四、安裝單位工程施工技術(shù)資料組卷目錄及表式

案號：（安裝）單位工程施工技術(shù)歸檔資料第卷編制單位：編制日期：密級：保存期限：質(zhì)量管理資料1、建設(shè)（監(jiān)理）單位通知、指令及處理結(jié)果資料質(zhì)管安No.3-12、工程質(zhì)量監(jiān)督站通知、通報(bào)、檢查意見資料質(zhì)管安No.3-23、工程質(zhì)量事故報(bào)告、處理措施、處理結(jié)果資料質(zhì)管安No.3-3質(zhì)量保證資料6、焊接焊縫、焊材檢查記錄7、制作、防腐、保溫安裝記錄8、探傷檢驗(yàn)報(bào)告9、錨固力試驗(yàn)報(bào)告11、隨機(jī)技術(shù)文件質(zhì)保安No.1112、設(shè)備開箱檢查及零部件清點(diǎn)記錄質(zhì)保安No.1213、質(zhì)保安No.1314、設(shè)備基礎(chǔ)檢查記錄質(zhì)保安No.1415、基礎(chǔ)墊鐵布放質(zhì)保安No.1516、二次灌漿檢查及砼強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)保安No.16質(zhì)保安No.1718、結(jié)構(gòu)吊裝記錄質(zhì)保安No.1819、中間驗(yàn)收記錄質(zhì)保安No.1920、排水管路灌水、通水試驗(yàn)記錄質(zhì)保安No.2021、管路試壓檢查記錄質(zhì)保安No.2122、閥件試壓檢查記錄質(zhì)保安No.2223、壓力容器耐壓試驗(yàn)記錄質(zhì)保安No.2324、特種設(shè)備性能檢測報(bào)告質(zhì)保安No.2425、接地電阻測試記錄質(zhì)保安No.2526、絕緣電阻測試記錄質(zhì)保安No.2627、機(jī)械設(shè)備試驗(yàn)、調(diào)試、試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄質(zhì)保安No.2728、電氣設(shè)備試驗(yàn)、調(diào)試、試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄質(zhì)保安No.2829、智能控制系統(tǒng)試驗(yàn)、調(diào)試、試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄質(zhì)保安No.2930、空、重載調(diào)試記錄質(zhì)保安No.30質(zhì)保安No.31質(zhì)保安No.32質(zhì)保安No.33質(zhì)保安No.34質(zhì)量管理資料工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.1質(zhì)量管理資料一、開工準(zhǔn)備階段技術(shù)文件工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.1一、開工準(zhǔn)備階段技術(shù)文件目錄序號資料編號資料名稱備注1質(zhì)管安NO.1-1單位工程開工報(bào)告2質(zhì)管安NO.1-2設(shè)計(jì)交底、圖紙會審記錄3質(zhì)管安NO.1-3施工組織設(shè)計(jì)或施工措施4質(zhì)管安NO.1-4技術(shù)（安全）交底資料5質(zhì)管安NO.1-5單位工程質(zhì)量監(jiān)督注冊申報(bào)表質(zhì)管安Ｎｏ.1-1質(zhì)量管理資料一、開工準(zhǔn)備階段技術(shù)文件1、單位工程開工報(bào)告工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.1-1-1單位工程開工報(bào)告單項(xiàng)工程名稱工程地點(diǎn)單位工程名稱單位工程編號計(jì)劃開工日期實(shí)際開工日期施工單位名稱工程造價(jià)(萬元)工程簡要內(nèi)容及工量施工單位：（公章）年月日監(jiān)理單位：（公章）年月日建設(shè)單位：（公章）年月日本表參照《煤炭建設(shè)工程質(zhì)量技術(shù)資料管理規(guī)定與評級辦法》編制，如有調(diào)整可增加欄目質(zhì)管安Ｎｏ.1-2質(zhì)量管理資料一、開工準(zhǔn)備階段技術(shù)文件2、設(shè)計(jì)交底、圖紙會審記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.1-2-1設(shè)計(jì)交底、圖紙會審記錄單位工程名稱主持單位負(fù)責(zé)人參加單位及人員建設(shè)單位：設(shè)計(jì)單位：監(jiān)理單位：施工單位：圖紙名稱存在問題及意見解決意見設(shè)計(jì)單位：（簽章）年月日建設(shè)單位：（簽章）年月日監(jiān)理單位：（簽章）年月日施工單位：（簽章）年月日質(zhì)管安Ｎｏ.1-3質(zhì)量管理資料一、開工準(zhǔn)備階段技術(shù)文件3、施工組織設(shè)計(jì)或施工措施工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.1-4質(zhì)量管理資料一、開工準(zhǔn)備