腰椎間盤造影術

椎間盤造影術—腰椎

LumbarDiscography楊漢豐川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科、疼痛科現(xiàn)在是1頁\一共有80頁\編輯于星期二內(nèi)容定義適應癥禁忌癥并發(fā)癥相關解剖基礎手術步驟結(jié)果分析功能椎間盤造影椎體源性疼痛結(jié)論現(xiàn)在是2頁\一共有80頁\編輯于星期二一、概述現(xiàn)在是3頁\一共有80頁\編輯于星期二激發(fā)椎間盤造影（Provocativediscography）是指在影像介導下，向椎間盤髓核內(nèi)注入造影劑的一種檢查技術，可同時提供間盤的解剖及功能信息。根據(jù)成像方式的不同可分為：X線、CT及MR椎間盤造影。椎間盤造影已極大影響外科手術及微創(chuàng)手術方案的制定、與病變間盤水平的選擇。概述現(xiàn)在是4頁\一共有80頁\編輯于星期二激發(fā)椎間盤造影

(ProvocationDiscography)激發(fā)椎間盤造影術包括椎間盤造影術及椎間盤刺激兩方面。椎間盤造影術（Discography）是將造影劑注入椎間盤髓核內(nèi)再進行影像學評價。椎間盤刺激（Discstimulation）包括給椎間盤加壓并記錄患者的相關反應。概述現(xiàn)在是5頁\一共有80頁\編輯于星期二頸肩、胸背及下腰痛是臨床常見問題，可由多種病因?qū)е拢ㄗ甸g盤疾病。當前平片、CT、尤其是MRI等多種影像檢查手段已廣泛運用椎間盤病變的檢查。然而，人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，許多無癥狀的椎間盤可能在MRI表現(xiàn)異常，而在MR上表現(xiàn)正常的間盤卻可在椎間盤造影上表現(xiàn)異常。概述現(xiàn)在是6頁\一共有80頁\編輯于星期二1940s之后，椎間盤造影術(Discography)已經(jīng)逐漸成為椎間盤突出的獨立診斷方法。至今，激發(fā)椎間盤造影術仍然是唯一能將患者疼痛癥狀與椎間盤形態(tài)學改變聯(lián)系起來的影像檢查技術。椎間盤造影術可被理解為類似于“觸診”的技術概述現(xiàn)在是7頁\一共有80頁\編輯于星期二適應癥一般原則，激發(fā)椎間盤造影術僅用于長期保守治療無效的嚴重頸肩、胸背及下腰痛患者，且非侵入性影像檢查方法不能提供明確的診斷信息；注意:不應作為篩查手段，而應為精選檢查手段。現(xiàn)在是8頁\一共有80頁\編輯于星期二適應癥（一）進一步評價異常椎間盤的程度與范圍，或這些異常與臨床癥狀的關系；研究與MRI及CT表現(xiàn)不一致，且持續(xù)性、嚴重疼痛的患者當MRI或CT顯示多節(jié)段椎間盤異常時，確定癥狀椎間盤水平；在融合術前評價定在擬融合的節(jié)段的椎間盤是否疼痛源，并確定是否鄰近椎間盤是正常的；概述現(xiàn)在是9頁\一共有80頁\編輯于星期二適應癥（二）在經(jīng)皮直接治療方案如椎間盤內(nèi)電熱治療（IDET）前評價椎間盤；在其它微創(chuàng)手術前評價，如明確包含型椎間盤突出，或在化學消融術前了解造影劑的分布；評價外科手術后失敗背部綜合癥（post-surgicalfailedbacksyndrome），包括鑒別再發(fā)椎間盤疝出與假關節(jié)疼痛；或確認在后融合節(jié)段內(nèi)（withinposteriorly-fusedsegment）的痛性椎間盤。概述現(xiàn)在是10頁\一共有80頁\編輯于星期二禁忌癥出血性疾病或抗凝治療.妊娠全身感染或穿刺部位感染注射藥物過敏，尤其是造影劑術后椎間盤固體骨融合術后不能進入間盤在擬評價椎間盤水平存在嚴重脊髓壓迫概述現(xiàn)在是11頁\一共有80頁\編輯于星期二椎間盤造影術并發(fā)癥

