2011年江蘇省胸心外科高級職稱考試試題副高職稱考試試題案例題

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！2011年江蘇省胸心外科高級職稱考試試題/副高職稱考試試題-案例題(總分：15.00，做題時間：60分鐘)28歲。施工時不慎從4米高處跌下，半小時后被送入急診室。體檢；血壓42kPa（30／15mmHg)，神清，氣促，面色蒼白，四肢發(fā)涼，脈細弱，左側(cè)胸壓痛明顯、胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一2×2.5cm創(chuàng)口，可聽到氣體出入創(chuàng)口響聲，左側(cè)呼吸音消失，右側(cè)呼吸音減低。（分數(shù)：15.00）(1).提問：根據(jù)病歷摘要可以明確下列哪些診斷？A．多發(fā)性肋骨骨折B．開放性氣胸．血胸D．張力性氣胸E．外傷性隔疝F．心包填塞G．創(chuàng)傷性休克H．顱腦損傷（分數(shù)：1.00）A.√B.√C.D.E.F.G.√H.解析：這里應(yīng)特別注意“明確”兩字。因為傷員從高處墜落，全身各處均可能受傷，而這一問是指從摘要中提供的現(xiàn)有資料可以明確診斷，凡是“可能”，“懷疑”，“應(yīng)考慮”的診斷都不包括在其中。顯然第1、27項診斷是明確的。選擇第1項是根據(jù)左胸塌陷、骨擦感及反常呼吸征而確立，因為只有多根多處肋骨骨折，才會引起胸壁塌陷，出現(xiàn)反常呼吸運動，這是特征。第2項是根據(jù)左胸創(chuàng)口有氣體出入而確立的。第7項是根據(jù)傷員面色蒼白、四肢涼、脈細弱、血壓低、既有休克的動因，又有休克的表現(xiàn)，故可確診。如果通過邏輯推斷，血胸也應(yīng)該成立，因為只要有胸壁穿透傷，幾乎無一例外地有血胸發(fā)生，只是積血量有多有少而巳，而多根肋骨骨折，更使血胸幾乎是絕對存在的，但要確診血胸，只有從胸腔內(nèi)抽出或引流出血液，胸片、超聲等征實有胸腔積液的證據(jù)，才能下結(jié)論，而摘要中并沒有提供，因此血胸診斷作為無效答案，而其余幾項均只是可能而未能確立。(2).提問：最緊急的處理應(yīng)該是：A．快速輸血輸液B．給氧C．氣管切開D．開胸探查E．左胸閉式引流F．“浮動胸壁”加壓包扎G．半坐臥位H．左胸封閉開放性傷口（分數(shù)：1.00）A.√B.√C.D.E.F.√G.H.√解析：這是考察考生的應(yīng)急處理能力，這一問要抓住“最緊急”的處理。什么是最緊急的？凡危及生命的傷情都是最緊急的，必須最緊急地處理。該傷員存在“連枷胸”的反常呼吸運動和開放性氣胸產(chǎn)生的縱隔68兩項是最緊急的處理措施。第12兩項也是緊急處理措施。這是因為，加壓包扎浮動胸壁糾正其反常呼吸運動和用敷料或不透氣膠墊包扎開放性傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，防止縱隔擺動引起循環(huán)呼吸障礙是最簡單而有效的措施。這二步處理好了，有利于呼吸循環(huán)的改善，防止休克繼續(xù)惡化。另外，考慮到創(chuàng)傷、休克幾乎互左胸閉式引流則是第二步，氣管切開、開胸探查更是以后對病情進一步了解后確定屬于必要時才考慮的，而半坐臥位對休克病人是不允許的。(3).提問：詢問傷情時還應(yīng)重點了解哪些情況？A．昏迷．嘔吐C．咳血D．小便E．受傷體位F．搬動方式G．傷前健康狀況H．家族遺傳病史（分數(shù)：1.00）A.√B.√C.√D.√E.F.G.H.解析：(4).提問：體格檢查時，還應(yīng)重點檢查哪些項目？A．瞳孔B．氣管C．胸壁D．心、肺．肝、脾F．脊柱G．四肢H．膝腱反射I．病理反射J．頸靜脈1.00）A.B.√C.√D.√E.√F.√G.H.I.J.