階段技術(shù)文件4、技術(shù)（安全）交底記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.1-4-1技術(shù)（安全）交底記錄單位工程名稱分部工程名稱分項(xiàng)工程名稱交底內(nèi)容說明：交底人：年月日接受人：年月日質(zhì)管安Ｎｏ.2質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.2單位工程質(zhì)量評定資料目錄序號資料編號資料名稱備注1質(zhì)管安NO.2-1單位工程質(zhì)量綜合評定表2質(zhì)管安NO.2-2單位工程質(zhì)量保證資料核查表3質(zhì)管安NO.2-3單位工程觀感質(zhì)量評定表4質(zhì)管安NO.2-4分部工程質(zhì)量評定表5質(zhì)管安NO.2-5分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表6質(zhì)管安NO.2-6單位工程竣工報(bào)告7質(zhì)管安NO.2-7單位工程竣工驗(yàn)收證書8質(zhì)管安NO.2-8監(jiān)理單位工程質(zhì)量評估報(bào)告9質(zhì)管安NO.2-9勘查、設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量檢查報(bào)告10質(zhì)管安NO.2-10建設(shè)單位工程竣工驗(yàn)收報(bào)告（紀(jì)要）11、質(zhì)管安NO.2-11單位工程質(zhì)量認(rèn)證書質(zhì)管安Ｎｏ.2-1質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料1、單位工程質(zhì)量綜合評定表工程名稱:施工單位:質(zhì)管安Ｎｏ.2-1-1單位工程質(zhì)量綜合評定表工程名稱：施工單位：開工日期：年月日竣工日期：年月日項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目評定情況核定情況1分部工程質(zhì)量評定匯總共分部其中優(yōu)良分部優(yōu)良率%指定分部質(zhì)量等級：2質(zhì)量保證資料評定共核查：項(xiàng)其中：齊全項(xiàng)基本齊全項(xiàng)3觀感質(zhì)量評定應(yīng)得分實(shí)得分得分率%評定等級：施工單位：（簽章）年月日監(jiān)理單位：（簽章）年月日建設(shè)單位：（簽章）年月日質(zhì)管安Ｎｏ.2-2單位工程質(zhì)量保證資料核查表序號資料名稱資料編號份數(shù)核查情況123456焊接焊縫、焊材檢查記錄7制作、防腐、保溫安裝記錄8探傷檢驗(yàn)報(bào)告9錨固力試驗(yàn)報(bào)告1011隨機(jī)技術(shù)文件12設(shè)備開箱檢查及零部件清點(diǎn)記錄1314設(shè)備基礎(chǔ)檢查記錄15基礎(chǔ)墊鐵布放16二次灌漿檢查及砼強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告1718結(jié)構(gòu)吊裝記錄質(zhì)保安No.1819中間驗(yàn)收記錄質(zhì)保安No.1920排水管路灌水、通水試驗(yàn)記錄質(zhì)保安No.2021管路試壓檢查記錄質(zhì)保安No.2122閥件試壓檢查記錄質(zhì)保安No.2223壓力容器耐壓試驗(yàn)記錄24特種設(shè)備性能檢測報(bào)告25接地電阻測試記錄26絕緣電阻測試記錄27機(jī)械設(shè)備試驗(yàn)、調(diào)試、試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄28電氣設(shè)備試驗(yàn)、調(diào)試、試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄29智能控制系統(tǒng)試驗(yàn)、調(diào)試、試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄30空、重載調(diào)試記錄31323334結(jié)論：總監(jiān)理工程師：質(zhì)管安Ｎｏ.2-3質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料3、單位工程觀感質(zhì)量評定表工程名稱:施工單位:質(zhì)管安NO.2-3-1單位工程觀感質(zhì)量評定表單位工程名稱：序號項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)分實(shí)得分1機(jī)房布置及衛(wèi)生布置符合設(shè)計(jì)要求，機(jī)房（硐室）清潔，無灰塵、雜物及油污。12管線布置美觀、整齊、符合設(shè)計(jì)及標(biāo)準(zhǔn)要求。13密封性能密封完好，無滲漏，符合標(biāo)準(zhǔn)要求。1.54照明硐室照明燈具完好，布置符合設(shè)計(jì)及標(biāo)準(zhǔn)要求15設(shè)備銘牌標(biāo)志及零部件完整，表面無磕碰、損傷，符合設(shè)計(jì)及標(biāo)準(zhǔn)要求。