主要并發(fā)癥其它并發(fā)癥椎間盤炎出血神經(jīng)損傷水腫脊髓損傷脊髓病變硬膜外膿腫造影劑過敏蛛網(wǎng)膜下腔穿破迷走神經(jīng)反應腸穿孔疼痛加重概述現(xiàn)在是12頁\一共有80頁\編輯于星期二椎間盤炎椎間盤炎的發(fā)生率很低（<0.15%/人；或<0.08%/盤），尤其是常規(guī)盤內(nèi)使用抗生素后；椎間盤炎常發(fā)生在術后2-4周，出現(xiàn)發(fā)燒，寒顫、及背痛。明顯的疼痛加重是首要表現(xiàn)特點。盤內(nèi)抗生素及靜脈抗生素都已預防性用于防止椎間盤炎；使用慶大霉素(1mg/ml)、頭孢唑啉、克林霉素已被證實可有效抑制細菌生長。并發(fā)癥概述現(xiàn)在是13頁\一共有80頁\編輯于星期二神經(jīng)損傷使用正確技術可避免神經(jīng)損傷；清醒病人，當穿刺細針靠近腹側(cè)支神經(jīng)將導致疼痛；當患者出現(xiàn)感覺異常時，術中應回撤穿刺針并重新改變方向；.并發(fā)癥概述現(xiàn)在是14頁\一共有80頁\編輯于星期二二、腰椎間盤造影術現(xiàn)在是15頁\一共有80頁\編輯于星期二相關解剖現(xiàn)在是16頁\一共有80頁\編輯于星期二圖1、正常腰椎間盤解剖：椎間盤位于上下椎體的兩終板軟骨之間，由外層纖維環(huán)，及內(nèi)層凝膠狀的核心，髓核構(gòu)成。椎間盤解剖現(xiàn)在是17頁\一共有80頁\編輯于星期二腰椎間盤突出癥的神經(jīng)支配：纖維環(huán)由同心園狀的纖維軟骨板形成；髓核主要含有膠原蛋白、蛋白多糖及水，髓核的功能尤如在軸向載荷時的一個減震器。椎間盤解剖現(xiàn)在是18頁\一共有80頁\編輯于星期二椎間盤復雜的神經(jīng)支配纖維環(huán)外層神經(jīng)支配深度3.5mm；大多數(shù)神經(jīng)末梢集中在背、后外側(cè)。腰椎間盤神經(jīng)支配來源于腰腹側(cè)支、灰交通支，及竇椎神經(jīng)；在腰椎終板及纖維環(huán)內(nèi)的受體密度是相似；終板的神經(jīng)支配在靠近髓核中央最為密集。現(xiàn)在是19頁\一共有80頁\編輯于星期二腰椎間盤、終板及神經(jīng)根的解剖關系：在退行性變椎間盤，研究發(fā)現(xiàn)組織排列的改變及神經(jīng)纖維進入內(nèi)層纖維環(huán)。疼痛椎間盤發(fā)現(xiàn)從外層纖維環(huán)至內(nèi)層纖維沿裂隙分布的血管肉芽組織區(qū)。沿肉芽組織區(qū)深入纖維環(huán)神經(jīng)的生長，可解釋椎間盤造影術中的疼痛復制。

現(xiàn)在是20頁\一共有80頁\編輯于星期二盤源性疼痛激發(fā)推測機制包括：異常纖維環(huán)纖維的牽拉；刺激性化學物質(zhì)外滲神經(jīng)的壓力纖維環(huán)血管化的肉芽組織在注射過程中后部關節(jié)過伸后外側(cè)的纖維環(huán)或髓核承重模式的改變?，F(xiàn)在是21頁\一共有80頁\編輯于星期二手術程序

