術(shù)前動(dòng)脈灌注化療在局部晚期乳腺癌治療中的應(yīng)用

術(shù)前動(dòng)脈灌注化療在局部晚期乳腺癌治療中的應(yīng)用【摘要】目的：探討術(shù)前動(dòng)脈灌注化療在局部晚期乳腺癌治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：收集我院乳腺外科1998年12月至2000年6月局部晚期乳腺癌患者共26例，采用Seldinger技術(shù)置管于乳腺腫瘤的主要供血?jiǎng)用}，灌注化療藥物并行碘油栓塞，2周～4周后行Halsted根治術(shù)。觀察術(shù)前原發(fā)癌灶及腋窩淋巴結(jié)大小的變化，并對(duì)術(shù)后標(biāo)本鏡下觀察其病理形態(tài)變化。結(jié)果：23例患者經(jīng)灌注化療后，原發(fā)癌灶有不同程度的縮小，有效率％；19例有明顯的病理學(xué)改變，鏡下出現(xiàn)不同程度壞死區(qū)，組織學(xué)有效率％。結(jié)論：術(shù)前動(dòng)脈灌注化療可縮小局部晚期乳腺癌的原發(fā)癌灶，減低臨床分期，為晚期乳腺癌患者增加手術(shù)機(jī)會(huì)，是抗癌治療的重要方法之一，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；動(dòng)脈灌注；藥物療法；栓塞

乳腺癌是全身疾病的局部表現(xiàn)，其治療多采用以手術(shù)為主的綜合治療。局部晚期乳腺癌主要是指臨床Ⅲ期、Ⅳ期癌，約占我國乳腺癌患者的%~%［1］。因其原發(fā)癌灶體積較大，且此期患者癌灶多侵犯皮膚，病變范圍廣泛，常喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，治療效果不滿意。動(dòng)脈灌注化療作為化療的方法之一，由于其具有局部藥物濃度高，可使原發(fā)癌灶體積明顯縮小，減低臨床分期，為Ⅲ期、部分Ⅳ期乳腺癌患者增加手術(shù)機(jī)會(huì)且毒副反應(yīng)小而成為抗腫瘤治療的重要方法之一［2］。多項(xiàng)對(duì)比研究證實(shí)動(dòng)脈灌注化療的療效優(yōu)于靜脈化療［3，4］；我們對(duì)1998年12月至2000年6月收住我科的26例局部晚期乳腺癌行術(shù)前動(dòng)脈灌注化療，探討其在Ⅲ期、Ⅳ期乳腺癌治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1臨床資料及方法

臨床資料我院1998年12月至2000年6月局部晚期乳腺癌26例，均為女性，年齡29歲~82歲，平均年齡48歲。原發(fā)癌灶位于左乳12例，右乳14例；外側(cè)病灶15例，內(nèi)側(cè)8例，中央?yún)^(qū)3例。腫塊直徑cm~cm，均伴不同程度的皮膚浸潤，部分與胸壁固定；均有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、融合。全部病例均行鉬鈀攝片檢查，并行針吸細(xì)胞學(xué)檢查找見癌細(xì)胞進(jìn)行確診。根據(jù)TNM(1997年UICC分類分期)分期，Ⅲa期17例，Ⅲb、Ⅳ期9例，其中有14例患者因腫塊過大而無法行常規(guī)手術(shù)治療，占全部病例的%。

動(dòng)脈灌注方法采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管尖端置于患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)DSA造影了解腫瘤供血情況，確認(rèn)供應(yīng)腫瘤的靶血管，將導(dǎo)管超選擇性地插入胸外側(cè)動(dòng)脈，胸廓內(nèi)動(dòng)脈。對(duì)于超選擇性插管失敗者，則將導(dǎo)管頭端置于鎖骨下動(dòng)脈分支椎動(dòng)脈的遠(yuǎn)端?；紓?cè)上臂用一血壓計(jì)袖帶壓迫，間斷加壓保持壓力略高于收縮壓5mmHg~10mmHg(1mmHg=kPa)，向?qū)Ч軆?nèi)緩慢灌注化療藥物，其中PAMF方案15例；CMF方案11例。然后再向?qū)Ч軆?nèi)注入2ml碘油栓塞,使腫瘤內(nèi)保持高濃度化療藥物的時(shí)間延長。動(dòng)脈灌注化療后常規(guī)靜脈輸液、止吐治療，如灌注順鉑，則水化治療。

