妊娠診斷整理

妊娠診斷整理妊娠期全過程從末次月經(jīng)第一日開始計算，平均280日，即40周。臨床上分為3個時期：13周末之前稱為早期妊娠（fisttrimester），第14---27周末稱為中期妊娠（secondtrimester），第28周及其后稱為晚期妊娠（thirdtrimester）。第一節(jié)早期妊娠的診斷【癥狀與體征】

（cessationofmenstruation）育齡有性生活史的健康婦女，平時月經(jīng)周期規(guī)則，一旦月經(jīng)過期，應考慮到妊娠。停經(jīng)10日以上，尤應高度懷疑妊娠。若停經(jīng)2個月以上，則妊娠的可能性更大。停經(jīng)是妊娠最早的癥狀，但不是妊娠特有的癥狀。（morningsickness）在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)畏寒、頭暈、流涎、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物、厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀，稱為早孕反應。多在停經(jīng)12周左右自行消失。（frequencyofurination）前傾增大的子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致，當子宮增大超出盆腔后，尿頻癥狀自然消失。自覺乳房脹痛。檢查乳房體積逐漸增大，有明顯的經(jīng)脈顯露，乳頭增大，乳頭乳暈著色加深。乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)深褐色結節(jié)，稱為蒙氏結節(jié)（Montgomery’stubercles）。哺乳婦女妊娠后乳汁明顯減少。陰道粘膜和宮頸陰道部充血呈紫藍色。停經(jīng)6---8周時，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連，稱為黑加征（Hegarsign）。子宮逐漸增大變軟，呈球狀。停經(jīng)8周時，子宮為非孕時的2倍，停經(jīng)12周時為非孕時的3倍，在恥骨聯(lián)合上方可以觸及?！据o助檢查】（pregnancytest）受精卵著床后不久，即可用放射免疫法測出受檢者血中β-hCG增高。臨床上多用早早孕試紙法檢測受檢者尿液，結果陽性結合臨床表現(xiàn)可以確診為妊娠。滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的hCG對診斷妊娠有極高的特異性，很少出現(xiàn)假陽性。

