內(nèi)科學(xué)第一節(jié) 擴張型心肌病

第一節(jié)擴張型心肌病【定義與分類】心肌病是一組異質(zhì)性心肌疾病，由不同病因（遺傳性病因較多見）引起的心肌病變導(dǎo)致心肌機械和（或）心電功能障礙，常表現(xiàn)為心室肥厚或擴張。該病可局限于心臟本身，亦可為系統(tǒng)性疾病的部分表現(xiàn)，最終可導(dǎo)致心臟性死亡或進行性心力衰竭。由其他心血管疾病繼發(fā)的心肌病理性改變不屬于心肌病范疇，如心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、先天性心臟病、冠心病等所致的心肌病變。目前心肌病的分類具體如下。遺傳性心肌?。悍屎裥托募〔?、右心室發(fā)育不良心肌病、左心室致密化不全、糖原貯積癥、先天性傳導(dǎo)阻滯、線粒體肌病、離子通道?。òㄩLQT綜合征、Brugada綜合征、短QT綜合征、兒茶酚胺敏感室速等）?；旌闲孕募〔。簲U張型心肌病、限制型心肌病。獲得性心肌?。焊腥拘孕募〔?、心動過速心肌病、心臟氣球樣變、圍生期心肌病。本章未將離子通道病納入敘述，3種常見的心肌病比較見表3-6-1。表3-6-13種常見心肌病比較表左心室射血分數(shù)癥狀明顯時，<30%25%-50%>60%左心室舒張末期內(nèi)徑—亠.....■.--<60mm縮小心室壁厚度變薄正?；蛟黾用黠@增厚左心房增大增大，甚至巨大增大瓣膜反流先二尖瓣，后三尖瓣有，一般不嚴(yán)重二尖瓣反流常見首發(fā)癥狀耐力下降耐力下降，水腫耐力下降，可有胸痛心衰癥狀左心衰先于右心衰右心衰顯著晚期出現(xiàn)左心衰常見心律失常室性心動過速，傳導(dǎo)阻滯，房顫傳導(dǎo)阻滯和房顫室性心動過速，房顫las第一節(jié)擴張型心肌病擴張型心肌?。╠ilatedcardiomyopathy，DCM）是一類以左心室或雙心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌病。該病較為常見，我國發(fā)病率為13~84/10萬。病因多樣，約半數(shù)病因不詳。臨床表現(xiàn)為心臟擴大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。本病預(yù)后差，確診后5年生存約50%,10年生存約25%?！静∫蚝桶l(fā)病機制】多數(shù)DCM病例的原因不清，部分患者有家族遺傳性?？赡艿牟∫虬ǜ腥?、非感染的炎癥、中毒（包括酒精等）、內(nèi)分泌和代謝紊亂、遺傳、精神創(chuàng)傷。（一） 感染病原體直接侵襲和由此引發(fā)的慢性炎癥和免疫反應(yīng)是造成心肌損害的機制。以病毒最常見，常見為RNA家族中的小核糖核酸病毒，包括柯薩奇病毒B、ECHO病毒、小兒麻痹癥病毒、流感病毒、腺病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒等。部分細菌、真菌、立克次體和寄生蟲等也可引起心肌炎并發(fā)展為DCM,如Chagas?。厦厘F蟲?。?，病原為克氏錐蟲，通常經(jīng)獵蝽蟲叮咬傳播。（二） 炎癥肉芽腫性心肌炎（granulomatousmyocarditis）:見于結(jié)節(jié)病和巨細胞性心肌炎，也可見于過敏性心肌炎。心肌活檢有淋巴細胞、單核細胞和大量嗜酸性細胞浸潤。此外，多肌炎和皮肌炎亦可以伴發(fā)心肌炎；多種結(jié)締組織病及血管炎均可直接或間接地累及心肌，引起獲得性擴張型心肌病。（三） 中毒、內(nèi)分泌和代謝異常嗜酒是我國DCM的常見病因。化療藥物和某些心肌毒性藥物和化學(xué)品，如阿霉素等蔥環(huán)類抗癌藥物、鋰制劑、依米丁。某些維生素和微量元素如硒的缺乏（克山病，為我國特有的地方性疾?。┮材軐?dǎo)致DCM。嗜鉻細胞瘤、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌疾病也是DCM的常見病因。（四） 遺傳25%~50%的DCM病例有基因突變或家族遺傳背景，遺傳方式主要為常染色體顯性遺傳，X染色體連鎖隱性遺傳及線粒體遺傳較為少見。目前已發(fā)現(xiàn)超過30個染色體位點與常染色體顯性遺傳的DCM有關(guān)，2/3的致病基因位于這些位點，這些致病基因負責(zé)編碼多種蛋白，包括心肌細胞肌節(jié)蛋白、肌纖維膜蛋白、細胞骨架蛋白，閏盤蛋白及核蛋白。（五） 其他圍生期心肌病是較常見的臨床心肌病。