26試運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，符合標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)文件要求3.5合計(jì)10注：①室（硐室）外管路、纜線、井筒裝備及井架不做觀感質(zhì)量評定；②施工單位自評時，應(yīng)有三人以上參加（包括質(zhì)檢部門人員）；③竣工驗(yàn)收時，應(yīng)由建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工及監(jiān)理單位各派一人參加；④實(shí)得分相加與標(biāo)準(zhǔn)分相加之比得分率，每一工程有幾項(xiàng)時，按幾項(xiàng)的實(shí)得分與標(biāo)準(zhǔn)分相比；⑤序號碼2～6除一般觀察外，可按本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定對外觀可見部分進(jìn)行實(shí)測實(shí)量檢查。質(zhì)管安Ｎｏ.2-4質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料4、分部工程質(zhì)量評定表工程名稱:施工單位:質(zhì)管安NO.2-4-1分部工程質(zhì)量評定表單位工程名稱：分部工程名稱：分部工程性質(zhì):序號分項(xiàng)工程名稱評定等級性質(zhì)備注合格優(yōu)良合計(jì)優(yōu)良率%評評定等等均級施工單位：技術(shù)負(fù)責(zé)人：工程負(fù)責(zé)人：年月日核評定等等均級監(jiān)理（建設(shè)）單位：總監(jiān)理工程師（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）：年月日注：分部工程性質(zhì)是指該分部工程為主要分部工程或一般分部工程質(zhì)管安Ｎｏ.2-5質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料5、分項(xiàng)工程質(zhì)量評定表工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.2-5分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表單位工程名稱：分項(xiàng)工程名稱：分部工程名稱：分項(xiàng)工程性質(zhì)：保證項(xiàng)目項(xiàng)目質(zhì)量情況1234基本項(xiàng)目項(xiàng)目質(zhì)量情況12345678910等級1234允許偏差項(xiàng)目項(xiàng)目允許偏差（mm）實(shí)測值（mm）1234567891234質(zhì)量保證資料項(xiàng)目質(zhì)量情況1竣工圖2施工技術(shù)措施3施工及質(zhì)量自檢記錄4檢查結(jié)果保證項(xiàng)目檢查項(xiàng)，合格項(xiàng)基本項(xiàng)目檢查項(xiàng)，其中優(yōu)良項(xiàng)，優(yōu)良率%允許偏差項(xiàng)目實(shí)測點(diǎn)，其中合格點(diǎn)，合格率%質(zhì)量保證資料符合要求評定等級工程負(fù)責(zé)人：年月日班組長：年月日核定等級監(jiān)理工程師：年月日質(zhì)管安No.2-6質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料6、單位工程竣工報(bào)告工程名稱:施工單位:質(zhì)管安No.2-6單位工程竣工報(bào)告單位工程名稱工程地點(diǎn)建設(shè)單位工程特征工作量工程量計(jì)劃開工日期年月日實(shí)際開工日期年月日計(jì)劃竣工日期年月日實(shí)際竣工日期年月日工期是否延期及延期原因：竣工條件說明：施工單位：(公章)年月日本表取自《煤炭建設(shè)工程質(zhì)量技術(shù)資料管理規(guī)定與評級辦法》，如有調(diào)整可增加欄目質(zhì)管安No.2-7質(zhì)量管理資料單位工程質(zhì)量評定資料7、單位工程竣工驗(yàn)收證書工程名稱:施工單位:工程名稱工作量工程類別工程量建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位開工日期竣工日期工程內(nèi)容及質(zhì)量驗(yàn)收評定情況：驗(yàn)收意見：年月日參加驗(yàn)收人員：施工單位：（公章）工地代表：設(shè)計(jì)單位：（公章）駐工地代表：監(jiān)理單位：（公章）工地代表：建設(shè)單位：（公章）工程負(fù)責(zé)人：質(zhì)管安No.2-7單位工程竣工驗(yàn)收證書質(zhì)管安No.2-8質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料8、監(jiān)理單位工程質(zhì)量評估報(bào)告工程名稱:施工單位:質(zhì)管安No.2-8監(jiān)理單位工程質(zhì)量評估報(bào)告單位工程名稱監(jiān)理單位名稱監(jiān)理單位地址監(jiān)理單位聯(lián)系1、監(jiān)理單位質(zhì)量責(zé)任行為的履行情況：2、監(jiān)理單位執(zhí)行工程監(jiān)理規(guī)范的情況：3、在施工過程中，執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、條文和設(shè)計(jì)文件承包合同的情況：4、施工過程中簽發(fā)的“監(jiān)理工程師通知單”，“監(jiān)理工程師通知單回復(fù)單”及監(jiān)督機(jī)構(gòu)簽發(fā)的“質(zhì)量問題整改通知單”，施工單位按要求按時限落實(shí)整改情況：5、對質(zhì)量等級的核定情況：6、對工程遺留質(zhì)量缺陷的處理意見：7、執(zhí)行旁站、巡視平行檢查監(jiān)理形式的情況：8、其它需要說明的情況：總監(jiān)理工程師：年月日監(jiān)理單位公章監(jiān)理單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位法人代表：年月日質(zhì)管安No.2-9質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料9、設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量檢查報(bào)告工程名稱:施工單位:質(zhì)管安No.2-9設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量檢查報(bào)告單位工程名稱設(shè)計(jì)單位名稱設(shè)計(jì)單位地址設(shè)計(jì)單位聯(lián)系設(shè)計(jì)合理使用年限質(zhì)量驗(yàn)收意見:通過現(xiàn)場全面檢查，工程質(zhì)量是否滿足設(shè)計(jì)文件的要求，是否體現(xiàn)設(shè)計(jì)意圖，是否認(rèn)可施工單位的自評意見。本工程是否依法進(jìn)行設(shè)計(jì)，是否根據(jù)批準(zhǔn)的礦井地質(zhì)勘探報(bào)告資料進(jìn)行設(shè)計(jì)的。3、本工程是否按強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和強(qiáng)制性條文進(jìn)行工程設(shè)計(jì)。4、在施工過程中，設(shè)計(jì)單位簽發(fā)的設(shè)計(jì)文件（包括設(shè)計(jì)變更通知單和技術(shù)核定單等）是否符合國家規(guī)范、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)要求，實(shí)體質(zhì)量是否與設(shè)計(jì)文件相符。5、在施工過程中，是否發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的質(zhì)量缺陷。6、本工程是否完成工程設(shè)計(jì)文件要求的各項(xiàng)內(nèi)容。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日設(shè)計(jì)單位(公章)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日單位法人代表：年月日質(zhì)管安No.2-10質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料10、建設(shè)單位工程竣工驗(yàn)收報(bào)告（紀(jì)要）工程名稱:施工單位:質(zhì)管安NO.2-11煤炭工業(yè)建設(shè)工程單位工程質(zhì)量認(rèn)證書單項(xiàng)工程名稱:單位工程名稱:工程類別:工程性質(zhì):認(rèn)證等級:工程質(zhì)量監(jiān)督站年月日單位工程名稱資金來源建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人勘察單位資質(zhì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位資質(zhì)工地代表施工單位資質(zhì)施工負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位資質(zhì)總監(jiān)理工程師檢測單位資質(zhì)負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)工程量完成工程量計(jì)劃工作量完成工作量開工日期竣工日期工程內(nèi)容及技術(shù)特征：各方責(zé)任主體質(zhì)量行為（結(jié)合日常監(jiān)督）情況：質(zhì)量核查結(jié)果：1、分部工程共分部，合格分部，優(yōu)良分部，優(yōu)良率%，指定分部質(zhì)量等級。2、質(zhì)量控制（保證）資料共項(xiàng)，基本齊全項(xiàng)，齊全完整項(xiàng)。3、質(zhì)量觀感評分，應(yīng)得分，實(shí)得分，得分率%。工程質(zhì)量認(rèn)證等級。認(rèn)證意見：總工程師站長簽發(fā)：認(rèn)證組人員（簽名）工程質(zhì)量監(jiān)督站（公章）年月日組長：-------成員：注：此表由礦區(qū)工程質(zhì)量監(jiān)督站填寫1.