⑴B型超聲檢查：診斷早期妊娠快速、準確。陰道超聲較腹部超聲診斷早孕可提前1周。陰道B型超聲最早在停經(jīng)4---5周時，宮腔內(nèi)見到圓形或橢圓形妊娠囊（gestationalsac,GS）（圖一）。停經(jīng)5周時，妊娠囊內(nèi)見到胚芽和原始心管搏動，可以確診為宮內(nèi)妊娠、活胎。停經(jīng)12周時，測量胎兒頭臀長度（crown-rumplength,CRL）能準確的估計孕周。圖1早期妊娠⑵超聲多普勒法：用超聲多普勒儀在子宮區(qū)內(nèi)，能夠聽到有節(jié)律、單一高調(diào)的胎心音，胎心率為150---160次／分，可以確診為早期妊娠、活胎。宮頸黏液量少且黏稠，涂片干燥后光鏡下見到排列成行的珠豆狀橢圓體，這種結晶見于黃體期，也可見于妊娠期。若黃體期宮頸黏液稀薄，涂片干燥后光鏡下出現(xiàn)羊齒植物葉狀結晶，基本能排除早期妊娠。4.基本體溫（basalbodytemperature,BBT）測定雙相型體溫的已婚婦女出現(xiàn)高溫相18天持續(xù)不降，早孕可能性大。高溫相持續(xù)超過3周，早期妊娠的可能性更大。小結根據(jù)癥狀和體征懷疑早孕者，盡快做妊娠試驗以明確妊娠。停經(jīng)6---7周B型超聲檢查可以明確宮內(nèi)妊娠，排除異位妊娠，了解胚胎發(fā)育情況，確定孕周，同時可以鑒別和排除子宮肌瘤、卵巢囊腫等病理情況。第二節(jié)中、晚期妊娠的診斷【病史與癥狀】有早期妊娠的經(jīng)過，感到腹部逐漸增大。初孕婦于妊娠20周自覺胎動，經(jīng)產(chǎn)婦略早些感覺到。胎動隨妊娠進展逐漸增強，至妊娠32---34周達到高峰，妊娠38周后逐漸減少。正常胎動每小時3---5次?！倔w征與檢查】1.子宮增大腹部檢查時見增大子宮，手測子宮底高度或尺測恥上子宮長度可以估計胎兒大小及孕周（表一）。子宮底高度因孕婦的臍恥間距離、胎兒發(fā)育情況、羊水量、單胎、多胎等有差異。不同孕周的子宮底增長速度不同，同時受孕婦營養(yǎng)、胎兒發(fā)育情況以及羊水量的影響。正常情況下，子宮長度在妊娠36周時最高，至妊娠足月時略有下降。妊娠20---24周時增長速度較快，平均每周增長1.6cm，至36---40周增長速度減慢，每周平均增長0.25cm。表一不同妊娠周數(shù)的子宮底高度及子宮長度妊娠周數(shù)手測子宮底高度尺測子宮長度（cm）12周末恥骨聯(lián)合上2---3橫指16周末臍恥之間20周末臍下1橫指18（15.3---21.4）24周末臍上1橫指24（22.0---25.1）28周末臍上3橫指26（22.4---29.0）32周末臍與劍突之間29（25.3---32.0）36周末劍突下2橫指32（29.8---34.5）40周末臍與劍突之間或略高33（30.0---35.3）（fetalmovement,FM）是指胎兒的軀體活動，因沖擊子宮壁而使孕婦感覺到。有時在腹部檢查可以看到或者觸到胎動。妊娠20周后，經(jīng)腹壁能觸到子宮內(nèi)的胎體。妊娠24周后觸診能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感；胎背寬而平坦；胎臀寬而軟，形狀不規(guī)則；胎兒肢體小且有不規(guī)則活動。隨妊娠進展，通過四步觸診法能夠查清胎兒在子宮內(nèi)的位置。聽到胎心音能夠確診為妊娠且為活胎。于妊娠12周用多普勒胎心聽診儀能夠探測到胎心音；妊娠18---20周用一般聽診器經(jīng)孕婦腹壁能夠聽到胎心音。胎心音呈雙音，似鐘表“滴答”聲，速度較快，正常時每分鐘120---160次。妊娠24周前，胎心音多在臍下正中或偏左、偏右聽到；妊娠24周后，胎心音多在胎背所在側聽得最清楚。頭先露時胎心在臍下，臀先露時在臍上，肩先露時在臍周圍聽的最清楚。胎心音應與子宮雜音、腹主動脈音、臍帶雜音相鑒別。子宮雜音（uterinesouffle）為血液流過擴大的子宮血管時出現(xiàn)的柔和吹風樣低音響，腹主動脈音為單調(diào)的咚咚樣強音響，這兩種雜音均與孕婦脈搏數(shù)一致。臍帶雜音（umbilicalsouffle）為臍帶血流受阻出現(xiàn)的與胎心率一致的吹風樣低音響，改變體位后可消失。若持續(xù)存在臍帶雜音，應注意有無臍帶纏繞的可能?！据o助檢查】B型超聲檢查不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、有無胎心搏動、胎盤位置及分級、羊水量、胎兒有無畸形，還能測量胎頭雙頂徑、股骨長等多條徑線，了解胎兒生長發(fā)育情況。常用間接法檢測胎兒心電圖，通常于妊娠12周后即能顯示較規(guī)律的圖形，于妊娠20周后的成功率更高。對診斷胎心異常有一定價值。第三節(jié)胎姿勢、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位妊娠28周以前胎兒小，羊水相對較多，胎兒在子宮內(nèi)活動范圍較大，胎兒位置不固定。妊娠32周后，胎兒生長迅速，羊水相對減少，胎兒與子宮壁貼近，胎兒的姿勢和位置相對恒定。（fetalattitude）胎兒在子宮內(nèi)的姿勢稱為胎姿勢。正常胎姿勢為胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，其體積及體表面積均明顯縮小，整個胎體成為頭端小、臀端大的橢圓形。（fetallie）胎體縱軸與母體縱軸的關系稱為胎產(chǎn)式（下圖）。胎體縱軸與母體縱軸平行者，稱為縱產(chǎn)式（longitudinallie）,占足月妊娠分娩總數(shù)的99.75%；胎體縱軸與母體縱軸垂直者，稱為橫產(chǎn)式（transverselie），僅占足月分娩總數(shù)的0.25%；胎體縱軸與母體縱軸交叉者，稱為斜產(chǎn)式。斜產(chǎn)式屬暫時的，在分娩過程中多轉為縱產(chǎn)式，偶爾轉成橫產(chǎn)式。（fetalpresentation）最先進入骨盆入口的胎兒部分成為胎先露?？v產(chǎn)式有頭先露和臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。根據(jù)胎頭屈伸程度，頭先露分為枕先露、前鹵先露、額先露以及面先露（圖5-4）。臀先露分為混合臀先露、單臀先露、單足先露、雙足先露（圖5-5）。橫產(chǎn)式時最先進入骨盆的是胎兒肩部，為肩先露。偶見胎兒頭先露或臀先露與胎手或胎足同時入盆，稱為復合先露（圖5-6）。（fetalposition）胎兒先露部的指示點與母體盆骨的關系稱為胎方位。