神經(jīng)肌肉疾病如Duchenne型肌營養(yǎng)不良、Backer型肌營養(yǎng)不良等也可以伴發(fā)DCM。有些DCM和限制型心肌病存在重疊，如輕微擴張型心肌病、血色病、心肌淀粉樣變、肥厚型心肌病（終末期）?！静±斫馄屎筒±砩怼恳孕那粩U大為主，肉眼可見心室擴張，室壁多變薄，纖維瘢痕形成，且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠狀動脈多無改變。組織學(xué)為非特異性心肌細胞肥大、變性，特別是程度不同的纖維化等病變混合存在。病變的心肌收縮力減弱將觸發(fā)神經(jīng)-體液機制，產(chǎn)生水鈉潴留、加快心率、收縮血管以維持有效循環(huán)。但是這一代償機制將使病變的心肌雪上加霜，造成更多心肌損害，最終進入失代償?！九R床表現(xiàn)】（一） 癥狀本病起病隱匿，早期可無癥狀。臨床主要表現(xiàn)為活動時呼吸困難和活動耐量下降。隨著病情加重可以出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等左心功能不全癥狀，并逐漸出現(xiàn)食欲下降、腹脹及下肢水腫等右心功能不全癥狀。合并心律失常時可表現(xiàn)心悸、頭昏、黑蒙甚至猝死。持續(xù)頑固低血壓往往是DCM終末期的表現(xiàn)。發(fā)生栓塞時常表現(xiàn)為相應(yīng)臟器受累表現(xiàn)。（二） 體征主要體征為心界擴大，聽診心音減弱，?？杉暗谌虻谒男囊?，心率快時呈奔馬律，有時可于心尖部聞及收縮期雜音。肺部聽診可聞及濕啰音，可以僅局限于兩肺底，隨著心力衰竭加重和出現(xiàn)急性左心衰時濕啰音可以遍布兩肺或伴哮鳴音。頸靜脈怒張、肝大及外周水腫等液體潴留體征也較為常見。長期肝淤血可以導(dǎo)致肝硬化、膽汁淤積和黃疸。心力衰竭控制不好的患者還常常出現(xiàn)皮膚濕冷?！据o助檢查】（一） 胸部X線檢查心影通常增大，心胸比＞50%?？沙霈F(xiàn)肺淤血、肺水腫及肺動脈壓力增高的X線表現(xiàn)，有時可見胸腔積液。（二） 心電圖缺乏診斷特異性?？蔀镽波遞增不良、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及左束支傳導(dǎo)阻滯。QRS波增寬常提示預(yù)后不良。嚴(yán)重的左心室纖維化還可出現(xiàn)病理性Q波，需除外心肌梗死。常見ST段壓低和T波倒置?？梢姼黝惼谇笆湛s、非持續(xù)性室速、房顫、傳導(dǎo)阻滯等多種心律失常同時存在。（三） 超聲心動圖超聲心動圖是診斷及評估DCM最常用的重要檢查手段。疾病早期可僅表現(xiàn)為左心室輕度擴大，后期各心腔均擴大，以左心室擴大為著（圖3-6-1）。室壁運動普遍減弱，心肌收縮功能下降，左心室射血分數(shù)顯著降低。二尖瓣、三尖瓣本身雖無病變，但由于心腔明顯擴大，導(dǎo)致瓣膜在收縮期不能退至瓣環(huán)水平而關(guān)閉不全。彩色血流多普勒可顯示二、三尖瓣反流（彩圖3-6-2）。圖3-6-1擴張型心肌病超聲心動圖表現(xiàn)（四） 心臟磁共振（CMR）CMR對于心肌病診斷、鑒別診斷及預(yù)后評估均有很高價值。有助于鑒別浸潤性心肌病、致心律失常型右心室心肌病、心肌致密化不全、心肌炎、結(jié)節(jié)病等疾病。CMR顯示心肌纖維化常提示心電不穩(wěn)定。（五） 心肌核素顯像運動或藥物負荷心肌顯像可用于除外冠狀動脈疾病引起的缺血性心肌病。核素血池掃描可見舒張末期和收縮末期左心室容積增大，左心室射血分數(shù)降低，但一般不用于心功能評價。（六） 冠狀動脈CT檢查（CTA）通過靜脈輸入造影劑時進行CTA，可以發(fā)現(xiàn)明顯的冠狀動脈狹窄等病變，有助于除外因冠狀動脈狹窄造成心肌缺血、壞死的缺血性心肌病。（七） 血液和血清學(xué)檢査DCM可出現(xiàn)腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽（NT-proBNP）升高，此有助于鑒別呼吸困難的原因。部分患者也可出現(xiàn)心肌肌鈣蛋白I輕度升高，但缺乏診斷特異性。血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等常規(guī)檢查明確有無貧血、電解質(zhì)失衡、肝硬化及腎功能不全等疾病，這些檢查雖然對擴心病的診斷無特異性，但有助于對患者總體情況的評價和判斷預(yù)后。臨床尚需要根據(jù)患者的合并情況選擇性進行如內(nèi)分泌功能、炎癥及免疫指標(biāo)、病原學(xué)等相關(guān)檢查。