《copd的抗感染治療》

COPD的抗感染治療1編輯ppt2編輯ppt主要內(nèi)容COPD急性加重的定義COPD急性加重的原因COPD急性加重的抗感染治療3編輯pptCOPD急性加重的定義大多數(shù)定義包括至少1項下列指標(biāo):呼吸道癥狀加重

鑒于COPD癥狀平素日間變異，一般需要一個最短的持續(xù)時間需要給予額外治療干預(yù)4編輯pptCOPD急性加重的定義(1)Anthonisen分型標(biāo)準(zhǔn)TypeCriteriaI呼吸困難加重、痰量增加、出現(xiàn)膿性痰III型標(biāo)準(zhǔn)中任意2個癥狀I(lǐng)III型標(biāo)準(zhǔn)中任意1項癥狀，或同時具備下列5項之一者:1)近5d內(nèi)有上呼吸道感染史;2)非細菌性感染所致發(fā)熱;3)哮鳴音增加;4)咳嗽加重;5)呼吸頻率或心率增加超過基礎(chǔ)值20%AnnalsofInternalMedicine1987;106:196-204.5編輯pptCOPD急性加重的定義(2)

癥狀滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中≥2個(包括原有癥狀加重或者新出現(xiàn))

咳嗽,咳痰,喘息,呼吸困難,或者胸悶

持續(xù)時間≥3天

治療

需要抗生素和（或）糖皮質(zhì)激素，和（或）住院AnnInternMed2005;143:319-266編輯pptCOPD急性加重的定義(3)以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍，并導(dǎo)致藥物治療方案改變GOLD2011GOLD20117編輯pptAECOPD的病程AECOPD患者臨床癥狀以及肺功能的惡化常需數(shù)周時間才能恢復(fù)到基線水平AmJRespirCritCareMed2001;164:1618–16238編輯pptAECOPD的病程--癥狀及肺功能癥狀評分：在35天和91天內(nèi)，86.1％和90.9％的AE恢復(fù)肺功能PER：在35天和91天內(nèi)，75.2％和80.2％的AE恢復(fù)第91天時，7.1％的患者PEF尚未恢復(fù)，4.6％癥狀尚未恢復(fù)AmJRespirCritCareMed.2000;161(5):1608-139編輯pptAECOPD是CDPD疾病病程的重要組成部分降低患者生活質(zhì)量使癥狀加重、肺功能惡化，需數(shù)周才能恢復(fù)加速患者肺功能下降的速率特別在住院患者中，與患者死亡率增加相關(guān)加重社會經(jīng)濟負擔(dān)10編輯ppt

急性加重伴呼吸性酸中毒的住院患者死亡率近10%。需機械通氣的患者出院后1年內(nèi)死亡率達40%，出院后3年的全因死亡率達49%。預(yù)防、早期診斷、及時治療急性發(fā)作對于減輕COPD負擔(dān)至關(guān)重要11編輯pptCOPD急性加重的原因12編輯pptCOPD急性加重的原因呼吸道感染：最常見，包括細菌病或毒等空氣污染仍約1/3病因不明表現(xiàn)出急性加重的易感性，每年急性發(fā)作≥2次，“頻繁急性發(fā)作者”（一種COPD的亞型？）注意鑒別：肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、氣胸和胸腔積液等持續(xù)治療中斷13編輯ppt共納入2,138例COPD患者，40~75歲吸煙指數(shù)均≥10包·年，F(xiàn)EV1＜80%pred隨訪3年NEnglJMed2010;363:1128-38.頻繁AECOPD的易感性14編輯ppt影響AE頻率的因素影響AE發(fā)作頻率的最主要因素是既往AE發(fā)作頻率，而不是肺功能NEnglJMed2010;363:1128-38.15編輯pptNEnglJMed2010;363:1128-38.16編輯ppt頻繁AE的COPD頻繁發(fā)作的AECOPD可能構(gòu)成了一種獨特的疾病表型，且輕、中、重度患者中均有可能存在這一表型隨著時間推移，患者COPD的AE頻率會變得相對穩(wěn)定詢問患者先前的AE頻率是預(yù)測其COPD發(fā)作傾向便捷準(zhǔn)確的方法NEnglJMed2010;363:1128-38.17編輯pptCOPD急性加重