本認(rèn)證書一式3份，質(zhì)監(jiān)站存檔1份、發(fā)給建設(shè)、施工單位各1份。2.工程類別：填礦建、土建或機(jī)電安裝。3.工程性質(zhì)：填主要單位工程或一般單位工程。質(zhì)管安No.3質(zhì)量管理資料三、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問題處理資料工程名稱:施工單位:質(zhì)管安No.3四、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問題處理資料目錄序號資料編號資料名稱備注1質(zhì)管安NO.3-1建設(shè)（監(jiān)理）單位通知、指令及處理結(jié)果匯總表2質(zhì)管安NO.3-2工程質(zhì)量監(jiān)督站通知、通報(bào)、檢查意見匯總表/3質(zhì)管安NO.3-3工程質(zhì)量事故報(bào)告、處理措施、處理結(jié)果匯總表/456789101112質(zhì)管安No.3-1質(zhì)量管理資料三、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問題處理資料（監(jiān)理）單位通知、指令及處理結(jié)果資料工程名稱:施工單位:質(zhì)管安No.3-1-1監(jiān)理工程師通知單工程名稱：編號：致：事由：內(nèi)容：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：質(zhì)管安No.3-1-2監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱:編號：致:（監(jiān)理單位）我方接到編號為的監(jiān)理工程師通知后,已按要求完成了工作，現(xiàn)呈上，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：監(jiān)理工程師：日期：質(zhì)管安No.3-2質(zhì)量管理資料三、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問題處理資料質(zhì)量監(jiān)督站通知、通報(bào)、檢查意見資料工程名稱:施工單位:質(zhì)管安No.3-3質(zhì)量管理資料三、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問題處理資料3、工程質(zhì)量事故報(bào)告、處理措施、處理結(jié)果資料工程名稱:施工單位:質(zhì)管安No.3-3-1工程質(zhì)量事故報(bào)告報(bào)告單位事故發(fā)生時間工程名稱事故發(fā)生地點(diǎn)施工單位事故造成損失設(shè)計(jì)單位事故造成死亡建設(shè)單位監(jiān)理單位施工情況及主要原因：采取措施：報(bào)告單位負(fù)責(zé)人：報(bào)告人：報(bào)告日期：年月日質(zhì)管安No.3-3-2工程質(zhì)量事故處理記錄表建設(shè)單位單位工程名稱監(jiān)理單位事故發(fā)生時間設(shè)計(jì)單位事故造成損失施工單位主要責(zé)任單位施工情況：事故原因：處理結(jié)論：施工單位：（簽章）年月日設(shè)計(jì)單位：（簽章）年月日監(jiān)理單位：（簽章）年月日建設(shè)單位：（簽章）年月日填表人：年月日質(zhì)量保證資料工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.1質(zhì)量保證資料（試驗(yàn)報(bào)告表式見檢測單位的試驗(yàn)報(bào)告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.1序號生產(chǎn)廠家數(shù)量合格證、試驗(yàn)報(bào)告編號報(bào)告日期試驗(yàn)結(jié)果使用部位及有關(guān)說明項(xiàng)目（專業(yè)）技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)量檢查員：日期：質(zhì)保安No.1-1合格證貼條序號123設(shè)備名稱合格證原編號合格證代表數(shù)量進(jìn)貨數(shù)量工程總需要量設(shè)備驗(yàn)收單編號抽樣試驗(yàn)委托單編號抽樣試驗(yàn)結(jié)論供貨單位到貨日期查對標(biāo)牌驗(yàn)收情況合格證收到日期（合格證粘貼處）質(zhì)保安No.2質(zhì)量保證資料（試驗(yàn)報(bào)告表式見檢測單位的試驗(yàn)報(bào)告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.2序號生產(chǎn)廠家數(shù)量合格證、試驗(yàn)報(bào)告編號報(bào)告日期試驗(yàn)結(jié)果使用部位及有關(guān)說明項(xiàng)目（專業(yè)）技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)量檢查員：日期：質(zhì)保安No.2-1合格