肝膽管結(jié)石診治規(guī)范演示文稿

肝膽管結(jié)石診治規(guī)范演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有76頁\編輯于星期四肝膽管結(jié)石診治規(guī)范現(xiàn)在是2頁\一共有76頁\編輯于星期四引言肝膽管結(jié)石病病因、病理認識的深化全國性肝膽管結(jié)石病的調(diào)研臨床治療經(jīng)驗的積累現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展臨床診治理念和技術(shù)的演變現(xiàn)在是3頁\一共有76頁\編輯于星期四概念指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石不包括繼發(fā)性肝膽管結(jié)石多屬于膽色素性結(jié)石

肝膽管結(jié)石病現(xiàn)在是4頁\一共有76頁\編輯于星期四一、肝膽管結(jié)石的病因和基本病理改變

肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)

膽道慢性炎癥細菌感染膽道蛔蟲膽汁淤滯營養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件現(xiàn)在是5頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁\一共有76頁\編輯于星期四1.結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù)病理特征現(xiàn)在是7頁\一共有76頁\編輯于星期四2.并存肝膽管狹窄結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本病理因素影響手術(shù)治療效果的重要因素病理特征現(xiàn)在是8頁\一共有76頁\編輯于星期四右肝萎縮左肝增生左肝萎縮右肝增生對正確判斷病變部位具有重要指導(dǎo)意義3.肝臟萎縮—增大復(fù)合征病理特征現(xiàn)在是9頁\一共有76頁\編輯于星期四4.繼發(fā)肝膽管癌

狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變強化了肝膽管結(jié)石早期治療的重要性不典型增生單純性增生高分化膽管癌中分化膽管癌低分化膽管癌病理特征現(xiàn)在是10頁\一共有76頁\編輯于星期四5.肝內(nèi)毀損性病灶

肝葉或肝段萎縮難以取凈的多發(fā)性結(jié)石難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張合并慢性肝膿腫合并肝內(nèi)膽管癌病理特征現(xiàn)在是11頁\一共有76頁\編輯于星期四二、肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn)靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)

梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸

膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸現(xiàn)在是12頁\一共有76頁\編輯于星期四根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管及肝臟的病損程度分為三型：Ⅰ型：即局限型結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段,受累肝臟及膽管病變輕微.臨床表現(xiàn)多屬于靜止型三、肝膽管結(jié)石病的分型現(xiàn)在是13頁\一共有76頁\編輯于星期四Ⅱ型：即區(qū)域型結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型肝膽管結(jié)石病的分型現(xiàn)在是14頁\一共有76頁\編輯于星期四Ⅲ型：即彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi),根據(jù)肝實質(zhì)病變情況,又分為三個亞型：Ⅲa型：彌漫型不伴有明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮肝膽管結(jié)石病的分型現(xiàn)在是15頁\一共有76頁\編輯于星期四肝膽管結(jié)石病的分型Ⅲb型：彌漫型伴區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄現(xiàn)在是16頁\一共有76頁\編輯于星期四肝膽管結(jié)石病的分型Ⅲc型：即彌漫型伴肝實質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄現(xiàn)在是17頁\一共有76頁\編輯于星期四Ea：膽管下端正常Eb：膽管下端松弛Ec：膽管下端狹E型：附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)膽管下端Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為三個亞型：

肝膽管結(jié)石病的分型現(xiàn)在是18頁\一共有76頁\編輯于星期四

1068例肝膽管結(jié)石臨床病理類型

（西南肝膽外科醫(yī)院1975～2003）類型例數(shù)結(jié)石分布萎縮Ⅰ10S10S21S31S42S53S62S70S810Ⅱ797S162S2510S3513S4277S5116S6138S7134S897S111S2308S3308S4106S575S683S781S870Ⅲa1130Ⅲb97S13S253S352S421S543S647S744S842Ⅲc51S13S212S313S47S516S616S717S816現(xiàn)在是19頁\一共有76頁\編輯于星期四四、肝膽管結(jié)石病的診斷術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴張、肝臟實質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù)

MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點現(xiàn)在是20頁\一共有76頁\編輯于星期四

膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險當(dāng)前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須←ERCPPTC→現(xiàn)在是21頁\一共有76頁\編輯于星期四五、肝膽管結(jié)石病的治療外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防治復(fù)發(fā)個體化的治療方案現(xiàn)在是22頁\一共有76頁\編輯于星期四肝內(nèi)膽管結(jié)石病的手術(shù)方法1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用現(xiàn)在是23頁\一共有76頁\編輯于星期四單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或為二期確定性手術(shù)做準(zhǔn)備只有對受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的I型病例，單獨肝膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式充分切開肝門部膽管狹窄必要時切開二級肝管可在直視下取除主要肝管的結(jié)石，結(jié)合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石，顯著降低結(jié)石殘留率