與呼吸道感染18編輯pptAECOPD與呼吸道感染病原體細菌病毒19編輯ppt定植(colonization):有病原體存在，但無感染癥狀有病原體存在，但不會導(dǎo)致組織破壞和宿主免疫反應(yīng)20編輯ppt穩(wěn)定期COPD患者存在氣道內(nèi)細菌定植正常健康人群，下呼吸道幾乎無細菌生長多種方法均顯示，25%-50%的穩(wěn)定期COPD患者，下呼吸道存在細菌定植，且肺功能越差，定植率越高誘導(dǎo)痰肺泡灌洗液保護性毛刷支氣管粘膜活檢AmJRespirCritCareMed163:349–55.ClinMicrobiolRev14:336–363EurRespirJ1999;13:338-34221編輯pptAECOPD與細菌感染既往研究顯示至少50%的AECOPD患者下呼吸道存在細菌支氣管鏡保護性毛刷的方法兩個學(xué)說細菌載量假說（閾值假說）新型菌株假說（抗原漂移假說）22編輯ppt細菌載量假說COPD穩(wěn)定期寄居在支氣管樹的細菌在機體免疫功能作用下與機體保持平衡狀態(tài)，而在各種外因或機體發(fā)生變化后，這種平衡被打破，一旦菌量驟增超過閾值，就會出現(xiàn)氣道炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生臨床癥狀，導(dǎo)致AECOPD不同患者的閾值不同，這與患者的個體差異、病程、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)等多因素，以及細菌類型、寒冷和空氣污染對閾值的影響有關(guān)多項研究證實：與穩(wěn)定期相比，AECOPD時氣道細菌負荷量增加AmJRespriCritCareMed1995;152:1316-20.AmJRespirCritCareMed1998;157:1498-505.

23編輯pptHealthy、stableCOPD、AECOPD

三組人群氣道細菌載量對比病原學(xué)獲取方法：經(jīng)支氣管鏡保護性毛刷（PSB）ArchInternMed2005;165:891–89724編輯ppt肺功能、細菌載量、炎癥的關(guān)系39例COPD患者，共有56次AECOPD，自主留痰或誘導(dǎo)痰最常見痰培養(yǎng)細菌及陽性率流感嗜血桿菌：14.3%（stable）37.5%（AE）肺炎鏈球菌8.9%（stable）14.3%（AE）卡他莫拉菌7.1%（stable）14.3%（AE）Chest2006;129:317–32425編輯ppt細菌載量學(xué)說逐漸受到挑戰(zhàn)既往支持細菌載量學(xué)說的研究多是橫斷面研究常規(guī)細菌培養(yǎng)方法表明AECOPD的致病菌與下呼吸道內(nèi)的慢性定植菌相同，但無法進一步區(qū)分致病菌菌株的不同，無法檢測菌株抗原的變異多項研究證實AECOPD可以檢出穩(wěn)定期定植菌的新型致病菌株，認為AECOPD可能并不是原定植菌的復(fù)燃，而是由新致病菌株的獲得或菌株抗原決定簇的改變導(dǎo)致感染，因而提出“新致病菌株學(xué)說”，

又稱為“抗原漂移假說”26編輯ppt前瞻性、縱向隊列研究81個月，104例COPD患者完成3009次隨訪痰培養(yǎng)：潛在致病菌分子分型AmJRespirCritCareMed2007;176:356-6127編輯pptHI:流感嗜血桿菌HH：溶血嗜血桿菌MC：卡他莫拉菌SP:肺炎鏈球菌HP:副流感嗜血桿菌穩(wěn)定期AE