證貼條序號123設(shè)備名稱合格證原編號合格證代表數(shù)量進(jìn)貨數(shù)量工程總需要量設(shè)備驗(yàn)收單編號抽樣試驗(yàn)委托單編號抽樣試驗(yàn)結(jié)論供貨單位到貨日期查對標(biāo)牌驗(yàn)收情況合格證收到日期（合格證粘貼處）質(zhì)保安No.3質(zhì)量保證資料（試驗(yàn)報(bào)告表式見檢測單位的試驗(yàn)報(bào)告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.3序號生產(chǎn)廠家數(shù)量合格證、試驗(yàn)報(bào)告編號報(bào)告日期試驗(yàn)結(jié)果使用部位及有關(guān)說明項(xiàng)目（專業(yè)）技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)量檢查員：日期：質(zhì)保安No.3-1貼條序號123設(shè)備名稱合格證原編號合格證代表數(shù)量進(jìn)貨數(shù)量工程總需要量設(shè)備驗(yàn)收單編號抽樣試驗(yàn)委托單編號抽樣試驗(yàn)結(jié)論供貨單位到貨日期查對標(biāo)牌驗(yàn)收情況合格證收到日期（合格證粘貼處）質(zhì)保安No.4質(zhì)量保證資料工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.4序號單位數(shù)量生產(chǎn)廠家合格證、檢驗(yàn)報(bào)告編號使用部位檢驗(yàn)結(jié)果備注施工單位：（簽章）監(jiān)理（建設(shè)）單位：（簽章）日期：質(zhì)保安No.4-1貼條序號123設(shè)備名稱合格證原編號合格證代表數(shù)量進(jìn)貨數(shù)量工程總需要量設(shè)備驗(yàn)收單編號抽樣試驗(yàn)委托單編號抽樣試驗(yàn)結(jié)論供貨單位到貨日期查對標(biāo)牌驗(yàn)收情況合格證收到日期（合格證粘貼處）質(zhì)保安No.5質(zhì)量保證資料（見檢測單位的試驗(yàn)報(bào)告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.6質(zhì)量保證資料6、焊接焊縫、焊材檢查記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.7質(zhì)量保證資料7、制作、防腐、保溫安裝記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.8質(zhì)量保證資料8、探傷檢驗(yàn)報(bào)告（見檢測單位的試驗(yàn)報(bào)告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.9質(zhì)量保證資料9、錨桿抗拔力檢測報(bào)告工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.9-1錨桿支護(hù)抗拔力檢測記錄工程名稱：施工單位：檢測單位：設(shè)計(jì)抗拔力：檢查序數(shù)及部位測點(diǎn)部位檢測結(jié)果（KN）判斷檢測日期序號部位1234檢測人員簽字施工單位：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位：年月日注：若本表填不下可增加欄目質(zhì)保安No.10質(zhì)量保證資料工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.10-1材料（設(shè)備）代用單單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱施工單位名稱設(shè)計(jì)單位名稱材料代用原因：相關(guān)圖紙編號：代用內(nèi)容：施工單位負(fù)責(zé)人：日期：審核結(jié)果：施工單位負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：建設(shè)單位代表：年月日年月日年月日質(zhì)保安No.11質(zhì)量保證資料工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.11資料匯總表序號資料數(shù)量存檔單位交接人保管人日期質(zhì)保安No.12質(zhì)量保證資料12、設(shè)備開箱檢驗(yàn)報(bào)告工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.12-1設(shè)備開箱檢驗(yàn)報(bào)告工程項(xiàng)目名稱設(shè)備/材料名稱供貨廠商名稱參加檢驗(yàn)人員年月日檢驗(yàn)內(nèi)容隨機(jī)文件名稱份數(shù)頁數(shù)接存單位裝箱單合格證說明書圖紙包裝、銘牌等標(biāo)記核對：設(shè)備、附件、備品備件、附屬機(jī)具的數(shù)量、規(guī)格、型號核對：主要結(jié)構(gòu)尺寸、安裝尺寸核對：物品外觀質(zhì)量檢驗(yàn)：檢驗(yàn)結(jié)論： 