（Procedure）椎間盤造影術前，應完成患者病史及體格檢查。病史應注意患者日常疼痛情況、以前的診斷及治療、干預措施、既往史及藥物過敏史。對患者CT及MRI進行回顧，以確定手術間盤水平。應告知患者椎間盤造影術的風險及益處，并應讓患者了解他或她對椎間盤刺激的反應（實驗結(jié)果的基礎）?，F(xiàn)在是22頁\一共有80頁\編輯于星期二腰椎間盤信號正常不可能在椎間盤造影中誘發(fā)出疼痛。現(xiàn)在是23頁\一共有80頁\編輯于星期二髓核信號中等丟失及中等程度椎間隙變窄不是一種可靠的征象，用于預測一致性疼痛；其特異性及PPV均低；現(xiàn)在是24頁\一共有80頁\編輯于星期二重度髓核信號丟失是一種相當可靠的征象預測椎間盤脫水，同時重度椎間隙狹窄也一種可靠的預測征象一致性疼痛。存在高信號區(qū)是相對可靠具有高特異性（89.7%）?，F(xiàn)在是25頁\一共有80頁\編輯于星期二現(xiàn)在是26頁\一共有80頁\編輯于星期二手術步驟術前準備常取俯臥位，以方便穿刺針從任意一側(cè)進入；將泡沫枕墊置于上腹部及下胸部減少腰椎前凸；清潔皮膚對減小椎間盤炎風險至關重要。造影劑常用聚維酮碘溶液（注意碘過敏史）；受檢椎間盤應包括在MRI表現(xiàn)異常以及（上或下）至少一個水平對照間盤患者應盲法檢查的椎間盤水平現(xiàn)在是27頁\一共有80頁\編輯于星期二手術過程中應保持無菌操作；不要用手（帶手套）觸及針尖；可用無菌紗布操作針尖；每間盤均應使用未使用過的無菌穿刺針；手術步驟無菌操作現(xiàn)在是28頁\一共有80頁\編輯于星期二清醒鎮(zhèn)靜靜脈清醒鎮(zhèn)靜是控制手術患者疼痛與焦慮的常用方法；應當具有監(jiān)測裝置：心電監(jiān)護儀，連續(xù)脈搏血氧儀、及無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀.常規(guī)使用短效靜脈咪達唑侖和芬太尼。個體化滴定鎮(zhèn)靜很重要，保持與患者語言交流可幫助確定鎮(zhèn)靜水平。如鎮(zhèn)靜過深，應使用拮抗藥減輕鎮(zhèn)靜。概述現(xiàn)在是29頁\一共有80頁\編輯于星期二穿刺定位手術步驟現(xiàn)在是30頁\一共有80頁\編輯于星期二常用透視獲得靶椎間盤水平的AP位；而后向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜X線束以平行于靶間盤的上、下終板。手術步驟現(xiàn)在是31頁\一共有80頁\編輯于星期二接著沿穿刺針路徑向前旋轉(zhuǎn)，直至關節(jié)面線位于靶間盤的中線。間盤穿刺應從患者典型疼痛的對側(cè)進行選擇穿刺入路，以減少對疼痛激發(fā)的干擾。如果患者為中間或雙側(cè)痛，椎間盤穿刺可作任一一側(cè)。穿刺針正好經(jīng)過靶椎間盤水平的上關節(jié)突外側(cè)面的外側(cè)。手術步驟現(xiàn)在是32頁\一共有80頁\編輯于星期二L3-4斜位，針經(jīng)SAP外側(cè)進入。針與X線束平行L5-S1間盤穿刺入路由于髂骨嵴重疊具有一定難度。手術步驟現(xiàn)在是33頁\一共有80頁\編輯于星期二L5-S1discL5-S1斜位觀。X線束向頭側(cè)傾斜，將髂骨嵴下方。L4-5間隙可見穿刺針。靶窗被定義為：內(nèi)側(cè)為SAP，外側(cè)為髂骨嵴、下方為骶骨，L5下終板（環(huán)隆起）為上界。手術步驟現(xiàn)在是34頁\一共有80頁\編輯于星期二L5-S1斜位觀，針已插入。髂骨嵴在下方，SAP位于針的內(nèi)側(cè)。曲尖針常可用于避開髂骨嵴。手術步驟現(xiàn)在是35頁\一共有80頁\編輯于星期二穿刺針進入部位可用局麻藥作皮丘。Mathis配方“no-sting”液：