以前穩(wěn)定期存在的未分型的流感嗜血桿菌、溶血嗜血桿菌、卡他莫拉菌菌株濃度與AECOPD時無明顯差別甚至AECOPD時痰肺炎鏈球菌濃度低于穩(wěn)定期

肺炎鏈球菌AmJRespirCritCareMed2007;176:356-6128編輯pptHI:流感嗜血桿菌HH：溶血嗜血桿菌MC：卡他莫拉菌SP:肺炎鏈球菌HP:副流感嗜血桿菌而流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌新菌株的濃度在AECOPD期明顯升高AmJRespirCritCareMed2007;176:356-6129編輯ppt穩(wěn)定期使用莫西沙星對定植菌和AECOPD的影響篩選119例穩(wěn)定期COPD患者，40例有潛在致病菌定植，隨機分組莫西沙星400mgdailyfor5days.和安慰機組EurRespirJ2009;34:1066–107130編輯ppt穩(wěn)定期使用莫西沙星對定植菌和AECOPD的影響2周后莫西沙星和安慰劑組的細菌清除率分別為75%and30%(p=0.01).8周后莫西沙星組又出現(xiàn)新致病菌定植之前定植菌新型定植菌EurRespirJ2009;34:1066–107131編輯ppt穩(wěn)定期使用莫西沙星對定植菌和AECOPD的影響5月后隨訪，新致病菌定植與AECOPD相關(guān)EurRespirJ2009;34:1066–107132編輯ppt新型致病菌株和AECOPD前瞻性研究，81例患者，每月常規(guī)留取穩(wěn)定期以及AECOPD時的痰標(biāo)本，隨訪56個月結(jié)果顯示：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌的新型菌株與AECOPD相關(guān)NEnglJMed2002,7(347):465-471.33編輯ppt分離出致病菌與AECOPD頻率NEnglJMed2002,7(347):465-471.34編輯ppt分離出新型致病菌菌株與AECOPD頻率NEnglJMed2002,7(347):465-471.35編輯ppt每次隨訪細菌菌株的變化，提示COPD患者下呼吸道的細菌感染是一個動態(tài)的、復(fù)雜的過程NEnglJMed2002,7(347):465-471.36編輯ppt推測細菌感染在AECOPD中的作用機制模型NEnglJMed2008;359:2355-65.37編輯pptAECOPD與病毒感染38編輯pptAECOPD與病毒感染目前的研究已證實，1/3~2/3的AECOPD可檢測到病毒不同文獻報道病毒感染陽性率差別較大病毒培養(yǎng)的方法會低估PCR方法會高估39編輯pptAECOPD與病毒感染AECOPD感染常見的病毒鼻病毒流感/副流感病毒呼吸道合胞病毒冠狀病毒腺病毒。。。40編輯ppt呼吸道病毒在穩(wěn)定期和急性加重期COPD85例AECOPD，42例穩(wěn)定期COPDAECOPD病毒檢出率明顯高于穩(wěn)定期（56%vs19%）Thorax2003;58:37–42(stable)41編輯ppt常見的呼吸道病毒在AECOPD中的檢出率AmJRespirCritCareMed2001,164:1618-23.

病毒檢測陽性率為66/168(39.2%)

其中最多為鼻病毒39/66(59.1)42編輯pptAECOPD

可能以及常見的病原體總結(jié)NEnglJMed2008;359:2355-6543編輯pptAECOPD時細菌和病毒的相互作用AECOPD時細菌和病毒同時（+）者，臨床癥狀更重，炎癥標(biāo)志物水平更高病毒可以改變呼吸道上皮細胞受體表達，從而氣道細菌粘附和侵入增加先前的細菌感染同樣可以導(dǎo)致病毒易感性增加44編輯ppt19.6%AECOPD患者鼻病毒PCR檢測(+)同時鼻病毒PCR(+)和流感嗜血桿菌培養(yǎng)(+)的患者痰細菌載量更高(108.56cfu/mLvs108.05cfu/mL,p=0.018)血IL-6水平更高(13.75pg/mLvs6.29pg/mL,p=0.028)Chest2006;129:317-24.45編輯pptAECOPD抗生素的使用46編輯pptAECOPD抗生素的使用仍存在爭議各研究結(jié)果不一致的原因研究中沒有區(qū)分支氣管炎（急性或慢性）與COPD急性加重沒有設(shè)計安慰劑對照研究中缺乏胸片無法判定患者是否存在肺炎47編輯ppt如何鑒別COPD急性加重的病因是細菌感染，而不是病毒或其他原因臨床癥狀寒戰(zhàn)、發(fā)熱、膿痰、痰量增多、氣短加重輔助檢查血常規(guī)C-反應(yīng)蛋白（CPR）降鈣素原（PCT）病原學(xué)培養(yǎng)48編輯ppt預(yù)測AECOPD時細菌感染的因素FEV1<50%pred每年≥4次急性發(fā)作近3年內(nèi)有住院史膿性痰Thorax2007;62:29-35.49編輯ppt預(yù)測AECOPD時細菌感染的因素

--膿性痰、細菌感染和AECOPD121例AECOPD患者，隨訪至2月后穩(wěn)定期根據(jù)患者痰液性狀分為黃色膿性痰和白色粘液痰痰細菌培養(yǎng)陽性率黃膿痰白粘痰A(chǔ)ECOPD84％38％StableCOPD38％41％Chest.

2001Oct;120(4):1422-3.

50編輯pptAECOPD膿性痰時，患者CRP水平明顯升高膿性痰反映氣道高負荷細菌載量的敏感性為94.4％，特異性為77.0％，提示可能從抗生素治療中獲益Chest.2001Oct;120(4):1422-3.

51編輯pptAECOPD時哪些提示病毒感染？AmJRespirCritCareMed2001,164:1618-23.AECOPD病毒檢測（+）時多伴有畏寒、咽痛，而與膿痰、痰量多不相關(guān)52編輯ppt輔助檢查痰培養(yǎng)對于門診患者，痰培養(yǎng)是不可行的。因為痰培養(yǎng)耗時長（至少2天）且由于技術(shù)原因結(jié)果常不可信降鈣素原，一種細菌感染的特異性標(biāo)志物，可能有助于決定是否使用抗生素，但這項檢查昂貴且未廣泛推廣GOLD201153編輯pptAECOPD抗生素的使用實際臨床工作中，絕大多數(shù)AECOPD患者都會使用抗生素對于需要機械通氣（有創(chuàng)或無創(chuàng)）的AECOPD患者，不使用抗生素與死亡率增加，繼發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎增加因此，目前對于病情較重需要住院的AECOPD患者，使用抗生素治療，已被廣泛認可54編輯ppt抗生素在AECOPD中的應(yīng)用隨機雙盲安慰劑對照研究AECOPD定義為：呼吸困難加重、痰量增多、膿性痰3.5年中共有173例患者發(fā)生362次急性加重AnnInternMed.1987Feb;106(2):196-204治療成功率病情惡化導(dǎo)致治療失敗率抗生素治療組68％10％安慰劑對照組55％19％此外，與安慰劑組相比，抗生素治療組，肺功能恢復(fù)更快55編輯ppt重癥AECOPD患者使用抗生素的獲益前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗93例AECOPD患者，需要機械通氣(有創(chuàng)或無創(chuàng))分組口服氧氟沙星400mg/d(n=47)

安慰劑組(n=46)共10天Lancet2001；358(9298):2020-5.56編輯ppt重癥AECOPD患者使用抗生素的獲益結(jié)果死亡率氧氟沙星組2例(4%)；安慰劑組10例（22%），(p=0.01).口服氧氟沙星治療可明顯降低住院期間抗生素額外使用率(28.4%,p=0.0006).口服氧氟沙星組患者，機械通氣時間縮短4.2天，住院時間縮短9.6天Lancet2001；358(9298):2020-5.57編輯ppt抗生素在AECOPD中的應(yīng)用Ameta-analysis9個隨機雙盲對照研究入選結(jié)果顯示AECOPD患者均有不同程度從抗生素治療中獲益對于那些肺功能較差者，獲益更加明顯JAMA.1995Mar22-29;273(12):957-6058編輯ppt一項包括少量安慰劑對照研究的系統(tǒng)性回顧顯示：抗生素可以使短期死亡率減少77%，治療失敗率減少53%，膿痰減少44%這篇綜述支持僅咳嗽加重和咳膿痰的中重度COPD急性加重患者需使用抗生素CHEST2008;133:756–76659編輯ppt五項隨機對照試驗支持AECOPD時抗生素的使用而且對于需要住院治療的AECOPD患者，這一效應(yīng)會更明顯(RR,0.34;95%CI,0.20to0.56;P=0.48)CHEST2008;133:756–76660編輯ppt指南對AECOPD的抗生素使用推薦GOLD2011

抗生素在COPD中的應(yīng)用時機有下列情況，建議使用抗生素

AECOPD患者滿足以下三條主要癥狀：呼吸困難加重、痰量增加、出現(xiàn)膿性痰（EvidenceB）

AECOPD患者滿足以上兩條主要癥狀，但出現(xiàn)膿性痰必須是兩條其中之一（EvidenceC

出現(xiàn)嚴(yán)重的COPD急性加重，需要進行有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣）（EvidenceB）61編輯ppt指南對AECOPD的抗生素使用推薦推薦的抗生素的使用療程通常為5-10天（EvidenceD）62編輯ppt指南對AECOPD的抗生素使用推薦常需根據(jù)當(dāng)?shù)氐募毦退幥闆r決定常用的初始經(jīng)驗