（八）冠狀動脈造影和心導(dǎo)管檢查冠狀動脈造影無明顯狹窄有助于除外冠狀動脈性心臟病。心導(dǎo)管檢查不是DCM診斷的常用和關(guān)鍵檢查。在疾病早期大致正常，在出現(xiàn)心力衰竭時可見左、右心室舒張末期壓、左心房壓和肺毛細血管楔壓增高，心搏量、心臟指數(shù)減低。（九）心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）主要適應(yīng)證包括：近期出現(xiàn)的突發(fā)嚴(yán)重心力衰竭、伴有嚴(yán)重心律失常、藥物治療反應(yīng)差、原因不明。尤其對懷疑暴發(fā)性淋巴細胞心肌炎的病例，因為這些患者通過血流動力學(xué)支持后預(yù)后很好。心肌活檢可以確診巨噬細胞心肌炎，有助于啟動免疫抑制治療。此檢查也有助于決定患者應(yīng)該盡早心臟移植還是先用心室輔助泵?！驹\斷及鑒別診斷】對于有慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)，超聲心動圖檢查有心腔擴大與心臟收縮功能減低，即應(yīng)考慮DCM。鑒別診斷主要應(yīng)該除外引起心臟擴大、收縮功能減低的其他繼發(fā)原因，包括心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病、先天性心臟病等?？赏ㄟ^病史、查體及超聲心動圖、心肌核素顯像、CMR、CTA、冠脈造影等檢查，必要時做EMBO診斷家族性DCM首先應(yīng)除外各種繼發(fā)性及獲得性心肌病。家族性發(fā)病是依據(jù)在一個家系中包括先證者在內(nèi)有兩個或兩個以上DCM患者，或在患者的一級親屬中有不明原因的35歲以下猝死者。仔細詢問家族史對于診斷極為重要。家庭成員基因篩查有助于確診?！局委煛恐委熤荚谧柚够A(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害，阻斷造成心力衰竭加重的神經(jīng)體液機制，控制心律失常和預(yù)防猝死，預(yù)防栓塞，提高生活質(zhì)量和延長生存。（一） 病因治療應(yīng)積極尋找病因，給予相應(yīng)的治療，如控制感染、嚴(yán)格限酒或戒酒、治療相應(yīng)的內(nèi)分泌疾病或自身免疫病，糾正電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)失衡等。（二） 針對心力衰竭的藥物治療在疾病早期，雖然已出現(xiàn)心臟擴大、收縮功能損害，但尚無心力衰竭的臨床表現(xiàn)。此階段應(yīng)積極地進行早期藥物干預(yù)治療，包括0受體拮抗劑、ACEI或ARB，可減緩心室重構(gòu)及心肌進一步損傷，延緩病變發(fā)展。隨病程進展，心室收縮功能進一步減低，并出現(xiàn)心力衰竭臨床表現(xiàn)。此階段應(yīng)按慢性心力衰竭治療指南進行治療：ACEI或ARB的應(yīng)用所有LVEF<40%心力衰竭患者若無禁忌證均應(yīng)使用ACEI，從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標(biāo)劑量，滴定劑量和過程需個體化。對于部分由于ACEI不能耐受(如咳嗽)的患者可以考慮使用ARBO0受體拮抗劑所有LVEF<40%的患者若無禁忌都應(yīng)使用0受體拮抗劑，包括卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾。應(yīng)在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用，需從小劑量開始，逐步加量，以達到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(mineralocorticoidreceptorantagonist，MRA)包括依普利酮和螺內(nèi)酯，為保鉀利尿劑。對于在ACEI和0受體拮抗劑基礎(chǔ)上仍有癥狀且無腎功能嚴(yán)重受損的患者應(yīng)該使用，但應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì)水平，后者可引起少數(shù)男性患者乳房發(fā)育。肼苯噠嗪和二硝酸異山梨酯此兩種藥物合用可以作為ACEI和ARB不能耐受患者的替代。