0.5%利多卡因液混合液=4%利多卡因4cc+乳酸鈉林格24cc+碳酸氫鹽2cc可用于椎間盤造影術或其它注射程序的麻醉用藥手術步驟局部麻醉現(xiàn)在是36頁\一共有80頁\編輯于星期二每一靶椎間盤應使用新無菌針穿刺17-25G穿刺針；雙針技術；彎針技術；穿刺針進入皮膚后與X線束平行，在SAP外側(cè)進入如果針遇到阻擋，操作人員應確定是SAP或是終板，并調(diào)整針向；一旦針進入SAP遠端，應旋轉(zhuǎn)X線束獲得側(cè)位圖像。手術步驟現(xiàn)在是37頁\一共有80頁\編輯于星期二經(jīng)過椎孔水平時應小心不要傷及腹側(cè)支神經(jīng)操作過程中，如患者感覺到不適，應稍回撤針，并重新調(diào)整方向；然后再進針，如患者無不適，針尖遇到一下一個結(jié)構(gòu)是椎間盤纖維環(huán)。此時，操作者將感覺到硬性阻力當針穿過纖維環(huán)時，患者常會感覺下背部或臀部鈍痛。應在AP位及側(cè)位上確定針尖到達椎間盤中心。手術步驟現(xiàn)在是38頁\一共有80頁\編輯于星期二現(xiàn)在是39頁\一共有80頁\編輯于星期二當針進入靶盤后，移出針心；將針與注射器相連，用于注射混有抗生素的造影劑如果患者對造影劑過敏，可用鹽水或Gadolinium混有抗生素溶液注射。手術步驟造影劑及抗生素注入現(xiàn)在是40頁\一共有80頁\編輯于星期二其它方法常用于確認患者對椎間盤壓力反應的一致性，可常使用假性注射。“假性注射”是指術者握住注射器不注射，但告訴患者正在注射，注意觀察患者的任何疼痛反應。患者被期望對假性注射沒有反應，而與再次加壓產(chǎn)生一致性反應。手術步驟假性注射（shaminjection）現(xiàn)在是41頁\一共有80頁\編輯于星期二如下情況應當停止注射疼痛復制程度在6/10分或更高時；當一個伴有3級環(huán)型撕裂的椎間盤，測量的椎間盤內(nèi)壓力高于開啟壓力50psi以上；注射容積達到4.0ml；在表現(xiàn)正常椎間盤的注射壓力達到80-100psi。手術步驟現(xiàn)在是42頁\一共有80頁\編輯于星期二椎間盤造影分析兩方面形態(tài)學評價疼痛激發(fā)現(xiàn)在是43頁\一共有80頁\編輯于星期二正常表現(xiàn)X線包括正、側(cè)位高度正常；注入造影劑后，造影劑含于髓核內(nèi)，呈“unilocular(“cottonball”orrectangular)orbilocular(“hamburgerbun”)inshape”有時候可看見許莫氏結(jié)節(jié)（造影劑突入鄰近椎體終板）現(xiàn)在是44頁\一共有80頁\編輯于星期二正常L4-5側(cè)位觀。L5-S1間盤證實一個前后方向撕裂且向后膨出。

手術步驟現(xiàn)在是45頁\一共有80頁\編輯于星期二AP觀正常L3-4椎間盤L4-5退變手術步驟現(xiàn)在是46頁\一共有80頁\編輯于星期二至少用一個無痛椎間盤作為對照，才能判定有效。如果全部研究的椎間盤均為痛性的，椎間盤造影可被認為是無效的。如果一致疼痛間盤且在椎間盤造影后顯示3級或以上裂隙，診斷強陽性。如果單一間盤證實與疼痛一致且兩個相鄰間盤無疼痛，診斷最為準確。手術步驟試驗陽性判定現(xiàn)在是47頁\一共有80頁\編輯于星期二疼痛反應可分為如下幾類：沒有或無明顯疼痛復制“不一致疼痛”：疼痛不同于既往疼痛（discordant）“部分一致疼痛”：疼痛部分類似于既往疼痛（partiallyconcordant）“一致性疼痛”：疼痛與既往疼痛一致（concordant）現(xiàn)在是48頁\一共有80頁\編輯于星期二椎間盤纖維環(huán)撕裂分為五類