√解析：作為醫(yī)生，即使在急診室，對于胸部外傷，只掌握病歷摘要中的資料是不夠的。在做完緊急處理后或在處理的同時，應(yīng)了解更多與傷情密切相關(guān)的情況，但又不是漫無邊際的撒大網(wǎng)，而是重點突出、有的放矢，應(yīng)圍繞著摘要中幾個特點，簡要、準(zhǔn)確而又相對全面地詢問和檢查。該傷者從4米高處跌下和有明顯呼吸循環(huán)障礙是其兩大特點。詢問傷情應(yīng)圍繞這兩方面，一是要相對全面，不致使重要傷情遺漏。二是對重要的癥狀、體征應(yīng)更深入地了解。這樣，詢問傷者有無昏迷、嘔吐、咳血及小便情況，查氣管有無偏移，胸壁有無氣腫，心肺肝脾的四診以及頸靜脈充盈情況，以排除有無頭顱、腹部臟器、泌尿系損傷、脊柱骨折和進一步了解胸部傷情都應(yīng)該的，只要抓住急診室這個特定環(huán)境和提問中“重點”二字的限制，便不難做出以上選擇。(5).提問：你認為急診應(yīng)優(yōu)先申請哪些輔助檢查？A．站立位胸片B．肝、腎功能C．肺功能D．血氣分析E．心電圖F．尿常規(guī)G．血常規(guī)及血型H．全身CTI．超聲心動圖（分數(shù)：1.00）A.B.C.D.E.F.G.√H.I.解析：簡單、準(zhǔn)確的詢問和重點體格檢查固然重要，但現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，使得醫(yī)學(xué)上能借助多種輔助檢查讓臨床工更快速準(zhǔn)確地判斷傷情。作為急診，原則上應(yīng)優(yōu)先選擇快速、簡便、有特異性、費用少、可行的檢查，而不是大包圍，什么檢查都一起上，既花冤枉錢又延誤診斷時間甚至殃及生命。這一問便是考而是要緊緊聯(lián)系你所考慮的診斷且急需通過輔助檢查證實的那些項目，另外還應(yīng)考慮到，你馬上要采取的搶救措施中，需要做的一些準(zhǔn)備項目。具體到本傷員，表現(xiàn)的是急性呼吸循環(huán)障礙，胸部傷突出，X線平片是必不可少的；但病人處于休克狀態(tài)，不能站立位照片。血型和血常規(guī)應(yīng)優(yōu)先檢查，因為對一個創(chuàng)傷性休克者少不了要輸血，應(yīng)該優(yōu)先準(zhǔn)備。尿常規(guī)是簡單而又重要的排除泌尿系創(chuàng)傷的項目，但作為優(yōu)先考慮則不必，因為若嚴重損傷則肉眼血尿是直觀的指標(biāo)。血氣分析、心電圖對掌握傷情都有很大幫助，在大醫(yī)院這是必須做的，但限于條件，在小醫(yī)院有時難于辦到，因此這兩項選擇可作為無效答案。至于肝、腎功能，肺功能測定，全身CT檢查，超聲波檢查，則是不必優(yōu)先考慮的，有些甚至是根本不可能做到的（病人已呈休克狀態(tài))。(6).提問：“反常呼吸征”的胸廓改變是：A．吸氣時受傷胸廓塌陷B．呼氣時受傷胸廓塌陷C．吸氣時受傷胸廓隆起DEF1.00）A.√B.C.D.√E.F.解析：(7).提問：開放性氣胸時縱隔的位置變化是：A．吸氣時偏向患側(cè)B．呼氣時偏向患側(cè)．吸氣時回至原位D．呼氣時回至原位EF．吸氣與呼氣時均偏向健側(cè)GH氣時偏向健測（分數(shù)：1.00）A.B.C.D.√E.F.G.√H.這是相對正常呼吸而言的，只要懂得正常呼吸時胸廓在吸氣和呼氣狀態(tài)時的改變，便能知道“反常呼吸”時胸廓之改變，顯然選擇第14項是對的。至于后一問，開放性氣胸時縱隔的位置變化，必須熟悉開放性氣胸發(fā)生后，在吸氣或呼氣狀態(tài)下兩側(cè)胸腔壓力的變化和與外界壓力的關(guān)系。吸氣時健側(cè)胸膜腔內(nèi)負壓增加，傷側(cè)胸膜腔因有傷口和外界相通，其壓力仍為大氣壓，兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，縱隔被推向健側(cè)；呼氣時，健側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力增高，而傷側(cè)胸腔內(nèi)壓力變化不大，縱隔又返回原位。