療效評(píng)價(jià)按照WHO腫瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展、有效。動(dòng)脈灌注化療后2周觀察腫塊及腋淋巴結(jié)的大小、軟硬度變化，并于灌注后2周~4周行Halsted根治術(shù)，術(shù)后標(biāo)本常規(guī)病理組織學(xué)檢查，觀察病理組織學(xué)改變，有無組織學(xué)壞死，并做免疫組織化學(xué)檢測(cè)；術(shù)后輔以靜脈化療和/或放療、內(nèi)分泌治療。

灌注化療不良反應(yīng)及并發(fā)癥由于是局部用藥，使腫瘤區(qū)域一次大劑量化療成為可能，明顯降低化療全身毒副反應(yīng)，本組患者反應(yīng)輕微，表現(xiàn)為輕度惡心、白細(xì)胞輕度下降。有一例出現(xiàn)乳房外側(cè)皮膚潮紅，無壞死，經(jīng)觀察后緩解，未影響后期手術(shù)時(shí)間，手術(shù)切口愈合均為甲級(jí)。乳腺癌灌注化療的并發(fā)癥主要是穿刺部位血腫、損傷血管，只要灌注后壓迫止血得當(dāng)，一般不會(huì)發(fā)生血腫；少數(shù)患者可出現(xiàn)造影劑過敏，表現(xiàn)為頭痛、休克反應(yīng)，造影時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備地塞米松以防過敏反應(yīng)發(fā)生。

2結(jié)果

灌注化療后腫塊及腋淋巴結(jié)的變化原發(fā)病灶于灌注后3d~7d開始出現(xiàn)縮小變軟，同時(shí)腋淋巴結(jié)也有不同程度的縮小。術(shù)前腫塊縮小至原體積1/2者9例，縮小不足1/2者14例，3例腫塊變化不明顯，但腋淋巴結(jié)縮小變軟。

手術(shù)及療效經(jīng)動(dòng)脈灌注后行Halsted根治術(shù)者24例。其中14例腫塊過大無法行常規(guī)手術(shù)治療的患者中有12例因灌注后腫塊縮小獲得手術(shù)機(jī)會(huì);1例于5天后出現(xiàn)腫塊劇烈疼痛伴皮膚破潰，波及腋下；另1例因合并心功能不全而放棄手術(shù)，進(jìn)行非手術(shù)治療；臨床有效率%。

術(shù)后標(biāo)本肉眼及鏡下觀察手術(shù)切除的標(biāo)本見病灶有不同程度的壞死，中央?yún)^(qū)壞死較周邊區(qū)壞死明顯，腫塊及腋淋巴結(jié)均明顯縮小，清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)與周圍組織特別是腋靜脈無粘連，間隙增寬。7例出現(xiàn)液化性壞死灶，2例病理檢察無法分辨其組織學(xué)類型。24例標(biāo)本病灶區(qū)鏡下可見30%～67%以上癌細(xì)胞大片壞死，被大量纖維結(jié)蒂組織所代替，殘存的癌細(xì)胞明顯變性，可見核固縮及核溶解，其中1例動(dòng)脈灌注化療后腫塊接近完全消失，病理檢查僅見可疑癌細(xì)胞。組織學(xué)有效率%(19例)。