建設(shè)單位：監(jiān)理單位：施工單位：供貨廠商：質(zhì)保安No.13工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.13-1工程定位測量記錄單位工程名稱施工單位定位測量依據(jù)測量結(jié)果及示意圖：建設(shè)單位：簽字：年月日監(jiān)理單位：簽字：年月日測量人：簽字：年月日校核人：簽字：年月日質(zhì)保安No.14質(zhì)量保證資料14、設(shè)備基礎(chǔ)檢查記錄（按設(shè)備基礎(chǔ)圖作竣工圖）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.14-1設(shè)備基礎(chǔ)檢查記錄工程項(xiàng)目名稱第頁共頁設(shè)備基礎(chǔ)名稱設(shè)備位置號施工分包單位參加檢驗(yàn)人員年月日檢驗(yàn)內(nèi)容：簡圖：檢驗(yàn)情況描述：檢驗(yàn)結(jié)論：建設(shè)單位：年月日監(jiān)理單位:年月日安裝施工單位:年月日土建施工單位:年月日質(zhì)保安No.15質(zhì)量保證資料15、基礎(chǔ)墊鐵布放工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.15-1基礎(chǔ)墊鐵布置表工程名稱施工單位工程部位測繪日期年月日基礎(chǔ)墊鐵示意圖及說明：編號平墊鐵規(guī)格尺寸（長*寬*高）層數(shù)編號斜墊鐵規(guī)格尺寸（長*寬*高）層數(shù)記錄人：監(jiān)理工程師：質(zhì)保安No.16質(zhì)量保證資料16、二次灌漿檢查記錄及強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告（見檢測單位的試驗(yàn)報(bào)告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.16-1二次灌漿檢查及砼強(qiáng)度試驗(yàn)記錄分項(xiàng)工程名稱單位工程名稱設(shè)備規(guī)格型號設(shè)備位號設(shè)備生產(chǎn)廠家出廠日期序號檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1設(shè)備安裝前，混凝土基礎(chǔ)二次灌漿處應(yīng)剁成麻面，并在灌漿前用水沖洗干凈2放置墊鐵部位墊鐵與基礎(chǔ)面應(yīng)接觸良好3灌漿時必須搗固密實(shí)，基礎(chǔ)螺栓嚴(yán)禁產(chǎn)生歪斜4二次灌漿所有砂漿或混凝土的強(qiáng)度等級應(yīng)比基礎(chǔ)的混凝土強(qiáng)度等級高一級施工單位檢查結(jié)果：符合標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量檢查員：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位驗(yàn)收意見：監(jiān)理工程師（建設(shè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年月日質(zhì)保安No.17質(zhì)量保證資料工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.17-1隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄工程名稱施工單位工程部位驗(yàn)收日期隱蔽工程示意圖及說明：檢查驗(yàn)收意見施工單位：（章）質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位：（章）驗(yàn)收人員：年月日建設(shè)單位：（章）驗(yàn)收人員：年月日質(zhì)保安No.18質(zhì)量保證資料18、構(gòu)件吊裝記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.18-1構(gòu)件吊裝記錄工程名稱施工層段施工單位軸線及坐標(biāo)施工圖號構(gòu)件合格證標(biāo)號吊裝機(jī)具吊裝日期構(gòu)件名稱型號安裝位置安裝標(biāo)高搭接長度固定方法連接處接縫端頭處理質(zhì)量情況施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)量檢查員：記錄員：監(jiān)理工程師：年月日質(zhì)保安No.19質(zhì)量保證資料19、中間驗(yàn)收記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.19-1中間驗(yàn)收記錄單位工程名稱分部工程名稱檢查內(nèi)容 