肝膽管切開取石術(shù)現(xiàn)在是24頁\一共有76頁\編輯于星期四肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法

肝膽管切開取石術(shù)現(xiàn)在是25頁\一共有76頁\編輯于星期四肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法

肝膽管切開取石術(shù)現(xiàn)在是26頁\一共有76頁\編輯于星期四經(jīng)肝實質(zhì)肝內(nèi)膽管切開取石法

肝膽管切開取石術(shù)現(xiàn)在是27頁\一共有76頁\編輯于星期四切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段手術(shù)適應(yīng)證包括Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型肝膽管結(jié)石。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結(jié)石；難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張；合并慢性肝膿腫；合并肝內(nèi)膽管癌肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關(guān)鍵

肝部分切除術(shù)現(xiàn)在是28頁\一共有76頁\編輯于星期四

對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除，不應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式

肝部分切除術(shù)現(xiàn)在是29頁\一共有76頁\編輯于星期四

右側(cè)肝管系統(tǒng)的結(jié)石，應(yīng)根據(jù)結(jié)石分布范圍及合并肝膽管狹窄的部位，選擇規(guī)則性右半肝、右前葉或右后葉切除

肝部分切除術(shù)現(xiàn)在是30頁\一共有76頁\編輯于星期四右前葉肝管結(jié)石并右前葉萎縮——右前葉切除

肝部分切除術(shù)現(xiàn)在是31頁\一共有76頁\編輯于星期四

右后葉結(jié)石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及左內(nèi)葉球型增生——右后葉切除

肝部分切除術(shù)現(xiàn)在是32頁\一共有76頁\編輯于星期四

對于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例，在預(yù)留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則性雙側(cè)病變肝段切除

肝部分切除術(shù)現(xiàn)在是33頁\一共有76頁\編輯于星期四適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。對有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術(shù)后取石的通路

膽管狹窄成形、空腸Roux-Y吻合術(shù)

肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)現(xiàn)在是34頁\一共有76頁\編輯于星期四適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除，尚有結(jié)石殘留或有結(jié)石有復(fù)發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。充分切開肝門部膽管狹窄并進行原位整形，截取長度適當(dāng)?shù)挠坞x空腸段，用遠端修復(fù)膽管壁缺損；將近端埋置于皮下作為清除殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石的通路

膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術(shù)現(xiàn)在是35頁\一共有76頁\編輯于星期四

適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結(jié)石已取盡且無復(fù)發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其它自體組織補片修復(fù)