因傷側(cè)胸膜腔壓力最小也只能等于大氣壓，故縱隔僅能回至原位。這一問很容易選擇呼氣時縱隔移向患側(cè)這一項，這是對上述關(guān)系不夠了解的緣故。(8).心濁音界右移，心率120次／分，律齊，心音弱，無雜音；腹不脹，無壓痛，肝濁音界存在，腸鳴音存在；Hb70gLX根據(jù)胸片報告及提示，你認為胸片的表現(xiàn)是。A．縱隔向右移位B．左下胸外高內(nèi)低弧形致密陰影C．多根多處肋骨骨折D．雙側(cè)膈影清晰E．右肺散在密度不均陰影F．雙肺大片毛玻璃樣陰影G．左胸可見氣液平面H．心影增大各弧度清晰可見（分數(shù)：1.00）A.√B.C.√D.E.√F.G.H.解析：這一問是考察考生實際讀片能力。提示中已下了胸片的結(jié)論，而要求考生反過來思考其X線表現(xiàn)，答題時應(yīng)注意幾點：①照片時體位是仰臥位而不是站立位；②左側(cè)中等量血胸；③肺挫傷可能；④左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折。答題時應(yīng)同時考慮上述幾點在X線上的表現(xiàn)及其相互影響。八項選擇中第1、35項是正27第486項是未區(qū)分單純性肺間質(zhì)水腫和并有肺損傷出血以及血胸掩蓋時的X線征象，單純性肺間質(zhì)水腫，肺呈毛玻璃樣改變，但肺挫傷時，則是散在的密度不均的陰影，而且受左側(cè)血胸的影響不可能顯示左肺有無挫傷或間質(zhì)肺水腫的X線征象。(9).提示：入院第一天，經(jīng)胸部加壓包扎，固定浮動胸壁，左胸閉式引流，封閉胸部開放性創(chuàng)口及快速補足血容量后，血壓逐漸升高，并穩(wěn)定在9660mmHg12.88kPa)以上，心率124次／分，但呼吸困難依24PH7.45PCO[2.gif]3.5kPaPO[2.gif]9kPaBE3mmol／LSO[2.gif]94％。提問：此時呼吸困難的最可能原因是：A．“連枷胸”處理不理想．肺挫傷C．呼酸+代酸D．血氣胸未消除E．心包填塞F．感染G．休克未糾正（分數(shù)：1.00）A.√B.√C.D.E.F.G.解析：(10).提問：此時合理的處理是：．肋骨斷端牽引固定．使用呼吸興奮劑．聯(lián)合大量抗生素．加快輸血輸液速度E．糾正呼吸性酸中毒F．心包引流G．使用呼吸機（分數(shù)：1.00）A.√B.C.D.E.F.G.√解析：提問前有一提示，說明經(jīng)初步急救處理后的病情變化：①胸部加壓包扎糾正了反常呼吸運動；②左胸閉式引流排盡了血氣胸；③開放性胸部傷口封閉則去除了縱隔擺動對循環(huán)的影響；④血容量已補足；⑤循環(huán)基本穩(wěn)定，脈壓差不?。虎藓粑щy是突出表現(xiàn)；⑦血痰；⑧血氣分析顯示低氧血癥和過度通氣。顯然這些提示表明目前的呼吸困難與接診時的開放性氣胸、血胸、創(chuàng)傷性休克無直接關(guān)系，循環(huán)功能穩(wěn)定、脈壓不小表明心包填塞可能性不大，因傷后第一天，感染還不至于發(fā)生，至少還不可能是呼吸困難的主要原因。而呼酸、代酸根本不存在，因此應(yīng)考慮“連枷胸”處理不當(dāng)和肺挫傷的可能，這正是前一問的正確答案。對“連枷胸”的處理一般有三種措施：①以牽引為主的各種外固定（對浮動胸壁加壓包扎是其中一種，但可使胸壁運動受限，胸腔容積縮小，因此只是在緊急之時采用的權(quán)宜措施，對不合并肺挫傷者它是)；②呼吸機正壓輔助呼吸的內(nèi)固定；③開胸手術(shù)，骨折處肋骨斷端內(nèi)固定。對于本例，其合理的處理應(yīng)是后一問的第1、7項，特別是呼吸機應(yīng)用，正壓呼吸既起內(nèi)固定作用，又可以解除胸部加壓包扎，使浮動胸壁隆起，增加肺容積，且肺挫傷又是使用呼吸機的適應(yīng)證。