驗(yàn)收意見驗(yàn)收單位建設(shè)單位年月日監(jiān)理單位年月日施工單位年月日質(zhì)保安No.20質(zhì)量保證資料20、排水管路灌水、通水試驗(yàn)記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.20-1排水管道灌水和通水試驗(yàn)記錄單位工程名稱總包單位分項(xiàng)工程名稱分包單位環(huán)境溫度試驗(yàn)日期管段名稱及編號灌水高度（M）灌水時間檢查方法檢查結(jié)論施工單位監(jiān)理（建設(shè)）單位試驗(yàn)人：年月日質(zhì)檢員：年月日監(jiān)理工程師：年月日建設(shè)單位工地負(fù)責(zé)人：年月日質(zhì)保安No.21質(zhì)量保證資料21、管道試壓檢查記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.21-1管道試壓檢查記錄分項(xiàng)工程名稱施工單位試驗(yàn)日期年月日管路編號及規(guī)格（∮）設(shè)計(jì)參數(shù)強(qiáng)度試驗(yàn)壓力（MPa）嚴(yán)密性試驗(yàn)壓力（MPa）結(jié)果設(shè)計(jì)壓力（MPa）工作壓力（MPa）壓力（MPa）介質(zhì)時間（min）壓力（MPa）介質(zhì)時間（min）滲水量（cm3/min）施工單位監(jiān)理（建設(shè)）單位試驗(yàn)人：年月日質(zhì)檢員：年月日監(jiān)理工程師：年月日建設(shè)單位工地負(fù)責(zé)人：年月日質(zhì)保安No.22質(zhì)量保證資料22、閥件試壓檢查記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.22-1閥件試壓檢查記錄分項(xiàng)工程名稱施工單位試驗(yàn)日期年月日閥件編號及規(guī)格（DG）設(shè)計(jì)參數(shù)強(qiáng)度試驗(yàn)壓力（MPa）嚴(yán)密性試驗(yàn)壓力（MPa）結(jié)果設(shè)計(jì)壓力（MPa）工作壓力（MPa）壓力（MPa）介質(zhì)時間（min）壓力（MPa）介質(zhì)時間（min）滲水量（cm3/min）施工單位監(jiān)理（建設(shè)）單位試驗(yàn)人：年月日質(zhì)檢員：年月日監(jiān)理工程師：年月日建設(shè)單位工地負(fù)責(zé)人：年月日質(zhì)保安No.23質(zhì)量保證資料23、壓力容器耐壓試驗(yàn)記錄（見技術(shù)監(jiān)督局檢驗(yàn)報(bào)告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.24質(zhì)量保證資料24、特種設(shè)備性能檢測報(bào)告（見檢測單位的試驗(yàn)報(bào)告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.25質(zhì)量保證資料25、接地電阻測試記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.25-1接地電阻測試記錄工程名稱施工單位分項(xiàng)工程名稱監(jiān)理（建設(shè)）單位儀表型號日期接地類型防雷接地保護(hù)接地重復(fù)接地靜電接地其它組別及實(shí)測數(shù)據(jù)（Ω）12345678910系統(tǒng)設(shè)計(jì)要求≤Ω≤Ω≤Ω≤Ω測試結(jié)論施工單位監(jiān)理（建設(shè)）單位測試人：年月日專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)（質(zhì)量）負(fù)責(zé)人：（公章）年月日監(jiān)理工程師：（公章）年月日質(zhì)保安No.26質(zhì)量保證資料26、絕緣電阻測試記錄工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.26-1絕緣電阻測試記錄工程名稱施工單位分項(xiàng)工程名稱監(jiān)理（建設(shè)）單位配電柜、箱、盤、屏（設(shè)備器具）日期儀表型號電壓V計(jì)量單位MΩ試驗(yàn)對象相間相對零相對地零對地位置路別A－BB－CC－AA－NB－NC－NA－PEB－PEC－PEN－PE結(jié)論施工單位監(jiān)理（建設(shè)）單位測試人：年月日專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日專業(yè)技術(shù)（質(zhì)量）負(fù)責(zé)人：（公章）年月日監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人）（公章）年月日注：本表適用于單相、單相三線、三相四線制、三相五線制的照明、動力線路及電纜、設(shè)備器具等絕緣電阻的測試。質(zhì)保安No.27質(zhì)量保證資料27、機(jī)械設(shè)備試驗(yàn)、調(diào)試、試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄（見檢測單位的試驗(yàn)報(bào)告）工程名稱:施工單位:質(zhì)保安No.27-1機(jī)械設(shè)備試驗(yàn)、調(diào)試、試運(yùn)行記錄工程名稱施工單位試驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告日期試驗(yàn)時間由月日時分開始至月日時分結(jié)束試驗(yàn)內(nèi)容、過程、問題及處理試運(yùn)行結(jié)果及結(jié)論建設(shè)單位：（簽章）年月日監(jiān)理單位：（簽章）年月日施