3討論

術(shù)前動(dòng)脈灌注化療的靶血管選擇乳腺供血?jiǎng)用}大致分為5組：胸外側(cè)動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈、第2～4肋間動(dòng)脈外側(cè)皮支和肩胛下動(dòng)脈胸背支［5］。Feldman等［6］首先描述了經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺常規(guī)血管造影的乳房血供特點(diǎn)，Ackerman等［7］報(bào)道了靜脈法DSA的乳腺病灶的血管特征。我們對(duì)26例患者行動(dòng)脈灌注化療前行血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，腫塊的血供與其位置關(guān)系密切，外側(cè)病灶主要由胸外側(cè)動(dòng)脈供血，內(nèi)側(cè)病灶則主要由胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血，從而進(jìn)行超選擇性靶血管的灌注化療。對(duì)于中央?yún)^(qū)病灶者，因較難確定其主要供血?jiǎng)用}，插管時(shí)宜將導(dǎo)管置于鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，使供應(yīng)乳腺的腋動(dòng)脈各分支均有藥物灌注。

動(dòng)脈灌注化療藥物選擇及動(dòng)脈灌注化療的藥物代謝特點(diǎn)化療藥物的療效，不僅取決于藥物本身的藥理作用和癌灶對(duì)化療藥的敏感性，而且取決于病變內(nèi)的藥物濃度和藥物在病變內(nèi)的存留時(shí)間的長短。靜脈化療藥物首先經(jīng)肺循環(huán)，再經(jīng)體循環(huán)到達(dá)病變區(qū)，全身給藥的總量中，僅有極少的部分真正作用于病變，為增加療效而加大藥物劑量勢(shì)必增加藥物的副作用；而以不高于全身給藥的藥物用量行動(dòng)脈灌注化療，可明顯提高病變區(qū)內(nèi)化療藥物的濃度及存留時(shí)間，同時(shí)外周血藥物濃度很低，副作用也較少，而且體內(nèi)藥物分布主要由局部血流量決定，通過對(duì)靶動(dòng)脈行灌注給藥，可避免血流量多少對(duì)藥物分布的影響，使病變區(qū)成為體內(nèi)藥物分布最多的部位；灌注后栓塞靶動(dòng)脈，可減少靶器官的局部血流量，使病變區(qū)內(nèi)藥物濃度的變化曲線趨于平緩，使病變區(qū)內(nèi)較長時(shí)間保持高出其它部位的藥物濃度，以提高療效。研究顯示：灌注給藥病變區(qū)藥物濃度可較靜脈全身給藥高約10倍。我們選擇PAMF化療方案灌注15例，對(duì)合并心臟疾患的患者或年齡70歲以上的患者則選用CMF方案。

術(shù)前動(dòng)脈灌注化療的療效術(shù)前動(dòng)脈灌注化療可使高劑量的化療藥物局限于腫瘤部位，有效地殺死癌細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞生長，降低臨床分期，增加手術(shù)機(jī)會(huì)。病理切片可見大片壞死，其中2例不能判斷其組織學(xué)類型，證實(shí)其對(duì)局部病灶的控制效果滿意。部分化療藥物亦可通過靜脈回流到達(dá)各臟器，發(fā)揮全身化療作用，抑制亞臨床性的轉(zhuǎn)移灶。其毒副作用明顯低于全身靜脈化療。Takatsuka［8］的一項(xiàng)隨機(jī)調(diào)查表明，動(dòng)脈灌注化療的療效優(yōu)于全身靜脈化療。Yuyama［9］等報(bào)道動(dòng)脈灌注化療合并內(nèi)分泌治療Ⅲ期乳腺癌患者的5年生存率可高達(dá)%。本組26例局部晚期乳腺癌行術(shù)前動(dòng)脈灌注化療是聯(lián)合治療的優(yōu)選方案，值得推廣應(yīng)用。動(dòng)脈灌注化療已成為局部晚期乳腺癌綜合治療手段的重要組成部分，特別是對(duì)于因腫瘤體積過大而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的患者。具有以下優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、全身副作用少；可重復(fù)操作且適應(yīng)癥廣泛；使部分患者獲得Ⅱ期手術(shù)切除機(jī)會(huì)；近期療效顯著，增加患者繼續(xù)治療的信心。

【參考文獻(xiàn)】

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