也可用于那些使用ACEI、0受體拮抗劑和MRA后仍有心力衰竭癥狀的患者。5?伊伐布雷定是If通道阻滯劑，它能減慢竇性心率，但并不減慢房顫時的心室率。對于不能耐受0受體拮抗劑、心率^70/min的患者應(yīng)該使用。6?利尿劑的應(yīng)用能有效改善胸悶、氣短和水腫等癥狀。通常從小劑量開始，如咲塞米每日20mg或氫氯噻嗪每日25mg，根據(jù)尿量及體重變化調(diào)整劑量。7.洋地黃主要用于ACEI(ARB)、0受體拮抗劑、MRA治療后仍有癥狀，或者不能耐受0受體拮抗劑的患者，能改有效善癥狀，尤其用于減慢房顫心力衰竭患者的心室率。上述藥物中ACEI、0受體拮抗劑和MRA對改善預(yù)后有明確的療效。而其他藥物對遠期生存的影響尚缺乏充分證據(jù)，但能有效改善癥狀。值得指出的是臨床上一般不宜將ACEI、ARB、MRA三者合用。噻唑烷二酮(thiazolidinediones)、格列酮類(glitazones)可能加重心力衰竭，應(yīng)該避免使用；NASAIDs可能造成水、鈉儲留，也應(yīng)該避免使用。心力衰竭的心臟再同步化治療(CRT)CRT是通過置入帶有左心室電極的起搏器，同步起搏左、右心室使心室的收縮同步化。這一治療對部分心力衰竭患者有顯著療效?；颊咝枰谒幬镏委煹幕A(chǔ)上選用。對于經(jīng)充分藥物治療后紐約NYHA心功能分級為III級或非臥床W級的患者，CRT治療的適應(yīng)證為：左心室射血分數(shù)(LVEFX35%；左束支阻滯QRS波三120ms，非左束支阻滯的患者QRS波150ms；預(yù)期有質(zhì)量的壽命在1年以上。本治療可緩解癥狀，改善心功能，降低死亡率。對于經(jīng)充分藥物治療后NYHA心功能分級為II級的患者，CRT治療的適應(yīng)證為：LVEFW35%；左束支阻滯QRS波±130ms,非左束支阻滯的患者QRS波三150ms；預(yù)期有質(zhì)量的壽命在1年以上。（四） 心力衰竭其他治療嚴(yán)重心力衰竭內(nèi)科治療無效的病例可考慮心臟移植。在等待期如有條件可行左心機械輔助循環(huán)，以改善循環(huán)。也有試行左心室成形術(shù)者，通過切除部分擴大的左心室同時置換二尖瓣，以減輕反流、改善心功能，但療效尚不確定。（五） 抗凝治療血栓栓塞是常見的并發(fā)癥，對于有房顫或已經(jīng)有附壁血栓形成或有血栓栓塞病史的患者須長期華法林等抗凝治療。（六） 心律失常和心臟性猝死的防治對于房顫的治療可參考心律失常相關(guān)章節(jié)。置入心臟電復(fù)律除顫器（ICD）預(yù)防心臟猝死的適應(yīng)證包括：①有持續(xù)性室速史；②有室速、室顫導(dǎo)致的心跳驟停史；③LVEF＜35%，NYHA心功能分級為II~III級，預(yù)期生存時間＞1年，且有一定生活質(zhì)量?！咎厥忸愋托募〔　緿CM中部分病因比較明確，具有很獨特的臨床特點。我國北方曾經(jīng)流行的、與食物中缺硒有關(guān)的克山病幾乎絕跡，故不贅述。（一） 酒精性心肌?。╝lcoholiccardiomyopathy）長期大量飲酒可能導(dǎo)致酒精性心肌病。其診斷依據(jù)包括：有符合擴張型心肌病的臨床表現(xiàn)；有長期過量飲酒史（WHO標(biāo)準(zhǔn)：女性＞40g/d，男性＞80g/d,飲酒5年以上）；既往無其他心臟病病史。若能早期戒酒，多數(shù)患者心臟情況能逐漸改善或恢復(fù)。（二） 圍生期心肌?。╬eripartumcardiomyopathy）既往無心臟病的女性于妊娠最后1個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)生心力衰竭，臨床表現(xiàn)符合擴張型心肌病特點可以診斷本病。其發(fā)生率約為1/1300~4000次分娩。發(fā)病具有明顯的種族特點，以非洲黑人發(fā)病最高。高齡和營養(yǎng)不良、近期出現(xiàn)妊高征、雙胎妊娠及官縮抑制劑治療與本病發(fā)生有一定關(guān)系。通常預(yù)后良好，但再次妊娠常引起疾病復(fù)發(fā)。心動過速性心肌病(tachycardiainducedcardiomyopathy)多見于房顫或室上性心動過速。臨床表現(xiàn)符合擴張型心肌病特點。有效控制心室率是關(guān)鍵，同時需要采用阻斷神經(jīng)-體液激活的藥物包括ACEI、p受體拮抗劑和MRA等。致心律失常性右心室心肌病(arrhythmogenicrightventricularcardiom