腎損傷病人或毒物在體內(nèi)作用時(shí)間長(zhǎng)、可能危及病人生命者，血液凈化既是對(duì)癥處理也是對(duì)因治療，現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二血液凈化療法在職業(yè)性腎損傷中的作用血液凈化清除毒物方式血液灌流血漿置換血液透析血液濾過(guò)連續(xù)性腎臟替代治療腹膜透析現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

1小時(shí)2小時(shí)治療時(shí)間DDV樂(lè)果現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二吸附清除毒素的特點(diǎn)適用于相對(duì)分子質(zhì)量較大、脂溶性、蛋白結(jié)合率較高的毒素如鹵代烴，芳香烴，脂肪烴，脂環(huán)烴、有機(jī)磷、有機(jī)硫、有機(jī)氯、百草枯、殺草快等對(duì)改善維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)作用不大現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二血漿置換分離置換血漿，清除蛋白領(lǐng)域致病物質(zhì)適合于清除蛋白結(jié)合率高的毒物補(bǔ)充血液中的有益成分(如有活性的膽堿酯酶)等現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二置換液血泵1血漿分離器廢液血泵2血泵3血漿置換示意圖現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二血漿置換治療現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二彌散、對(duì)流原理血液半透膜透析液血液半透膜透析液血液透析、血液濾過(guò)、連續(xù)性腎臟替代治療中毒基本原理現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二血液透析、血液濾過(guò)、連續(xù)性腎臟替代

治療中毒特點(diǎn)對(duì)小分子、中分子毒素清除效率較高分子量越小，清除越快，有助于保持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿穩(wěn)定;適合小、中分子，水溶性、蛋白率結(jié)合低毒物清除如甲醇、乙醇、乙二醇、異丙醇等現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二腹膜透析清除毒物的效果只有血透的1/4—1/8，故一般不首先考慮（1）無(wú)血透設(shè)備不能進(jìn)行血透治療（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且無(wú)法進(jìn)行血濾治療（3）嬰幼兒不適合血透治療

腹膜透析治療中毒現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二血液凈化療法的選擇由于毒物的相對(duì)分子質(zhì)量、半衰期、蛋白結(jié)合率、脂溶性、分布容積等特性不同不同凈化方式對(duì)不同的毒物清除效率也不同，故強(qiáng)調(diào)靈活采用，以便更加合理、有效、及時(shí)地消除血中毒物現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二HD和HP對(duì)藥物或毒性物質(zhì)的清除毒物名稱(chēng)HDHP活性炭中性大孔樹(shù)脂有機(jī)鱗樂(lè)果＋＋＋＋＋＋＋敵敵畏＋＋＋＋＋＋＋其它百草枯＋＋＋＋＋＋現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二職業(yè)性腎損傷的腎臟替代治療血液透析連續(xù)性腎臟替代腹膜透析：一般不采用，兒童現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二血液透析(HD)采用彌散原理清除毒素間斷治療模擬終末期腎病治療模式需要增加透析頻率血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT)CRRT是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。AJKD1996;ADQI2000現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二

IHDCRRT物質(zhì)清除方式 對(duì)流彌散透析效率高低血流量(ml/min)250-300150-250透析液流量(ml/min)500-8000--35置換液流量(ml/min)035-100凈超濾量(ml/min)10-301-2尿素清除率（ml/min）200-25015-35治療劑量 3-5h/d4-7/w24h/d7d/wCRRT和IHD的比較現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二CRRT優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定代謝控制更佳能及時(shí)清除過(guò)多的體液便于營(yíng)養(yǎng)支持能清除細(xì)胞因子有利于腎臟損傷的恢復(fù)緩慢、連續(xù)性的療法膜的生物相容性好膜的篩選系數(shù)高膜的吸附能力強(qiáng)溶質(zhì)的清除以對(duì)流為主可清除中-大分子物質(zhì)等滲性清除水份現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二CRRT與IHD比較

CRRT IHD 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性＋—病人耐受性＋—液體平衡控制＋—營(yíng)養(yǎng)支持 ＋—水、電解質(zhì)平衡＋—調(diào)節(jié)體溫 ＋—

清