Dallasdiscogramdescription(DDD)0：正常形態(tài)椎間盤；1：造影劑沿徑向裂隙達纖維環(huán)內(nèi)1/3；2：造影劑達纖維環(huán)中1/3；3：造影劑達纖維環(huán)內(nèi)1/3，累及椎間盤周長＜30°；4：造影劑達纖維環(huán)內(nèi)1/3，累及椎間盤周長＞30°；5：全層撕裂伴纖維環(huán)外漏出進入硬膜外間隙。6:游離型椎間盤（discsequestration）7:退行性椎間盤彌漫型纖維環(huán)撕裂現(xiàn)在是49頁\一共有80頁\編輯于星期二現(xiàn)在是50頁\一共有80頁\編輯于星期二Grade0現(xiàn)在是51頁\一共有80頁\編輯于星期二Grade1現(xiàn)在是52頁\一共有80頁\編輯于星期二Grade2現(xiàn)在是53頁\一共有80頁\編輯于星期二Grade3現(xiàn)在是54頁\一共有80頁\編輯于星期二現(xiàn)在是55頁\一共有80頁\編輯于星期二Grade5現(xiàn)在是56頁\一共有80頁\編輯于星期二Grade7現(xiàn)在是57頁\一共有80頁\編輯于星期二現(xiàn)在是58頁\一共有80頁\編輯于星期二椎間盤造影結(jié)論可分為四類：椎間盤正常表現(xiàn)椎間盤形態(tài)異常但無癥狀異常椎間盤伴不一致性疼痛異常椎間盤伴一致性疼痛（部分或完全）現(xiàn)在是59頁\一共有80頁\編輯于星期二

造影報告（術后立即、標準化）應包括如下信息：

造影椎間盤水平及形態(tài)；注射容量、開啟壓力、疼痛誘發(fā)壓及峰值壓（一般胸椎或頸椎通常不測壓）；在頸椎及胸椎椎間盤造影時，以穿刺點特征（硬、中或軟）描述記錄；激發(fā)疼痛的部位及性質(zhì)，并確定是否為一致或不一致性疼痛；造影醫(yī)師應給出椎間盤造影術有效性意見。造影報告概述現(xiàn)在是60頁\一共有80頁\編輯于星期二術后護理常規(guī)椎間盤造影術是一種門診術式。在椎間盤造影術后，患者應門診觀察至少30分鐘；如果術后患者疼痛明顯，可給予鎮(zhèn)痛藥物；患者鎮(zhèn)靜恢復后，疼痛控制情況下，可轉(zhuǎn)送至CT室掃描；現(xiàn)在是61頁\一共有80頁\編輯于星期二術后護理可給予少量口服鎮(zhèn)痛藥（常常不需要）；應囑咐患者出院后一些常規(guī)注意事項，包括椎間盤炎的癥狀；發(fā)作性疼痛可能持續(xù)數(shù)天，椎間盤炎的癥狀包括發(fā)燒，盜汗及疼痛明顯加重等。就留下患都聯(lián)系信息，以防萬一出現(xiàn)術后問題?，F(xiàn)在是62頁\一共有80頁\編輯于星期二壓力計壓力計常用于腰椎間盤造影術中測量椎間盤內(nèi)壓力，已快速成為一種標準程序；提高一致性，并提供更為客觀的數(shù)據(jù)；當前有多種壓力計可使用（美國）：包括一簡單注射器與模擬壓力表相接裝置，可注射器與數(shù)字顯示壓力與容積裝置，到機器可預先確定注射速率，并同時測量體積和壓力的變化的系統(tǒng)。現(xiàn)在是63頁\一共有80頁\編輯于星期二壓力計常用開啟壓力（造影劑剛進入盤內(nèi)），依賴于退行性變的程度在5-25psi之間；如果開啟壓力高于30psi，常提示針尖在纖維環(huán)內(nèi)，需重新調(diào)整位置；壓力監(jiān)測的使用可減少假陽性結(jié)果，因為為減少椎間盤注射壓力過高的可能性；現(xiàn)在是64頁\一共有80頁\編輯于星期二壓力計如果一個椎間盤產(chǎn)生疼痛的壓力超過開啟壓力50psi以上，該反應不可能與正常椎間盤刺激相區(qū)別，不應視為假性結(jié)果；如果壓力過高，或注射容量超過4.0ml時產(chǎn)生疼痛的椎間盤應被認為可疑；Carrino等證實正常椎間盤在椎間盤造影術中也可發(fā)生疼痛，但一般，均在壓力過高時出現(xiàn)，且激發(fā)疼痛較輕微；現(xiàn)在是65頁\一共有80頁\編輯于星期二Derby等將椎間盤分為四類正常椎間盤，無痛；化學敏感性椎間盤，疼痛壓在開啟壓上＜15psi；機械敏感性椎間盤，疼痛壓在開啟壓上＜15psi，＞50psi;可疑椎間盤，疼痛壓在開啟壓上＞51且＜90psi;現(xiàn)在是66頁\一共有80頁\編輯于星期二功能麻醉椎間盤造影術功能麻醉椎間盤造影術是一種附加試驗，可在激發(fā)椎間盤造影術后進行。FAD是基于鎮(zhèn)痛椎間盤造影術，在該術式中，將局麻藥注入痛性椎間盤內(nèi)，并對疼痛緩解程度進行評價。理論與小關節(jié)及骶髂關節(jié)內(nèi)診斷性注射類似。17G的引導鎮(zhèn)常用于椎間盤穿刺。在激發(fā)椎間盤造影術后，尖端有球囊的導管經(jīng)穿刺針置入椎間盤的中心；球囊用造影劑充盈，并用用封堵活塞穩(wěn)定髓核內(nèi)的導管。現(xiàn)在是67頁\一共有80頁\編輯于星期二