對肺挫傷要限制入水量而不應(yīng)加快輸液速度。因此，第2至6項都是不必要或者是錯誤的。(11).提問：該傷員確診為肺挫傷，下列什么措施是合理的？A．盡快補充膠體液（以白蛋白為主)B．應(yīng)用大量激素．加強抗生素．應(yīng)用呼吸機，但不宜用PEEP，以免造成氣胸．定期使用兩種以上呼吸興奮劑F．定期肺灌洗，清除血塊及分泌物（分數(shù)：1.00）A.B.C.√D.E.F.解析：關(guān)于肺挫傷，在胸外傷救治中這是一大難題，處理不當(dāng)很容易演變?yōu)锳RDS。而且在胸外傷中又往往被氣胸、血胸、連枷胸和心包積液（填塞)等傷情掩蓋而漏診，以致延誤治療。對肺挫傷的處理一向分歧較PEEP是絕對適應(yīng)證；②預(yù)防或治療感染；③限制輸入水量，特別是輸液速度不能太快。而是否使用激素和白蛋白仍未定論，掌握了這些原則，就能選擇合理的答案。(12).)VT550mlR16次／分，PEEP8cmH[2.gif]O，F(xiàn)iO[2.gif]60％，兩天后復(fù)查動脈血氣分析：pH7.24，PO[2.gif]12kPaPCO[2.gif]8kPaBE+6mmol／L，SO[2.gif]96％。提問：根據(jù)血氣分析報告，此時最大的可能是：AB．代謝性堿中毒C吸性酸中毒D．呼吸性堿中毒E．代酸+呼堿，以代酸為主．呼酸+代堿，以呼酸為主G+代酸（分數(shù)：1.00）A.B.C.√D.解析：此問考察考生對血氣分析的判斷能力。一般而言，按以下順序進行分析：①首先看pH值，判斷是否存在失代償性的酸、堿中毒。PH7.45為堿中毒；②看PCO[2.gif]和BE，判斷是呼吸性抑或代謝性酸、堿PCO[2.gif]正常為4.6～6.1kPa，一般以5.3kPaBE正常為全±3mmol／L與PCO[2.gif]HCO[z3-.gif]定律1：PCO[2.gif]↑↓10mmHg（1.33kPa)，pH↓↑0.08單位。以pH7.40PCO[2.gif]40mmHg（5.3kPa)LpH7.24（<7.40)，說明有失代償?shù)乃嶂卸敬嬖?。乍看PCO[2.gif]8kPa、BE6會認為存在呼酸和代堿，哪個原發(fā)因素？呼吸性或代謝性或兩者兼之？應(yīng)用定律I，PCO[2.gif]8kPa60mmHg)比正常40mmHg高20mmHgpH應(yīng)下降0.16單位，即pH7.24，這正好也是該傷員實際測得值，說明pH的改變是單純呼吸性的，而BE6只是代償性改變所致，否則若有原發(fā)性代謝性堿中毒，理論上pH應(yīng)更高些。因此正確答案應(yīng)是第3項。(13).提問：如何調(diào)整呼吸機？A．加快呼吸次數(shù)B．加大潮氣量C．加大PEEPD．加大FiO[2.gif]E．延長吸氣時間F．延長呼氣時間G．延長停頓時間H．改換呼吸方式（如壓力控制)（分數(shù)：1.00）A.√B.√C.D.E.F.√G.H.解析：呼吸性酸中毒是由于通氣不足引起CO[2.gif]潴留所致，故糾正呼吸性酸中毒的辦法是增加每分鐘CO[2.gif]=PEEP壓力、延長呼氣時間都能達到糾正呼酸的目的。根示：呼吸機治療五天后，病情穩(wěn)定，順利脫離呼吸機并拔除氣管導(dǎo)管。患者咳嗽乏力，開始進食后次日突發(fā)呼吸困難，鼻翼煽動。T38.8℃，氣管左偏，左側(cè)呼吸音消失。(14).提問：最大可能是發(fā)生了什么情況？．肺出血．傷口感染．心力衰竭．左肺不張．左側(cè)自發(fā)性氣胸F．呼吸機依賴（戒斷現(xiàn)象)（分數(shù)：1.00）A.B.C.D.E.F.√解析：從提示中注意幾點：一是順利脫機；二是咳嗽乏力；三是進食后突發(fā)呼吸困難；四是發(fā)熱；五是氣管左偏、左側(cè)呼吸