膽管狹窄成形、組織補片修復(fù)術(shù)現(xiàn)在是36頁\一共有76頁\編輯于星期四

適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的Ⅲc型肝膽管結(jié)石

肝移植術(shù)現(xiàn)在是37頁\一共有76頁\編輯于星期四結(jié)石位置:左半肝結(jié)石,膽總管結(jié)石病變特點:左外葉萎縮,左肝內(nèi)膽管擴張手術(shù)方式:左半肝切除,膽總管切開取石肝膽管結(jié)石病手術(shù)病例病例一現(xiàn)在是38頁\一共有76頁\編輯于星期四病例一現(xiàn)在是39頁\一共有76頁\編輯于星期四結(jié)石位置:右半肝結(jié)石病變特點:右半肝萎縮,右肝內(nèi)膽管擴張手術(shù)方式:右半肝切除病例二現(xiàn)在是40頁\一共有76頁\編輯于星期四病例二現(xiàn)在是41頁\一共有76頁\編輯于星期四病例二現(xiàn)在是42頁\一共有76頁\編輯于星期四結(jié)石位置:右后葉結(jié)石病變特點:右后葉萎縮,右前葉左內(nèi)葉增生手術(shù)方式:右后葉切除病例三現(xiàn)在是43頁\一共有76頁\編輯于星期四病例三現(xiàn)在是44頁\一共有76頁\編輯于星期四病例三現(xiàn)在是45頁\一共有76頁\編輯于星期四病例三現(xiàn)在是46頁\一共有76頁\編輯于星期四結(jié)石位置:右前葉結(jié)石病變特點:右前葉萎縮,左內(nèi)葉右后葉增生手術(shù)方式:右前葉切除病例四現(xiàn)在是47頁\一共有76頁\編輯于星期四病例四現(xiàn)在是48頁\一共有76頁\編輯于星期四病例五Ⅲ段切除現(xiàn)在是49頁\一共有76頁\編輯于星期四病例六Ⅵ段切除現(xiàn)在是50頁\一共有76頁\編輯于星期四病例七Ⅷ段切除現(xiàn)在是51頁\一共有76頁\編輯于星期四病例八Ⅶ段切除現(xiàn)在是52頁\一共有76頁\編輯于星期四結(jié)石位置:左半肝結(jié)石,尾葉結(jié)石,Ⅵ段結(jié)石病變特點:左外葉萎縮,Ⅵ段萎縮，尾葉膽管擴張手術(shù)方式:左半肝切除,尾葉切除,Ⅵ段膽管樹切除病例九現(xiàn)在是53頁\一共有76頁\編輯于星期四病例九現(xiàn)在是54頁\一共有76頁\編輯于星期四病例九現(xiàn)在是55頁\一共有76頁\編輯于星期四病例九現(xiàn)在是56頁\一共有76頁\編輯于星期四病例九現(xiàn)在是57頁\一共有76頁\編輯于星期四結(jié)石位置:右前葉結(jié)石,左外葉結(jié)石，膽總管結(jié)石病變特點:右前葉萎縮,左外葉萎縮手術(shù)方式:膽道探查取石，右前左外葉切除病例十現(xiàn)在是58頁\一共有76頁\編輯于星期四病例十現(xiàn)在是59頁\一共有76頁\編輯于星期四病例十現(xiàn)在是60頁\一共有76頁\編輯于星期四結(jié)石位置:S2～S8廣泛結(jié)石病變特點:S2～S8萎縮,S1充分代償增大手術(shù)方式:S2～S8切除病例十一現(xiàn)在是61頁\一共有76頁\編輯于星期四病例十一現(xiàn)在是62頁\一共有76頁\編輯于星期四病例十一現(xiàn)在是63頁\一共有76頁\編輯于星期四病例十一現(xiàn)在是64頁\一共有76頁\編輯于星期四結(jié)石位置:左右肝內(nèi)膽管,肝外膽管結(jié)石病變特點:無明顯肝葉萎縮手術(shù)方式:膽道探查取石,左外葉切除,肝門部肝葉部分切除,高位膽管切開整形,膽腸吻合病例十二現(xiàn)在是65頁\一共有76頁\編輯于星期四病例十二現(xiàn)在是66頁\一共有76頁\編輯于星期四病例十三臍靜脈瓣修復(fù)術(shù)現(xiàn)在是67頁\一共有76頁\編輯于星期四病例十四游離空腸袢膽腸吻合皮下盲袢現(xiàn)在是68頁\一共有76頁\編輯于星期四肝移植術(shù)病例十五現(xiàn)在是69頁\一共有76頁\編輯于星期四術(shù)中輔助措施的應(yīng)用術(shù)中B超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導(dǎo)取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系，確定病灶范圍，引導(dǎo)肝切除

術(shù)中膽道鏡：能明視膽管內(nèi)病理狀況，辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，對可疑病變可取活體組織。在鏡下用取石可提高取石效率，降低結(jié)石殘留率現(xiàn)在是70頁\一共有76頁\編輯于星期四術(shù)中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用物理碎石術(shù)：對于難以直接取除的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可采用液電或激光碎石術(shù)將其擊碎后取出術(shù)中輔助措施的應(yīng)用現(xiàn)在是71頁\一共有76頁\編輯于星期四

術(shù)中殘留結(jié)石可于術(shù)后經(jīng)“T”管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石。對于復(fù)發(fā)結(jié)石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進行內(nèi)鏡取石，也是治療復(fù)發(fā)結(jié)石的有效方法術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治

現(xiàn)在是72頁\一共有76頁\編輯于星期四

術(shù)后殘留病變或復(fù)發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術(shù)方法難以奏效者，需要再次手術(shù)處理。膽道手術(shù)后再次手術(shù)往往牽涉到許多復(fù)雜的問題,無論其技術(shù)難度、手術(shù)范圍、手術(shù)后并發(fā)癥率和病人的全身狀況等均屬于復(fù)雜和高危的手術(shù)。因此，再次手術(shù)必須掌握好手術(shù)時機和適應(yīng)癥，手術(shù)方案應(yīng)積極而穩(wěn)妥術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治