椎間盤內(nèi)導管通過穿刺針置入，其遠端有一球囊可用造影劑充盈并維持?，F(xiàn)在是68頁\一共有80頁\編輯于星期二圖6-15.在L5-S1間隙內(nèi)造影劑充盈的FAD導管。AP觀。造影劑用于確認球囊膨脹?，F(xiàn)在是69頁\一共有80頁\編輯于星期二功能麻醉椎間盤造影術患者被要求完成可誘發(fā)疼痛特殊的活動及位置，并記錄VAS（VisualAnalogScores）評分。在基礎疼痛積分記錄后，通過球囊導管注射4%利多卡因1ml入疼痛間盤；8-10分鐘后進行相同的測量，并記錄VAS評分的變化?，F(xiàn)在是70頁\一共有80頁\編輯于星期二功能麻醉椎間盤造影術激發(fā)椎間盤造影術通過誘發(fā)疼痛容易診斷，且FAD通過緩解疼痛有助于確認診斷，并改善在試驗中的患者的移動性。每一個痛性椎間盤可被連續(xù)及逐個研究。激發(fā)椎間盤造影術的結(jié)果與FAD結(jié)果對比，形成一個最終報告。在FAD完成后，每一個專管的球囊解除充盈，并移除導管?，F(xiàn)在是71頁\一共有80頁\編輯于星期二嚴格椎間盤造影術標準的重要性椎間盤造影術是一種激發(fā)試驗，一定程度上具有主觀性。在過去的15-20年中，該試驗也發(fā)生許多改變，設計提供更多的客觀的數(shù)據(jù)，并縮小本試驗的主觀性。對于椎間盤造影研究而言，有幾方面的楊份將改變實驗結(jié)果的可靠度?，F(xiàn)在是72頁\一共有80頁\編輯于星期二嚴格椎間盤造影術標準的重要性首先，因為疼痛由給椎間盤施壓而喚醒，刺激的強度應當進行測量并詳細記錄。在腰椎，提示壓力的測量非常重要，對陽性試驗應當采用一致的標準。

現(xiàn)在是73頁\一共有80頁\編輯于星期二其次，用于確定是否某一